KERTAS KERJA PENGADAAN LANGSUNG

SPESIFIKASI TEKNIS
Berdasarkan
Rencana
Umum
Pengadaan
Nomor : ........................ Tanggal ................, bersama ini disusun
Spesifikasi
Teknis
yang
diperlukan
untuk
Paket
Pekerjaan..............................., seperti tertuang pada lembar
spesifikasi berikut:

Uraian Spesifikasi Teknis yang diperlukan dalam pelaksanaan

pekerjaan.

Pejabat Pembuat komitmen

.........................................

.........................................

NIP. .............................

KERTAS KERJA HARGA PERKIRAAN SENDIRI

Berdasarkan
Rencana
Umum
Pengadaan
Nomor : ........................ Tanggal ................, telah dilakukan survey
harga untuk pekerjaan .........................., dengan spesifikasi yang
tertuang pada lembar spesifikasi:
Nama Barang/Pekerjaan
: .............................................................
Spesifikasi Teknis
: .............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
Survey harga dilakukan oleh :
Nama
NIP

: .........................................
: .........................................

Sumber Informasi Harga dari :

1. .......................................................................................................
......
2. .......................................................................................................
......
3. .......................................................................................................
......
4. .......................................................................................................
......
5. .......................................................................................................
......
6. .......................................................................................................
......
7. .......................................................................................................
......
8. .......................................................................................................
...... dst
Rincian hasil survey terlampir. Demikian Kertas Kerja Harga
Perkiraan Sendiri ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Pejabat Pembuat Komitmen ,

.................................
NIP. ..........................

.................... /........../........ / .......................LAMPIRAN 1 KERTAS KERJA HPS:

Sumber Informasi

Waktu dan Tanggal :

Alamat*

Pemberi Informasi* :
No. Kontak*

SPESIFIKASI**

Harga : Rp. ............................................... (.....................................................................)

Pemberi Referensi Harga***

Surveyor

.........................

......................
NIP. ................

Catatan:
*) Apabila sumber informasi didapat dari toko/penyedia
**) Dapat dilengkapi brosur/daftar harga dan/atau bukti2 lainnya yang dapaty dipertanggungjawabkan.
***) Optional

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA1
N
o.

Uraian Pekerjaan

Satua
n
Ukura
n

Kuantita
s

Harga
Satua
n

PPN

Total Daftar
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
1

untuk pengadaan barang lebih dari 1 item dan jenis barang

Daftar Rekapitulasi1
Mata Pembayaran

Harga

Jumlah
TOTAL NILAI

Pejabat Pembuat komitmen

.........................................

.........................................
NIP. .............................
1

untuk pengadaan barang lebih dari 1 item dan jenis barang

Total
Harga

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA2

No
.

Uraian Pekerjaan

Satua
n
Ukura
n

Kuantitas

Harga
Satua
n

Total
Harga2

Total Daftar
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
untuk pengadaan barang 1 item dan jenis barang

Daftar Rekapitulasi2

Mata Pembayaran

Harga

Jumlah
PPN 10%
TOTAL NILAI
Pejabat Pembuat komitmen
.........................................

.........................................
NIP. .............................

untuk pengadaan barang 1 item dan Jenis barang

KERTAS KERJA SURVEY HARGA PASAR

Berdasarkan
Surat
dari
Pejabat
Pembuat
komitmen ........................ Nomor : ................... Tanggal ................,
pada hari ini ............ tanggal ............. bulan ............. tahun dua ribu
sebelas
telah
dilakukan
survey
harga
untuk
pekerjaan .........................., dengan spesifikasi :
Nama Barang/Pekerjaan
: ...................................
Spesifikasi Teknis
: .............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
Survey harga dilakukan oleh :
Nama
NIP

: .........................................
: .........................................

Survey harga dilakukan di ..........................., dari hasil survey

diperoleh referensi harga dari :
Sumber Informasi Harga dari :
1. .......................................................................................................
......
2. .......................................................................................................
......
3. .......................................................................................................
......
4. dst
Rincian hasil survey terlampir. Demikian Berita Acara Survey
Harga ini dibuat dengan sesungguhnya.
Menyetujui
Pejabat Pengadaan

Surveyor

......................
NIP. ................

......................
NIP. ................

LAMPIRAN 1 SURVEY HARGA PASAR:

Sumber Informasi

Waktu dan Tanggal :

Alamat*

Pemberi Informasi* :
No. Kontak*

SPESIFIKASI**

Harga : Rp. ............................................... (.....................................................................)

Pemberi Referensi Harga***

Surveyor

.........................

......................
NIP. ................

Catatan:
*) Apabila sumber informasi didapat dari toko/penyedia

**) Dapat dilengkapi brosur/daftar harga dan/atau bukti2 lainnya yang dapaty dipertanggungjawabkan.
***) Optional

N O T A D I N A S3
Kepada :
Dari
:
Tanggal :
Nomor :
Sifat
:
Lampiran
Perihal :

Yth. Pejabat Pembuat Komitmen ......................

Pejabat Pengadaan .................................
segera.
:
.... (.........) berkas
Usulan Perubahan Harga Perkiraan Sendiri dan/atau
Spesifikasi Teknis

Berdasarkan hasil survey harga dan/atau kualitas dengan hasil

sebagaimana
terlampir
kami
menyimpulkan
perlu
diadakan
penyesuaian terkait harga dan/atau kualitas. Untuk itu kami
mengusulkan
perubahan
harga
dan/atau
kualitas
untuk
pekerjaan ............................. dengan rincian sebagaimana terlampir*.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan
..................................

.........................................
NIP. ..................................

Catatan:
3)

Dibuat apabila terjadi perbedaan yang substansial antara harga dan/atau spesifikasi awal dengan hasil
survey pejabat pengadaan

*) Format lampiran dapat diambil dari format HPS dan/atau Spesifikasi

SPESIFIKASI TEKNIS
Berdasarkan
Nota
Dinas
Pejabat
Pengadaan
Nomor : ........................ Tanggal ................, bersama ini disusun
Spesifikasi
Teknis
yang
diperlukan
untuk
Paket
Pekerjaan..............................., seperti tertuang pada lembar
spesifikasi berikut:

Uraian Spesifikasi Teknis yang diperlukan dalam pelaksanaan

pekerjaan.

Pejabat Pembuat komitmen

.........................................

.........................................

NIP. .............................

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA1
N
o.

Uraian Pekerjaan

Satua
n
Ukura
n

Kuantita
s

Harga
Satua
n

PPN

Total Daftar
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
1

untuk pengadaan barang lebih dari 1 item dan jenis barang

Daftar Rekapitulasi1
Mata Pembayaran

Harga

Jumlah
TOTAL NILAI

Pejabat Pembuat komitmen

.........................................

.........................................
NIP. .............................
1

untuk pengadaan barang lebih dari 1 item dan jenis barang

Total
Harga

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA2

No
.

Uraian Pekerjaan

Satua
n
Ukura
n

Kuantitas

Harga
Satua
n

Total
Harga2

Total Daftar
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
untuk pengadaan barang 1 item dan jenis barang

Daftar Rekapitulasi2

Mata Pembayaran

Harga

Jumlah
PPN 10%
TOTAL NILAI
Pejabat Pembuat komitmen
.........................................

.........................................
NIP. .............................

untuk pengadaan barang 1 item dan Jenis barang

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor : ............................
Pada hari ini ..tanggal.bulan .............. kami yang
bertanda tangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk
dengan Keputusan Kepala ......................... selaku Pengguna Anggaran
tanggal ......., ..........., 2011 Nomor : ........................., melaksanakan klarifikasi
dan negosiasi untuk pelaksanaan pekerjaan Pengadaan....................,dibiayai
dari dana APBD Tahun Anggaran................. pada DPA-SKPD.....................
dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
sebesar Rp. ..
()
Klarifikasi dan negosiasi dilakukan pada:
NamaToko/Penyedia
: ..........................................
Nama Penanggung Jawab
: ..........................................
Nama Petugas Penjualan*
: ..........................................
Alamat
: ..........................................
N
o

PEKERJAAN

KUANTITA
S

SATUA
N

PENAWARAN
HARGA
JUMLAH
SATUAN HARGA

HASIL NEGOSIASI
HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA

TOTAL HARGA
PPN 10 %
TOTAL HARGA +
PPN
(ket : Kolom menyesuaikan dengan pekerjaan, bila perlu dengan lampiran)
Dari hasil klarifikasi dan negosiasi harga, ditetapkan sebagai
penyedia yaitu :
Nama Toko/Penyedia
: ......................................
Nama Penanggung Jawab
: ......................................
Alamat Perusahaan
: ......................................
Nomor Pokok Wajib Pajak : ......................................
Pekerjaan
: ......................................
Harga Penawaran
: Rp.( ).
Harga Negosiasi
: Rp.( ).
Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan
harga dapat dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Pemerintah
Daerah.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
bahan pertimbangan dalam pelaksanaan pengadaan langsung.

Toko/CV.....................,
Penanggungjawab

Pejabat Pengadaan,

................................

........................................
NIP. ..................................

*) Setelah Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Pejabat Pengadaan mendapatkan Bukti Pembayaran (Nota) untuk nilai sampai 5 juta
atau kuitansi untuk nilai sampai dengan 10 juta.

PREKNOWLEDGE

FORM CHECK LIST KUALIFIKASI

1.

Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi)

2. Status

3.

Pusat

Alamat Toko / Kantor Pusat

__________

No. Telepon

__________

No. Fax

__________

E-Mail

__________

4. NPWP Perorangan/Badan Usaha

B. Bidang Usaha
1. Bidang Usaha
2. Sub Bidang Usaha
3. Skala Usaha
C. Pengurus
No.
Nama

Cabang

:
:
:
: Perorangan/Mikro/Usaha Kecil

No. KTP

Jabatan dalam Badan Usaha

Pejabat Pengadaan,

........................................
NIP. ..................................