KEHAMILAN GANDA

A. Pengertian
Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Rustam
Mochtar, 1998)
B. Etiologi
1. factor-faktor yang mempengaruhi adalah; bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi
kehamilan kembar 2 telur
2. factor obat-obat induksi ovulasi; Profertil, Clomid, dan hormone gonadotropin dapat
menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua
3. factor keturunan
4. factor yang lain belum diketahui
Factor bangsa mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih banyak dijumpai pada wanita kulit
hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan
terendah di Jepang
Factor umur : makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi
setelah umur 40 tahun
Paritas : pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9 per 1000
persalinan
Keturunan : keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan
secara paternal, namun dapat pula secara maternal.
C. Frekuensi
Menurut Hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah:

 gemeli (2) : 1 : 80
triplet (3) : 1 : 802
quadruplet (4) : 1 : 803
quintuplet (5) : 1 : 804
sextuplet (6) : 1 : 805
D. Jenis Gemeli
1. gemeli dizigotik (kembar dua telur, heterolog, biovuler, dan fraternal), kedua telur berasal dari :
1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff
1 ovarium dan dari 1 folikel de Graff
1 ovarium kanan dan 1 dari ovarium kiri
2. gemeli monozigotik (kembar 1 telur, homolog, uniovuler, identik), dapat terjadi karena :
1 telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula
Hambatan pada tingkat segmentasi
Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak
Perbedaan ciri, sifat, dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan dizigotik
Perbedaan Kembar monozigotik Kembar dizigot
Plasenta 1 (70%) 2 (+100%)
2 (30%)
Korion 1 (70%) 2 (+100%)
2 (30%)
Amnion 1 (70%) 2 (+100%)
2 (30%)
Tali pusat 2 2
Sirkulasi darah Janin bersekutu Terpisah
Sekat kedua kantong 2 lapis 4 lapis
Jenis kelamin Sama Sama atau tidak

Rupa dan sifat Sama Agak berlainan

Mata, telinga, gigi, kulit Sama Berbeda
Sama atau tidak
Agak berlainan
Ukuran antropologik Sama Berbeda
Sidik jari Sama Berbeda
Cara pegangan Bisa sama, bisa satu kidal, Sama, bisa keduanya kanan
yang lain kanan

3. Conjoined twins, superfekundasi, dan superfetasi

Conjoined twins/kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.
Misalnya : torakofagus (dada dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen),
kraniofagus (kedua kepala), dsb.

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali
coitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan
pertama.
E. Pertumbuhan Janin Kembar
1. berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari janin tunggal.
2. berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet di bawah 2000
gram, zuadriplet di bawah 1500 gram, dan quintuplet di bawah 1000 gram.
3. berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara
50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih
kurang tumbuh dari yang lainnya.
4. pada kehamilan ganda monozigotik:
pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi
satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan
karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti
akardiakus dan kelainan lainnya
dapat terjadi sindroma transfuse fetal; pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi
hidramnion, polisitemia, oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat
kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
5. pada kehamilan kembar dizigotik :
dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan
janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua,
janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.
F. Letak Pada Presentasi Janin
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula
letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang dapat
berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi
bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:
kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
keduanya presentasi bokong (8-10%)
letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)
letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci
(interlocking)
G. Diagnosis Kehamilan Kembar
1. anamnesis
perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan
gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
uterus terasa lebih cepat membesar
pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
apakah telah mendapat pengobatan infertilitas
2. inspeksi dan palpasi
pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya
dari biasa
gerakan-gerakan janin terasa lebih sering
bagian-bagian kecil terasa lebih banyak
teraba ada 3 bagian besar janin

 teraba ada 2 balotement

3. auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan
sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10
4. rotgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 janin
5. ultrasonografi
Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan
I/pada kehamilan 10 minggu.
6. elektrokardiogram total
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin
7. reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan
tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat
dikacaukan dengan mola hidatidosa.
Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih
ada janin satu lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion
dan toksemia gravidarum.
Diagnosis pasti:
secara klinis
- terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung
- terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut per menit atau lebih
USG atau foto roentgen : bayangan janin lebih dari 1
Diagnosis differensial:
Kehamilan tunggal dengan janin besar
Hidramnion
Mola hidatidosa
Kehamilan dengan tumor (mioma/kista ovarium)
H. Pengaruh Terhadap Ibu Dan Janin
1. Terhadap ibu
kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat
lainnya
kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar
frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering
karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi edema dan varises
pada tungkai dan vulva
dapat terjadi inersia uteri, perdarahan post partum, dan solusio plasenta setelah anak pertama
lahir
2. Terhadap janin
usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25%
pada gemeli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup
bulan. Jadi kemungkinan terjadinya beyi premature akan tinggi.
Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi
Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin
I. Penanganan Dalam Kehamilan
1. perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang
timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu
pada kehamilan > 32 minggu)
2. setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan

merangsang partus prematurus

3. pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan
4. periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah
5. pematangan paru janin bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan
pemberian betamethason 24 mg/hari
6. rawat inap bila:
ada kelainan obstetric
ada his/pembukaan serviks
adanya hipertensi
pertumbuhan salah satu janin terganggu
kondisi social yang tidak baik
profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik
J. Penanganan Dalam Persalinan
1. bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan
episiotomi mediolateralis
2. setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak
kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain
3. biasanya dalam 5-10 menit lagi his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban
dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin
persalinan anak kedua seperti biasa
4. waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya pasang infuse
profilaksis
5. bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau prolaps tali pusat dan solusio
pasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric :
pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi
pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps
pada letak bokong/kaki, ekstraksi bokong/kaki
6. indikasi seksio saesaria hanya pada :
janin pertama letak lintang
bila terjadi prolaps tali pusat
plasenta previa
terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak
kepala
7. kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum : berikan suntikan
sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin IV
Prinsip penanganan kehamilan ganda :
Bayi I
cek presentasi:
- bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan
partograf
- bila presentasi bokong berikan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong
- bila letak lintang lakukan seksio saesaria
monitor janin dengan auskultasi berkala DJJ
pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml Dekstrose 5% atau RL/10 tetes/menit)
jangan melepaskan klem tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sampai bayi yang terakhir
lahir
Bayi II dan seterusnya

 segera setelah kelahiran bayi I

- lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
- bila letak lintang lakukan versi luar
- periksa DJJ
lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah dan intak, presentasi
bayi
bila presentasi verteks
- bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual
- ketuban dipecah
- periksa DJJ
- bila tak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat
- bila dalam 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum,
forseps, seksio)
bila presentasi bokong
- lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari
bayi I
- bila tidak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat
- pecahkan ketuban
- periksa DJJ
- bila gawat janin lakukan ekstraksi
- bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan SC
bila letak lintang
- bila ketuban intak, lakukan versi luar
- bila versi luar gagal dan pembukaan lengkap lakukan versi ekstraksi
- bila gagal lakukan SC
pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan
ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif
kala III.
Jangan memberikan ergometrin pada pre eklamsi, eklamsi, dan hipertensi karena dapat
menyebabkan resiko kejang dan CVA
K. Prognosis
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi
toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetric operatif, dan perdarahan
postpartum.
Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta,
dan tindakan obstetric karena kelainan letak janin.
Gemeli, menurut Eastman seksio sesarea dianjurkan :
Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (shoulder presentation)
Bila terjadi interlock (locking of the twins)
Distosia oleh karena tumor
Gawat janin, dsb.
Gawat janin
Janin besar