LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Pembimbing :
dr. Slamet Trijono, Sp.S

Disusun oleh
Cinthia Christina Dewi / 406127073

KEPANITERAAN KLINIK LMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 14 SEPTEMBER 2014 -18 OKTOBER 2014

DATA KLINIS
1. Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Status Pernikahan
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Suku
Tanggal masuk RS

: Ny. M
: Perempuan
: 50 tahun
: Ngembel Rejo, RT 05/06, Bae-Kudus
: Menikah
: Islam
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Jawa
:?

2. Anamnesis
Alloanamnesis dari anak pasien tanggal 24 September 2014
2. 1. Keluhan Utama dan Keluhan Tambahan
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan

: Sulit menelan
: Bicara pelo dan sulit menggerakkan anggota tubuh sebelah
kanan

2. 2. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar ke IGD RSUD.Kudus oleh istri dan anaknya dengan keluhan
nyeri kepala, saat itu pasien sedang bekerja sebagai tukang batu, tiba-tiba pasien merasakan
nyeri kepala, nyeri terasakan sebelah kiri depan. Awalnya nyeri kepala ringan kurang lebih 3
hari yang lalu, namun makin lama terasa makin berat. Nyeri kepala tidak hilang setelah
minum obat panadol.
Setelah itu pasien merasakan pusing berputar, pasien merasakan lingkungan sekitarnya
berputar. Pusing berputar baru pernah dirasakan sekarang setelah nyeri kepala. Pusing
berputar juga dirasakan waktu berpindah posisi. Telinga kiri berdengung hilang timbul. Lalu
pasien merasakan mual dan setelah itu pasien muntah. Pasien muntah 5x isi air dan
makanan, tidak ada darah.
Pasien menjadi sulit berbicara, bicara pelo, sulit menelan, setiap makan atau minum
tersedak. Suara berubah menjadi serak, dan terdengau sengau.
Pasien juga merasakan tubuhnya lemah pada sisi kiri yaitu pada lengan, tangan, paha
dan kaki kiri. Lemah tersebut dirasakan setelah nyeri kepala dan sulit berbicara. Pasien belum
pernah merasakan seperti ini sebelumnya.
Pasien memiliki darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu, tidak pernah kontrol atau
minum obat teratur. Pasien tidak memiliki penyakit kencing manis.
2. 3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi

Riwayat asma
Riwayat penyakit Jantung
Riwayat TB paru
Riwayat penyakit Ginjal
Riwayat penyakit Stroke

Riwayat darah tinggi

: Pasien mengaku

menderita darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu

: disangkal
Riwayat kencing manis
: disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

2. 4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah Tinggi
: Disangkal
Riwayat alergi
: Disangkal
Riwayat kencing Manis : Disangkal
Riwayat asma
: Disangkal
Riwayat penyakit Jantung: Disangkal
Riwayat TB paru
: Disangkal
Riwayat penyakit Ginjal : Disangkal
Riwayat penyakit Stroke : Disangkal
2. 5. Riwayat Pengobatan
Sebelum ke RSUD.Kudus pasien dibawa ke klinik Wahyu Anugrah
Husada, sempat dirawat 1 hari karena nyeri kepala dan muntah-muntah.

3. Pemeriksaan fisik dan Penunjang

3. 1. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum :
Keadaan Umum
: Pasien tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
Berat Badan
: 70 kg
Tinggi Badan
: 175 cm
Status Generalis
o Tekanan Darah
: 170/80 mmHg
o Nadi
: 112 x/menit, isi cukup, reguler
o Nafas
: 20 x/menit, reguler
o Suhu
: 36,7C
Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam,
terdistribusi rata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah, moon face

(-).
Mata

: Palpebra superior et inferior tidak oedem, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokor, 3 mm,
refleks cahaya +/+, Eksopthalmus (-/-), Enopthalmus (-/-).

Telinga

: Bentuk normal, serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tarik

(-/-), nyeri tekan (-/-), abses preaurikuler (-/-), abses retroaurikuler (-/-).
Hidung
: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-/-).
Leher :Trakea ditengah, tiroid normal, kelenjar getah bening
membesar (-), buffalo hump (-).
Thorax :
o Paru-paru:
Inspeksi
:Bentuk normal, simetris waktu diam dan pergerakan nafas,
Palpasi

sifat pernafasan abdominotorakal

: Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat baik sisi depan

Perkusi
Auskultasi

maupun belakang
:Sonor pada seluruh lapang paru
:Suara Nafas vesikuler +/+, Ronkhi - / -, Wheezing - / -

o Jantung
Inspeksi
Perkusi

:
:Tidak tampak pulsasi ictus cordis
: Redup
Batas jantung atas di ICS II PSL sinistra
Batas jantung kiri di ICS V MCL sinistra
Batas jantung kanan di ICS V SL sinistra
:Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, Murmur (-), Gallop (-).

Auskultasi
o Abdomen
Inspeksi
: tampak sedikit membuncit, striae (-)
Auskultasi
: bising usus (+), normal
Perkusi
: timpani, nyeri ketuk CVA (-)
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas : oedem (-) dan deformitas (-), akral teraba hangat.
Kulit
: tidak terlihat lesi/ luka pada kulit pasien, turgor baik.

Pemeriksaan Saraf
Status Psikis

Cara berpikir
Afek
Tingkah laku
Ingatan

Status Neurologi
a) Kepala:
Bentuk
Nyeri tekan

: tidak dinilai
: tidak dinilai
: tidak dinilai
: tidak dinilai

: normal, simetris
: (-)

Pulsasi
: (-)
Mata: pupil bulat ,isokor, 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)/(+/+)
b) Leher
Sikap

: normal

Pergerakan
Kaku kuduk
Nyeri tekan

: terbatas
: (+)
: tidak dilakukan

c) Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan
2. Nervus II (Opticus)

Refleks cahaya
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Funduskopi

KANAN
(+)
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai

KIRI
(+)
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai

3. Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducens)

Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus , endoftalmus
Pupil :
Bentuk
Diameter
Refleks akomodasi &
konvergensi
Diplopia

KANAN
Dapat kesegala arah
Tidak dilakukan
-

KIRI
Dapat kesegala arah
Tidak dilakukan
-

Isokor, bulat
3mm

Isokor, bulat
3mm

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

4. Nervus V (Trigeminus)

Sensibilitas muka
Membuka mulut
Menggerakkan rahang
Menggigit
Reflek kornea

KANAN
+

KIRI
+
Dapat (sulit)
Dapat (sulit)

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

5. Nervus VII (Facialis)

KANAN
Raut muka
Fissura palpebra
Mengangkat alis
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menyeringai
Bersiul/mencucu
Menggembungkan pipi

KIRI
Asimetris
Sama
Dapat
Dapat

+
+
Dapat, sulcus nasolabialis kiri hilang
Dapat
Dapat

6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Detik arloji
Suara berbisik
Tes Webber
Tes Rinne

KANAN
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KIRI
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

7. Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)

Kualitas suara
Disartria
Sengau
Menelan
Mengejan

Suara serak
(+)
(+)
Tidak dapat menelan
Tidak dinilai
8. Nervus XI (Accesorius)

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

KANAN
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KIRI
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

9. Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN
Pergerakan lidah
Kedudukan lidah saat istirahat
Tremor lidah
Artikulasi

KIRI
Dapat (sulit)
Deviasi ke kiri
Tidak ada
Tidak dapat dinilai

d) Badan dan anggota gerak

1. Badan
Motorik
Respirasi: spontan, abdomino - thorakal
Duduk
: Tidak dapat dilakukan
Sensibilitas
- Taktil
: tidak dilakukan
- Nyeri
: tidak dilakukan
- Termis
: tidak dilakukan
- Diskriminasi
: tidak dilakukan
- Refleks

Refleks kulit perut atas

Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut bawah

KANAN
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KIRI
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

MOTORIK
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
SENSIBILITAS
Taktil
Nyeri
Termis
Diskriminasi

Refleks fisiologis :
Bisep
Trisep
Reflex Patologis
Hoffman - trommer

KANAN
+
5
Normotonus
Eutrofi

KIRI
+
4
Normotonus
Eutrofi

KANAN
Tidak dilakukan
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KIRI
Tidak dilakukan
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

(+) meningkat
(+) meningkat

(+) meningkat
(+) meningkat

(+)

(+)

Kanan

Kiri

Normotonus

Normotonus

Eutrofi

Eutrofi

3. Anggota gerak bawah

Motorik :
-

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

Sensibilitas :
- Taktil
- Nyeri
- Thermi
- Diskriminasi
Reflek fisiologis :
-

Patella
Achilles

Reflek patologis :
- Babinski
- Chadock
- Openheim
- Schaefer
- Gordon
- Klonus paha
- Klonus kaki

Tidak dilakukan
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

(+) meningkat
(+)

(+) meningkat
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

4. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Cara berjalan
Disdiadokokinesis
Luksasi
Ataxia
Rebond Phenomen
Dismetria

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

5. Gerakan Abnormal :
Tremor
Khorea
Athetosis
Mioklonus

6. Alat Vegetatif :
Miksi
Defekasi

DC
-

3. 2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Lekosit
Kolesterol
HDL
Trigliserida
Ureum
Kreatinin

13,7
4,59
42,8
13,6
214
46
92
43,1
1,5

Nilai Normal
14 -18
4,5 5,9
40 52
10^3
<200
27 67
< 160
19 44
0,6 1,3

Satuan
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

4. CT-Scan kepala tanpa kontras :

Kesan infak luas pada cerebellum kiri, tak tampak tanda-tanda peningkatan intrakranial

5. Diagnosis kerja
Diagnosis banding
Diagnosis lain
Diagnosa topis

: Suspek Stroke Non-Hemoragik, Hemiparese sinistra,

Gangguan nervus kranialis IX X, XII.
: Stroke Hemoragik
: Hipertensi grade II
: Korteks motorik dan medula oblongata

Skor Siriraj : (2.5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) ( 3 x A) 12

(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 80) (3 x 1) 12 = -3
Skor SSS < -1 : Infark serebri
6.Terapi
Farmakologis :
Oksigen 3 liter per menit
Infus Asering 20 tetes per menit
Injeksi Pirasetam 3 x 3 gram
Injeksi Manitol 20% 200 cc habis dalam 20 menit, lanjut 6x 100cc
Amlodipin 10 mg 1 x 1
Non-Farmakologis : Kepala lebih tinggi 20 - 30
7. Rencana
-

Observasi tekanan darah

Observasi jika penurunan kesadaran

8. Prognosis
-

Ad vitam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

: dubia ad malam