MAKALAH

KONSEP MEDIK DAN ASUHAN KEPERAWATAN TENTANG

OSTEOMALACIA

Disusun Oleh :
1. Bitri Rahayu
2. Inawati
3. Mega Veronika
4. Sirles Putrawansa
5. Sekar Arum Ari Pamungkas
6. Tri Cantika Tasti

Dosen pengajar : NS, Novita Daeli, S.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERDHAKI CHARITAS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
PALEMBANG

2014

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
hidayahNya sehingga penyusun dapat menyelesaikan tugas makalah tentang osteomalasia.
Dalam penyusunan tugas ini kami berusaha semaksimal mungkin namun kemampuan kami
sangat terbatas, sehingga penyusunan tugas ini jauh dari sempurna, dan kami menyadari akan
segala kekurangan dalam penyusunan tugas ini. Kami mengharap kritik dan saran yang
membangun dari pembaca demi kesempurnaan tugas makalah ini dan kesempatan penulis
selanjutnya.
Kami mengucapkan kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan
tugas ini.Semoga bermanfaat bagi penyusun khususnya dan pembaca pada umumnya.

Palembang, November 2014

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.....................................................................................i
DAFTAR ISI...................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN..............................................................................5
A.
B.
C.
D.

Latar Belakang .....................................................................................5

Tujuan penulisan ..................................................................................6
Metode penulisan .................................................................................6
Sistematika penulisan ...........................................................................6

BAB II TINJAUAN TEORI

1. Konsep dasar medis
A. Pengertian........................................................................................8
B. Anatomi fisiologi.............................................................................8
C. Etiologi ...........................................................................................9
D. Patofisiologi....................................................................................10
E. Manifestasi klinis............................................................................11
F. Komplikasi .....................................................................................12
G. Pemeriksaan diagnostik ..................................................................12
H. Penatalaksanaan .............................................................................12
2. Konsep dasar keperawatan
A. Pengkajian .....................................................................................13
B. Diagnosa keperawatan...................................................................14
C. Intervensi keperawatan..................................................................14
D. Implementasi keperawatan............................................................15
E. Evaluasi keperawatan....................................................................15
Patoflow diagram ...............................................................................16
BAB III TINJAUAN KASUS
A.
B.
C.
D.
E.

Pengkajian ......................................................................................17
Diagnosa keperawatan ...................................................................32
Intervensi keperawatan ..................................................................34
Implementasi keperawatan..............................................................35
Evaluasi keperawatan.....................................................................37

BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan .......................................................................................38
B. Saran .................................................................................................38
DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sebagaimana diketahui salah satu mineral utama penyusun tulang adalah
kalsium. Kurangnya konsumsi kalsium akan mengakibatkan berkurangnya kalsium

yang terdapat pada tulang, sehingga lama kelamaan akan terjadi perubahan pada
mikroarstektur tulang dan tulang menjadi lunak Akibatnya tulang menjadi kehilangan
kepadatan dan kekuatannya, sehingga mudah retak/patah. Osteomalasia ialah
perubahan patologik berupa hilangnya mineralisasi tulang yang disebabkan
berkurangnya kadar kalsium fosfat sampai tingkat di bawah kadar yang diperlukan
untuk mineralisasi matriks tulang normal, hasil akhirnya ialah rasio antara mineral
tulang dengan matriks tulang berkurang. Banyak faktor yang dapat menyebabkan
osteomalasia . Kekurangan kalsium dan vitamin D terutama di masa kecil dan remaja
saat di mana terjadi pembentukan massa tulang yang maksimal, merupakan penyebab
utama osteomalasia Konsumsi kalsium yang rendah atau menurunnya kemampuan
tubuh untuk menyerap kalsium yang umumnya terjadi pada dewasa, dapat
menyebabkan osteomalasia, selain itu ganguan pada sindroma malabsorbsi usus,
penyakit hati, gagal ginjal kronis dapat juga menyebab terjadinya osteomalasia.
Terjadinya osteomalasia merupakan rangkaian awal terjadinya osteoporosis
.pada saat sekarang ini angka kejadian tersebut sangat meningkat tajam baik pada
anak anak, dewasa atau pun orang tua. Berdasarkan hasil penelitian University of
Otago, Selandia Baru, bekerja sama dengan Seameo Tropmed RCCN, Universitas
Indonesia dan Universitas Putra Malaysia, yang dipublikasikan European Journal of
Clinical Nutrition tahun 2007, perempuan Indonesia hanya mengonsumsi 270
miligram kalsium per hari. Hal tersebut berarti asupan perempuan Indonesia bahkan
kurang dari 50% rekomendasi kalsium harian yang dibutuhkan untuk menjaga
kekuatan dan kesehatan tulang. Asupan yang kurang dari 50% rekomendasi harian
tersebut bahkan juga terjadi di 9 negara Asia, seperti terlihat pada penelitian yang
dilakukan Lyengar dan tim pada 2004. Kebutuhan kalsium yang dianjurkan per
harinya adalah 1.000-1.200 mg. Data kepadatan tulang yang dianalisa oleh Pusat
Penelitian dan Pengembangan (Puslitbang) Gizi Bogor pada 2005, ditemukan bahwa
2 dari 5 orang Indonesia berisiko menderita kerapuhan tulang. Dari jumlah kejadian
diatas dan kondisi penyakit yang memerlukan pendeteksian dan penanganan sejak
dini, penulis tertarik untuk menulis makalah Asuhan Keperawatan osteomalasia.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui pembahasan lengkap tentang penyakit pada sistem
muskuloskeletal osteomalacia.

2. Tujuan Khusus
Agar mahasiswa/i mapu :
a. Melakukan pengkajian kepada pasien dengan gangguan osteomalacia
b. Menentukan diaqnosa keperawatan dengan gangguan sistem
musculoskeletal tentang osteomalacia
c. Merencanakan tindakan yang sesuai dengan gangguan sistem
musculoskeletal tentang osteomalacia
d. Melaksanakan rencana tindakan yang sesuai dengan gangguan sistem
musculoskeletal tentang osteomalacia
e. Mengevaluasi hasil dari pelaksanaan yang telah dilakukan
C. METODE PENULISAN
1. Studi Pustaka
Penulis menggunakan buku sebagai respon dan referensi untuk melakukan
pengamatan atau mencatat status pasien dalam melengkapi data
D.SISTEMATIKA PENULISAN
BAB I : PENDAHULUAN
Terdiri atas latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, sistematika
penulisan.
BAB II : TINJAUAN TEORI
Terdiri dari, konsep dasar medik yaitu : pengertian, anatomi fisiologi, etiologi,
patofisiologi manifestasi klinik, penatalaksanaan diagnostik, komplikasi, dan
patoflow dan konsep dasar keperawatan yang terdiri dari : Pengkajian,
diagnosa, intervensi, implementasi, evaluasi.
BAB III : TINJAUAN KASUS
Terdiri dari : Pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, evaluasi.
BAB IV : PENUTUP
Terdiri dari kesimpulan dan saran
DAFTAR PUSTA

BAB II
TINJAUAN TEORI
I. KONSEP DASAR MEDIS
A. Pengertian
Osteomalacia adalah penyakit metabolisme tulang yang ditandai dengan tidak
memadainya mineralisasi tulang. Pada orang dewasa kondisi ini adalah kronis dan
deformitas skeletal tidak separah yang terjadi pada anak-anak karna pertumbuhan
skeletal telah terhenti diduka defek primernya adalah defisiensi dalam mengatifasi
vitamin D aktif atau (kasitrol), yang memacu absosi kalsium dari traktus gastrotinalis

dan memfasilitasi mineralisasi tulang. Pasukan kalsium dan fosfat dalam cairan ekstra
sel rendah. Tanpa vitamin D yang mencukupi, kalsium dan fosfat tidak dapat
dimasukan ketempat klasifikasi tulang. Sebagai akibatnya terjadi perlunakan dan
pelemahan kerangka tubuh menyebabkan nyeri, nyeri tekan, pelengkungan tulang,
dan patah tulang patologik.
B. Anatomi Fisiologi
1. Anatomi

http://hidayantiulfaa.blogspot.com/2013/11/kelainan-dan-penyakit-padatulang.html

2. Fisiologi
Anatomi system skelet ada 206 tulang dalam tubuh manusia ,yang
terbagi dalam kategori tulang panjang, tulang pendek, tulang pipih dan tulang
tak teratur. Bentuk dan kontriksi tulang tertentu ditentukan oleh fungsi dan
gaya yang bekerja padanya .
Tulang tersusun oleh jaringan tulang kanselus atau kortikal .tulang
terdiri atas batang tulang (diafisis) yang terdiri darikortikal. ujung tulang
panjang yang disebut epifisis dan terutama tersusun oleh tulang canselus. Plat
epifisis memisahkan epifisis dari diafisis dan merupakan pusat pertumbuhan
longitudinal pada anakanak .
Ujung tulang panjang di tutup oleh kartilago artikular pada sendi
sendinya. Tulang panjang disusun untuk menyangga berat badan dan gerakan.
Tulang pendek terdiri dari tulang canselus ditutupi selapis tulang kompak,
tulang pipih merupakan tempat penting untuk hematopoesis, dan sering
memberikan perlindungan bagi organ vital. Tulang pipih tersusun dari tulang

calselus diantara 2 tulang kompak .tulang tak tetratur mempunyai bentuk

yang unik, sesuai dengan fungsinya. Secara umum struktur tulang tak teratur
sama dengan tulang pipih .
Tulang tersusun atas sel, matriks tulang, protein dan deposit mineral,
selsel nya terdiri atas 3 jenis dasar yaitu Ostoblas, Osteosit dan Osteosklas.
Osteoblas berfungsi dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan
matriks tulang .matrik tulang tersusun atas 98% kolagen dan 2% substansi
dasar dan proteiglikan. Matrik merupakan kerangka dimana garamgaram
mineral anorganik ditimbun .
Osteosit adalah sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi
tulang dan terletak dalam osteon. Osteoklas adalah sel multi nuclear yang
berperan dalam penghancuran, resobsi dan remodeling tulang. Osteon
merupakan unit fungsional mikroskopis tulang dewasa,di tengah osteon
terdapat kapiler, di keliling kapiler tersebut merupakan matrik tulng yang
disebut lamella, di dalam lamella terdapat osteosit yang memperoleh nutrisi
melaui proses yang berlanjut ke dalam kanalikuli yang halus .
C. Etiologi
Umumnya penyebab utama adalah tidak cukupnya mineralisasi tulang
terutama kekurangan vitamin D. Ada berbagai kasus osteomalacia yang terjadi akibat
gangguan umum pada metabolisme mineral antara lain:
1. Adanya mal nutrisi
Kekurangan vitamin D yang berhubungan dengan asupan kalsium yang
jelek, terutama akibat kemiskinan, makanan yang kurang matang, dan
kurangnya pengetahuan mengenai nutrisi juga merupakan salah satu faktor.
Paling sering terjadi dimana vitamin D tidak ditambahkan dalam makanan
juga kekurangan dalam diet dan jauh dari sinar matahari.
2. Faktor resiko berkaitan dengan penyakit patologis
Penyakit-penyakit patologi yang dapat memicu terjadinya osteomalacia
meliputi gagal ginjal kronik,

penyakit hati, terapi anti konfulsan

berkepanjangan (fenitoin veno barbital), dalam gastrektomi. Osteomalacia

dalam hal ini terjadi sebagai akibat kegagalan absobsi kalsium atauoun
kehilangan kalsium yang berlebuh dari tubuh.
D. Patofisiologi
Kasus ini berupa gangguan mineralisasi tulang. Timbul akibat defisiensi 1,25dihidroksikalsiferol (1,25[Oh]2d3), yaitu bentuk vitamin D yang paling aktif sebagai

hasil metabolisme ginjal. Kekurangan bentuk vitamin D yang paling aktif ini
menyebabkan absosi kalsium diusus terganggu dalam tulang, osteoblas terus
membentuk jaringan osteoid yang tidak mengapur, karena kadar kalsium yang rendah
dan vitamin D yang tidak aktif pada tulang tak memungkinkan terjadi mineralisasi.
Umumnya estoid akan mengalami pengapuran dalam 6-10 hari, namun pada
osteomalacia memanjang sampai berbulan-bulan. Jaringan esteoid akhirnya
menggantikan tulang normal, sehingga terjadi osteomalacia pada orang dewasa dan
rachitis pada anak-anak. Osteoid secara struktural lunak, lemah dan mudah patah atau
mengalami perubahan bentuk apabila mendapatkan tekanan. Osteomalacia dapt
terjadi sebagai akibat kegagalan absorbsi kalsium atau kehilangan kalsium berlebihan
dari tubuh.
Kelainan gastrointestinal dimana absorpsi lemak tidak memadai sering
menimbulkan osteomalacia melalui kehilangan vitamin D (bersama vitamin yang
larut lemak lainnya) dan kalsium, kalsium diekresikan melaui feses dalm kombinasi
dengan asam lemak. Kelalaian ini meliputi penyakit seliak, obstruksi traktus bilaris
kronik, dan reseksi usus halus. Gagal ginjal berat mengakibatkan asidosis.
Kalsium yang tersedia dipergunakan untuk menetralkan asidosis, dan hormon
paratiroid terus menyebabkan pelepasan kalsium dari kalsium skelet berbagai usaha
untuk mengembalikan pH fisiologis selama pelepasan kalsium skelet terus-menerus
ini, terjadi fibrosis tulang dan kista tulang. Glomerulonefritis kronis, uropati obstruksi,
dan keracunan logam berat mengakibatkan berkurangnya kadar fosfat serum dan
demineralisasi tulang.
Selain itu penyakit hati dan ginjal dapat mengakibatkan kekurangan vitamin D
karena keduanya merupakan organ yang melakukan konfersi vitamin D ke bentuk
aktif, akhirnya, hiperparatiroidtisme mengakibatkan dekalsifikasi skelet dan artinya
osteomalacia, dengan peningkatan ekresi fosfat dalam urine.
E. Manifestasi Klinik
1. Nyeri tulang dan kelemahan. Sebagai akibat dari defisiensi kalsium, biasanya
dapat kelemahan otot, pasien kemudian nampak terhuyunghuyung atau cara
berjalan loyo/lemah. Nyeri tulang yang dirasakan menyebar terutama pada
daerah pinggang dan paha.
2. Kemajuan Penyakit, Kaki terjadi bengkok (karna tinggi badan dan kerapuhan
tulang), vertebrata menjadi tertekan, pemendakan batang tubuh pasien dan
kelainan bentuk thoraks ( kifosis).
3. Penurunan berat badan

4.
5.
6.
7.

Nyeri tulang dan Nyeri tekan tulang

Kelemahan otot
Cara berjalan seperti bebek atau pincang
Pada penyakit yang lebih lanjut tungkai melengkung (karna berat tubuh dan

tarikan otot)
8. Vertebrata yang

melunak

mengalami

konfresi,

sehingga

mengalami

pemendekan tinggi badan dan merusak bentuk thoraks (kifosis)

9. Sakrum terdorong kebawah dan kedepan , Pelvis tertekan ke lateral.
10. Kelemahan dan ketidakseimbangan meningkatkan risiko jatuh dan fraktur.
F. Komplikasi
1. Pada anak-anak yang menderita rachitis
Jikalau penyakit ini tidak segera diobati, maka pertumbuhannya akan
terhalang anak tersebut menjadi lambah untuk duduk, merangkak, dan
berjalan.Berat tubuhnya mungkin akan membengkokan lutut dan tulang, serta
persendian lainnya sehingga menyebabkan kaki O (genufarum), dada busung
(pigeon chest), dan lutut bengkok kedalam atau kaki x (genofalgum).
2. Pada orang dewasa
Kelemahan tulang akan menimbulkan resiko fraktur.Os vetebrata yang
melunak akan tertekan akan menjadi pendek sehingga orang itu akan
berkurang tingginya atau cebol. Trunkus klien yang memendek sehingga
mengubah bentuk thorak disebut kiposis, dimana klien terlihat seperti bungkuk
skoliosis.
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Foto Rotgen
Pada sinar x jelas terlihat demineralisasi tulang secara umum. Pemeriksaan
vetebrata memperlihatkan adanya patah tulang kompresi tanpa batas vetebrata.
Pada kardiogram, osteomalacia tampak sebagai pengurangan densitas tulang,
terutama pada tangan,tengkorak, tulang iga dan tulang belakang.
2.
Hasil lab. Memperlihatkan kadar serum dan fosfor yang rendah dan
peningkatan moderat kadar alkalifosfatase. Ekresi kreatinin dan kalsium urine
rendah serta biopsi tulang yang menunjukkan peningkatan jumlah osteoid.
H. Penatalaksanaan
1. Medika
a. Jika penyebabnya kekurangan vitamin D, maka dapat disuntikan
vitamin D 200.00 IU per minggu selama 4-6 minggu, yang kemudian

dilanjutkan dengan 1.600 IU setiap hari atau 200.000 IU setiap 4-6

bulan.
b. Jika terjadi kekurangan Fosfat (hipofosfatemia), maka dapat diobati
dengan mengkonsumsi 1,25-dhydroxy vitamin D.
2. Non-Medik
a. Jika kekurangan kalsium maka yang harus dilakukan adalah
memperbanyak

konsumsi

unsur

kalsium

agar

sel

osteoblass

(pembentuk tulang) bisa bekerja lebih keras lagi.Selain mengkonsumsi

sayur-sayuran, buah, tahu, tempe, ikan teri, daging, yogurt. Konsumsi
suplemen kalsium sangatlah disarankan.
b. Jika kekurangan vitamin D, sangat dianjurkan untuk memperbanyak
konsumsi makanan seperti ikan salmon, kuning telur, minyak ikan dasn
susu. Untuk membantu pembentukan vitamin D dalam tubuh cobalah
berjemur dibawah sinar matahari pagi antara pukul 7 9 pagi dan sore
pada pukul 16 17 .

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
2. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengeluh nyeri tulang, ekstremitas disertai nyeri tekan, kelemahan
otot, cara jalan bebek/ pincang.
3. Riwayat dahulu
Kemungkinan pasien pernah malabsrobsi, kekurangan kalsium dalam diet,
pasien pernah mengalami gangguan gagal ginjal kronik, pasien pernah
mengalami gangguan hati
4. Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas : deformitas skelet, deformitas veterbra, dervemitas lengkungan
tulang panjang, otot lemah.
5. Data dasar pengkajian
a. Aktivitas / istirahat
Tanda : keterbatasan fungsi pada bagian yang terkena nyeri
b. Sirkulasi
Tanda : takikardi (respon stres)
c. Neurosensoris
Tanda : hilang gerakan, devormitas lokal, kelemahan.
d. Nyeri / atau kenyamanan
Tanda : nyeri tekan
B. Diagnosa

1. Nyeri berhubungan dengan nyeri tekan tulang dan kemungkinan fraktur.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan.
C. Intervensi
Dp 1 :Nyeri berhubungan dengan nyeri tekan tulang dan kemungkinan fraktur
Tupan :Nyeri berkurang sampai dengan hilang
Tupen :Dalam waktu 2 X 60 menit nyeri berkurang
Kriteria Hasil :
- Klien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi dengan benar
- TTV klien normal
- Wajah klien tampak tenang dan tidak meringis
-

Kolaborasi Berikan analgesik sesuai kebutuhan untuk nyeri

1. Kaji status nyeri (lokasi, frekuensi, durasi, dan intensitas nyeri.
R/ Untuk mengetahui tempat dan tingkat nyeri yang dirasakan
pasien.
2. Ajarkan teknik manajemen nyeri seperti teknik relaksasi napas
dalam.
R/Untuk mengurangi nyeri
3. Anjurkan pasien agar tidak melakukan perubahan posisi yang
sering.
R/ perubahan posisi yang terlalu sering dapat menimbulkan
ketidaknyamanan dan meningkatkan rasa nyeri.
4. Alihkan perhatian klien dengan melakukan aktivitas diversional
dan pemusatan pada pembicaraan.
R/ Aktivitas diversional seperti kegiatan santai (menonton televisi
atau mendengarkan musik) dapat menurunkan persepsi nyeri
pasien.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik
R/ Mengurangi nyeri yang dirasakan pasien.

Dp 2 : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan.

Tupan : Aktifitas pasien terpenuhi
Tupen : Dalam waktu 1 X 24 jam kelemahan fisik pasien berkurang.
Kriteria Hasil :
-Pasien tampak beraktivitas secara mandiri
-Pasien tampak rilek ditempat tidur
-Ttv pasien normal
1. Kaji keadaan umum pasien
R / untuk mengetahui keadaan umum pasien

2. Berikan bantuan kepada pasien sesuai kebutuhan

R / agar pasien dapat merasa nyaman
3. Tingkatkan tirah baring atau duduk, berikan lingkungan yang
terang
R / meningkatkan istirahat dan mencegah sirkulasi optimal
4. Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan pasien
R / agar pasien rilrks dalam beraktivitas
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
R / untuk mempercepat proses penyembuhan
D. Implementasi
Tindakan atau pelaksanaan yang di lakukan sesuai dengan rencana asuhan
keperawatan sebelumnya.
E. Evaluasi :
1. Pasien tampak rileks
2. Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri

BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Osteomalacia adalah penyakit metabolisme tulang yg di karakteristikan oleh
kurangnya mineral dari tulang ( menyerupai penyakit yang menyerang anak-anak yang
disebut ricketx) Pada orang dewasa , osteomalacia berlangsung kronis dan terjadi deformitas
skletal , terjadi tidak separah dengan yang menyerang anak-anak karna pada orang dewasa
pertumbuhan tulang sudah lengkap
(komplit). Adapun beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya osteomalacia :
1. Kekurangan Vitamin D
2. Kekurangan kalsium dalam diet
3. Kelainan gastrointestinal
4. Malabsorbsi Kalsium
5. Gagal ginjal kronis

Tanda Tanda yang dapat terjadi pada penderita osteomalacia antara lain , nyeri tulang dan
kelemahan , penurunan berat badan , anoreksia , munculnya tonjolan tulang pada sambungan
antara tulang iga dan tulang rawan dibagian dada, sakit pada seluruh tulang tubunhya ,
merasakan sakit saat duduk dan mengalami kesulitan bangun dari posisi duduk ke posisi
berdiri . Masalah Keperawatn yang dapat Muncul adalah nyeri , risiko cedera berhubungan
dengan kehilangan integritas tulang , gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
atau ketidaknyamanan dan harga diri rendah berhubungan dengan perubahan penampilan
peran.
B. SARAN
Osteomalacia adalah Penyakit yang sangat bahaya dan kita sebagai host harus bisa
menerapkan pola hidup sehat agar kesehatan kita tetap terjaga dengan makalah ini
diharapkan seluruh komponen tenaga kesehatan pada khusunya dapat memberikan
asuhan keperawatan pada klien osteomalacia dengan baik dan sesuai dengan prosedur
keperawatan serta tentunya memperhatikan aspek-aspek tertentu yang berhubungan
dengan prosedur yang dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda juall. 2001. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Edisi 8. Jakarta :
EGC
Price, sylvia dan Loiraine M. Wilson. 1998. Patofisiologi Konsep Klinis Proses
Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC
Doenges, E, Marilyn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan Keperawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC