LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Ibu Calon Responden
Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama

: Usman Ali

NIM

: NH.0207099

Al a m a t

: Makassar

Mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

Akan mengadakan penelitian dengan judul "Hubungan Tingkat Pengetahuan
dan Tindakan Ibu dalam Penatalaksanaan Diare dengan Derajat Dehidrasi
Balita di Unit Gawat Darurat

Puskesmas Jumpandang Baru Kota

Makassar".
Penelitian tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi Ibu
sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang Ibu berikan merupakan
tanggung jawab kami untuk menjaganya. Jika Ibu bersedia ataupun menolak
untuk menjadi responden, maka tidak ada ancaman bagi Ibu ataupun keluarga.
Jika selama menjadi responden Ibu merasa dirugikan maka Ibu diperbolehkan
untuk mengundurkan diri dan tidak berpartisipasi pada penelitian ini.
Demikian surat permintaan ini kami buat, jika Ibu telah menyetujui
permintaan kami untuk menjadi responden, maka kami sebagai peneliti sangat
mengharapkan kesediannya untuk menandatangani lembar persetujuan untuk
menjadi responden dan menjawab segala pertanyaan yang kami berikan baik
melalui kuesioner ataupun wawancara.
Atas perhatian dan persetujuan dari Ibu responden kami mengucapkan
terima kasih.
Peneliti

Usman Ali

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADIRESPONDEN

Saya bersedia menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh
Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar
yang bernama Usman Ali (NH 0207099) dengan judul penelitian "Hubungan
Tingkat Pengetahuan dan Tindakan Ibu Dalam Penatalaksanaan Diare
dengan Derajat Dehidrasi Balita di Unit Gawat Darurat Puskesmas
Jumpandang Baru Kota Makassar".
Saya memahami penelitian ini dimaksudkan dalam rangka penyusunan
skripsi yang dilakukan oleh peneliti demi kepentingan ilmiah dan penelitian ini
tidak merugikan bagi saya serta identitas dan jawaban yang saya berikan akan
dijaga kerahasiannya. Dengan demikian secara sukarela dan tidak ada unsur
paksaan dari siapapun saya siap berpartisipasi dalam penelitian ini.

Makassar,

2009

Pengisi Kuesioner (Ibu)

PETUNJUK KUESIONER
1. Judul Penelitian :
"Hubungan

Tingkat

Pengetahuan

dan

Tindakan

Ibu

Dalam

Penatalaksanaan Diare dengan Derajat Dehidrasi Balita di Unit Gawat

Darurat Puskesmas Jumpandang Baru Kota Makassar".
2. Pelaksana Kuesioner : Usman Ali ( NH. 0207099), Mahasiswa Program Studi
S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

Kuesioner ini disusun untuk memperoleh data tentang Hubungan tingkat

pengetahuan dan tindakan ibu dalam penatalaksanaan diare dengan derajat
dehidrasi Balita di Unit Gawat Darurat

Puskesmas Jumpandang Baru Kota

Makassar. Diharapkan hasil kuesioner ini nantinya dapat turut membantu

pihak terkait yang ingin mengetahui tentang apakah Hubungan Tingkat
Pengetahuan dan Tindakan Ibu Dalam Penatalaksanaan Diare dengan Derajat
Dehidrasi Balita di Unit Gawat Darurat Puskesmas Jumpandang Baru Kota
Makassar.
Jawaban Ibu terhadap pertanyaan-pertanyaan yang ada merupakan pendapat
anda. Sehingga tidak ada jawaban yang benar atau salah. Oleh karena itu
berikanlah jawaban sejujur-jujurnya dan seterus terang mungkin. Sebab kuesioner
ini tidak ada gunanya bila jawaban yang saudara berikan bukan gambaran yang
sebenarnya.
Atas bantuan saudara dalam penyelesaian penelitian yang kami buat, kami atas
nama peneliti mengucapkan "banyak terima kasih".
Makassar,

2009

Pemberi Kuesioner

Usman Ali