DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, NONFORMAL DAN INFORMAL

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Gedung E Lantai VIII, Jl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta 10270
Website : www.paudni.kemdikbud.go.id/bindikmas
E-mail : nilempkbm@kemdikbud.go.id atau nilempkbm@gmail.com

FORMAT

A
IDENTITAS
LEMBAGA

INSTRUMEN APLIKASI PENDATAAN LEMBAGA PKBM (NILEM) ONLINE

A. IDENTITAS PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
(Setiap satu PKBM pada satu lokasi dimana lembaga berdiri wajib mengisi satu format A ini)

1.

2.

Nama Lembaga
: ....
NILEM
: .. (bagi yang sudah punya NILEM)
Alamat Lembaga : ....
Kecamatan
: ....
Kabupaten/Kota : ....
Provinsi
: .. Kode Pos ..
No. Telepon
: No. Faks : .
Website
: e-mail : .
Tanggal, bulan dan tahun lembaga berdiri
Nomor : ....
(ijin pendirian lembaga)
Tanggal : .

3.

Akta Notaris (dilampirkan) Nomor : .... Tanggal .

4. Status Kepemilikan
a.
Yayasan (memiliki akta notaris)
c.
Perorangan (memiliki izin Dinas)
Lembaga
b.
Lembaga Pemerintah
d.
Lainnya, sebutkan
5. Hasil Evaluasi Kinerja
a.
Berkinerja A
c.
Berkinerja C
e.
Belum dinilai kinerjanya
Lembaga
b.
Berkinerja B
d.
Berkinerja D
Tahun diperoleh .
6. Akreditasi Lembaga
a.
Belum terakreditasi
b.
Terakreditasi, sejak tahun
7. Letak Geografis
a.
Pedesaan
c.
Perkotaan
e.
Pegunungan
b.
Pesisir
d.
Terpencil
f.
Perbatasan
8. Status Bangunan
a.
Milik Sendiri b.
Kontrak/Sewa c.
Lainnya
9. Penanggung jawab lembaga:
(lampirkan KTP)
a. Nama Lengkap
b. No KTP
c. Tempat, tgl, bulan,
dan tahun lahir
Di
d. Jenis Kelamin
1)
Laki-laki
2)
Perempuan
1) SD/MI/Pkt A 2)
SMP/MTs/Pkt B 3)
SMA/SMK/MA/Pkt C 4)
Diploma I/II
e. Pendidikan terakhir
5) Diploma III
6)
S1
7)
S2
8)
S3
f. Alamat rumah

. Telp/HP .
g. Pelatihan yang
1) 3)
pernah diikuti
2) 4)
10. Program yang
Utama
a. Pendidikan Keaksaraan
c.
Kursus dan Pelatihan
dilaksanakan
b. Pendidikan Kesetaraan A/B/C d.
PAUD (TK/KB/TPA/SPS)
Pendukung
a.
b.
(bila kurang tambahkan Komunitas/ Desa binaan
.
pada lembar tersendiri)

NIP.

Menyetujui,
Dinas Pendidikan Kab/Kota

Mengetahui,
Forum PKBM Kab/Kota/Prov

Ketua PKBM

______________________

______________________

______________________

Nama, Tandatangan, Stempel

Nama, Tandatangan, Stempel

* Instrumen dianggap valid bilamana sudah ditandatangani oleh Dinas Pendidikan dan Forum PKBM kab/kota/prov setempat.
** Dinas Pendidikan wajib memverifikasi data PKBM sebelum menyetujui keabsahan instrumen.

FORMAT

B
JENIS PROGRAM YANG
DISELENGGARAKAN

Format B ini dapat diperbanyak (difotocopi) sesuai dengan program yang dilaksanakan

B. PROGRAM YANG DILAKSANAKAN

1.

2.

3.
4.
5.
6.
7.

Program yang
diselenggarakan
(sesuai form A nomor
10)
Ijin Operasional

...
(Satu instrumen untuk satu program, lembaga dapat mengisi beberapa instrumen/ format B ini untuk beberapa
program yang diselenggarakan)

Nomor ..

1
Berlaku sampai tanggal :
(harus diisi)
(dilampirkan) Mohon dilampirkan fotocopy ijin operasional PKBM yang masih berlaku
Dikeluarkan oleh
a. Dinas Pendidikan b. Dinas Perijinan (terpadu) c. Dinas lainnya ..
Akreditasi PROGRAM
1
(dilampirkan) a.
Belum terakreditasi
b.
Terakreditasi, tahun diperoleh
Kurikulum yang
a.
Disusun oleh lembaga sendiri
b.
Kurikulum Nasional
digunakan
c.
Kurikulum internasional
Bahan ajar yang
a.
Disusun oleh lembaga
b.
Dibeli dari toko buku
digunakan
c.
Dari Pemerintah (standar nasional)
Lama Pembelajaran a.
........................... jam
b.
........................... bulan
c.
........................... tahun
Sarana Pembelajaran yang dimiliki
Sarana yang dimiliki
Jumlah dan Satuan
Kondisi

(bisa dilampirkan di lembar tersendiri bila kurang)

8.
9.
10.

Pembiayaan Program a.
Mandiri
c.
Pemerintah (Dana Bantuan)
Ujian Kelulusan
a.
Ujian lokal (lembaga)
Program
Jumlah peserta didik reguler tiga tahun terakhir
2012
2013
L
P
Jumlah
L
P

b.
d.
b.

Swadaya
Lainnya
Ujian nasional

Jumlah

2014
P

Jumlah

FORMAT

Format C ini dapat diperbanyak (difotocopi) sesuai dengan tutor/instruktur untuk

masing-masing program yang dilaksanakan (sesuai format B)

TUTOR/PENDIDIK

C. TUTOR/PENDIDIK
1.

Program yang diselenggarakan (sesuai form B nomor 1)

...
(Satu instrumen untuk satu orang tutor, satu tutor wajib mengisi (format C) sesuai program yang diajarkan)

2.

DATA TUTOR

(lampirkan KTP)

Nama Tutor

: ..............................................................................................................................................

NUPTK

: ..

Tempat/Tgl-blnTahun Lahir

: ................................................................................,

Jenis Kelamin

: a.

Laki-laki

b.

Perempuan

Status Keluarga

: a.

Menikah

b.

Belum Menikah

Nama Ibu Kandung

: ..............................................................................................................................................

Alamat

: ..............................................................................................................................................

Kabupaten/Kota

: ..............................................................................................................................................

Provinsi

: ..................................................................................... Kode Pos : ......................................

No Telp. Rumah

: ........................................................... Handphone :.............................................................

E-mail

: ..............................................................................................................................................

NPWP Pribadi

: ..............................................................................................................................................

Status Pendidik

: a.

3.

Sejak kapan menjadi

Tutor di PKBM ini

Tanggal

4.

Pendidikan terakhir
yang ditamatkan

a.
SD/MI/Pkt A
b.
SMP/MTs/Pkt B
c.
SMA/SMK/MA/Pkt C
d.
Diploma I/II/III
e.
S1
f.
S2/S3
Jurusan .. (untuk no c-f)

5.

Pekerjaan selain
sebagai Tutor

a.
b.
c.

6.

Sertifikat kompetensi
dan/atau sertifikat
sebagai tutor yang
relevan

a.
b.
c.
d.
e.

7.

Pendapatan yang
a.
diperoleh dalam satu b.
bulan di PKBM

8.

Penghargaan yang
pernah diperoleh

a.
b.
c.
d.
e.

Tetap

b.

Guru Sekolah
Dosen Perguruan Tinggi
Wirausahawan

Kontrak

c.

Tidak Tetap

d.
e.
f.

Karyawan/Karyawati
g.
tidak ada
PNS/TNI/POLRI
Profesional bidang ...

tahun ..
tahun ..
tahun ..
tahun ..
tahun ..
Dibawah Rp 500.000,Rp 500.000,- s.d. Rp 1.500.000

c.
d.

Rp 1.500.000,- s.d. Rp 2.500.000,Di atas Rp 2.500.000

tahun ..
tahun ..
tahun ..
tahun ..
tahun ..

Alur Pendataan & Panduan Pengisian Instrumen Nilem PKBM tahun 2014
Alur Pendataan

www.paudni.kemdikbud.go.id/bindikmas/nilem

5. Menerbitkan Nomor

PKBM

Induk PKBM dan Mendata

Geospasial

2. Mengisi Instrumen
Download

Upload

BINDIKMAS
KEMDIKBUD
PUSAT

Pengesahan di
Forum PKBM &
Dinas Kab/Kota

1. PKBM mengunduh Form Instrumen di www.paudni.kemdikbud.go.id/bindikmas/nilem

2. PKBM mencetak lalu mengisi Form Instrumen dengan lengkap sesuai data fakta yang ada di PKBM
3. PKBM menyerahkan Form Instrumen ke Forum PKBM dan Dinas Kab/Kota untuk di verifikasi lalu disahkan
4. Setelah Form Instrumen ditandatangani dan di stempel oleh Dinas Kab/Kota dan Forum PKBM, Form
Instrumen harap dikirimkan via pos ke alamat :
Jl. Jenderal Sudirman, Senayan Jakarta
Lantai VIII, Gedung E
Subdit Kemitraan dan Kelembagaan
Direktorat Pembinaan Pendidikan Masyarakat
Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal, dan Informal
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
5. Nantinya Form Instrumen yang sudah dikirimkan akan di input oleh Tim Pendataan NILEM Pusat, lalu data
tersebut akan diteruskan ke Pusat Data Statistik Pendidikan (PDSP) untuk diterbitkan nomor induk lembaga
dan nantinya PKBM bisa mengisi sendiri posisi koordinat (Geospasial atau Geotagging) dari lembaga pada
link www.referensi.data.kemdikbud.go.id

Panduan Pengisian Instrumen NILEM

Berikut langkah-langkah tata cara pengisian form instrument (Format A) pendataan Profil lembaga PKBM:
A. Nama Lembaga sesuai dengan yang tertera dalam akte pendirian atau akte notaris, penulisan nama lembaga
mohon diawali dengan PKBM setelah itu baru nama lembaga
B. NILEM diisi apabila telah memiliki Nilem PKBM, jika belum memiliki NILEM silahkan dikosongkan
C. Alamat lembaga dengan lengkap disesuaikan dengan kolom, lengkap dengan Kecamatan, kabupaten/kota dan
provinsi
D. Isikan nomor telepon dan nomor Faks PKBM yang dapat dihubungi
E. Cantumkan alamat Website dan Email PKBM (jika ada)
F. Setiap PKBM wajib mengisi tanggal, bulan dan tahun pendirian lembaga serta melampirkan suratnya
G. Isikan nomor akta notaris dan tanggal (lampirkan surat akta)
H. Pilih salah satu status kepemilikan lembaga
I. Pilih salah satu hasil evaluasi kinerja PKBM jika PKBM tersebut sudah dinilai kinerjanya (Jika sudah dinilai harap
melampirkan SK Kinerja)
J. Pilih salah satu Akreditasi Lembaga (Jika terakreditasi harap melampirkan surat akreditasi dari BAN-PNF)
K. Pilih salah satu letak geografis lembaga PKBM
L. Pilih salah satu status bangunan tempat lembaga PKBM didirikan
M. Isi lengkap biodata penanggungjawab lembaga dari:
Nama Lengkap
Nomor KTP (lampirkap KTP)
Tempat dan tanggal lahir
Jenis Kelamin
Pilih salah satu pendidikan terakhir
Isi lengkap Alamat rumah
Nomor Telepon/Handphone
Pelatihan yang pernah diikuti oleh penanggungjawab PKBM
N. Mengisi program utama yang diselenggarakan di lembaga PKBM bisa diisi lebih dari satu program seperti:
PAUD (TK)
PAUD (KB)
PAUD (TPA)
PAUD (SPS)
Keaksaraan (Dasar)
Keaksaraan (Usaha Mandiri KUM)
Kesetaraan (Paket A)
Kesetaraan (Paket B)
Kesetaraan (Paket C)
Kursus dan Pelatihan (LKP)
O. Mengisi program pendukung yang diselenggarakan di lembaga PKBM bisa diisi lebih dari satu program seperti:
Pemberdayaan Perempuan (PUG)
Pendidikan Kecakapan Hidup (PKH)
Pendidikan Kepemudaaan
Pendidikan Keterampilan Kerja
Pengembangan Budaya Baca (TBM)
Usaha Produktif
Pelayanan Informasi Publik
Pendidikan Informal Lainnya
P. Mengisi Komunitas/Desa Binaan disekitar Lembaga PKBM

Berikut langkah-langkah tata cara pengisian form instrument (Format B) Program Utama maupun Program Pendukung
yang diselenggarakan oleh Lembaga PKBM:
A. Program yang diselenggarakan sesuai form A nomor 10, (Satu instrumen untuk satu program, lembaga dapat
mengisi beberapa instrumen/ format B ini untuk beberapa program yang diselenggarakan)
B. Ijin Operasional wajib diisi sesuai nomor dan tanggal yang masih berlaku pada surat ijin operasional yang telah
diterbitkan (dilamprikan fotocopy ijin operasional)
C. Mengisi Akreditas program (Jika sudah terakreditasi harap melampirkan fotocopy surat akreditasi program)
D. Pilih salah satu Kurikulum yang dilaksanakan dalam program
E. Bahan Ajar yang digunakan didalam program bisa diisi lebih dari satu
F. Mengisi dan memilih salah satu Lama Pembelajaran dari program yag diselenggarakan
G. Mengisi Sarana Pembelajaran yang dimiliki, dapat dilampirkan jika kolom yang disediakan tidak mencukupi
H. Pembiayaan program, pilih salah satu sesuai dengan program yang dilaksanakan
I. Pilih salah satu Ujian Kelulusan yang diujikan dari masing-masing program
J. Mohon diisi lengkap Jumlah peserta didik 3 (tiga) tahun terakhir, diisi sesuai kolom yang telah disediakan
pertahun dan perjenis kelamin
Berikut langkah-langkah tata cara pengisian form instrument (Format C) Tutor/Pendidik dari program yang diajarkan
sesuai dengan form instrumen (Format B):
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.

Program yang diajarkan (Sesuai Format B)

Mengisi biodata tutor/pendidik sesuai kolom yang telah disediakan (lampirkan fotocopy KTP)
Data Tutor , wajib diisi sesuai dengan format
Mengisi tanggal awal menjadi tutor di PKBM tersebut
Pilih salah satu Pendidikan terakhir dari tutor/pendidik
Pilih salah satu Pekerjaan lainnya selain menjadi tutor
Mengisi Sertifikat kompetensi yang dimiliki oleh tutor/pendidik (lampirkan fotocopy sertifikat jika ada)
Pilih salah satu kisaran pendapatan dari tutor/pendidik yang diperoleh dari mengajar di PKBM setiap bulannya
Mengisi Penghargaan yang dimiliki oleh tutor/pendidik (Jika ada)