Yth:

Tim/Pokja Penetapan
UKT UPN Veteran
Jakarta
Jl.RS. Fatmawati No.1 Pondok
Labu
Jakarta Selatan 12450

Form

Hal: Data Pendukung Pengajuan

UKT
Dengan
ini
saya
mahasiswa
UPN
VeteranJakarta,
Nama
:....................................................................................
...........................
Nomor Mahasiswa
: ...............................................................................................................
ProgramStudi
:....................................................................................
..........................
Fakultas
:....................................................................................
...........................
Tempat
tinggal
sekarang
:...............................................................................................................
Nomor telepon
:.............................................................................................................
Nomor HP
:...............................................................................................................
Alamat
email
:........ ...............................................................................
........................
Nama
Ayah
kandung/wali*
: ...............................................................................................................
Nama
Ibu
kandung/wali*
: ...............................................................................................................
Anak ke
: .................... dari ................ bersaudara
Alamat
rumah
sekarang
:..........................................................................
..................................... ...............................................
................................................................
Asal
sekolah
: .........................................................................
......................................
Biaya SPP yang dibayarkan : Rp.................................... setiap bulan
Beasiswa yang pernah diterima
:
Rp................................................... setiap bulan
Berasa
dari..................................................................................................
....................
Penanggung
biaya
selama
SMU: .................................................................................................
...
Prestasi yang pernah dicapai
a. Di SMU
: .......................................................................................................
........
b. Luar SMU
: .......................................................................................................
........

Catata
n:
*Pilih
satu

salah

Sebagai pertimbangan saya sampaikan data pendukung

sebagai berikut:
I.
Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga:
Status Pekerjaan Ayah/Wali
: PNS / Swasta /
Jika Swasta / Wirausahasebutkan
:Wirausaha*
.....................................
Nama Instansi
..................
: .....................................
Jenis usaha(serinci mungkin, jika
..................
ada)
Jumlah
karyawan
: .....................................
..................
Penghasilan Ayah(Wali)total
:
perbulan
Rp................................
Pekerjaan Ibu/Wali
: .......................................................
Pendapatan Ibu(Wali)total perbulan :
Rp..........................................
II.

PengeluarandanData Keluarga:
Biaya hidup keluarga perbulan
:
Jumlah saudara yang masih sekolah
:Rp..............................
...................................
......orang
Biaya sekolah perbulan
:
Jumlah saudara yang masih Kuliah
:Rp..............................
...................................
(jika ada, lampirkan fotokopi KTMsaudara......orang
kandung yang masih
kuliah)
Rata-rata besar tagihan listrik perbulan atau
Pembelian voucher prepaid PLN perbulan :
Rp..........................................

Rata-rata biaya komunikasi(tagihan

Telepon dan biaya pulsa HP perbulan)
:
Rp..........................................
Rata-rata besar tagihan air perbulan
: Rp.
.........................................
Pengeluaran yang lain
:Rp................................................
Jelaskan..........................................................................................
.............................................
.......................................................................................................
...................................................
III.

Status kepemilikan rumah orang tua sekarang: Isi dengan tanda X

[ ] Milik sendiri,
Jumlah:......
[ ] Kontrakan/Sewa
[ ] Lain-lain,
sebutkan..................................................................................................
...................

IV.

Biaya pendidikan Anda ditanggung

oleh:
[ ] Sendiri
[ ] Orangtua
[ ] Saudara
[ ] Beasiswa,
dari...........................................................................................................
....................

V.
Alat transportasi yang
dipakai................................................................................................
VI.

KeteranganTambahan
Kepemilikan:

a.Laptop
Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah:..................
..........
b.Handphone
Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah:..................
..........
c.Televisi
Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah:..................
..........
d.Kulkas
Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah:..................
e.Mesin Cuci
Ya [ ] Tidak [ ] .........
Jumlah:..................
.........
f.Air Conditioner(AC)
Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah:..................
.........
g.Asset lainnya(misaldeposito,saham,
reksadana, danlainnya)
Ya [ ] Tidak [ ]
Sebutkan:.............................................................................................
.............................................
VII.

Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi

khusus yang dialami keluarga saat ini
...................................................................................................................
........................................................
...................................................................................................................
........................................................
...................................................................................................................
........................................................
...................................................................................................................
........................................................

..

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada

kepemilikan yang tidaksaya sebutkan, dan apabila ada data dan informasi
yang tidak benar saya bersedia diberi sanksi oleh UPNVeteran Jakarta.

Jakarta,...........................
.................
OrangTua/WaliPemohon,
Pemohon,
MeteraiRp6000,(
)

Form 2

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak

keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ...............................................................................

................................................
Alamat Rumah

......................................................................................................................
........
No.Tel./HP

: ...............................................................................

................................................
.....................................................................................
...........................................
.................................................................................
...............................................
Pekerjaan

: ...............................................................................

................................................
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan
Pemohon)

Menerangkan
sebenarnya

dengan

Nama orangtua/wali
:...............................................................................................................
................
Pekerjaan

:................................................................................

...............................................

Alamat Rumah
:...............................................................................................................
................
.....................................................................................
...........................................
.................................................................................
.............................................
No.Telp/HP

:......................................................................

.........................................................
Adalah orangtua / wali
dari :
Nama Mahasiswa
:...............................................................................................................
................
Nomor

Induk

Mahasiswa

:..............................................................................................................
................

ProgramStudi

:..........................................................................................

.....................................
Fakultas

:..........................................................................................

.....................................
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan
yang diberikan adalah benar adanya.
Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak UPN Veteran
Jakarta melalui nomor telepon/HP..............
Apabila terdapat ketidak sesuaian data dan fakta, kami bersedia
bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang
berlaku di Negara Republik Indonesia.

Mengetahui

..,

KetuaRukunTetangga,
Yang Memberi Keterangan,

(
)

Form 3
SURAT
KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA
(RW) Nomor:
.
Yang
bertanda
dibawah ini

tangan

Nama

..

.................................
Alamat Rumah

................................
....
..................................
.
No.Telp/HP

...............................
Jabatan

: Ketua RT/RW.

,Kelurahan/Desa.....................................
Kecamatan..Kabupaten/Kota........
.............................. Provinsi.
.......................
.....
Menerangkan
sebenarnya

dengan

Nama Orang Tua/Wali

Ayah:

Ibu:

...............

..................................
Pekerjaan

Ayah:

Ibu:

...............

..................................
Penghasilan perbulan

Ayah:

Ibu:

...............

..................................
Alamat

................................
.................
................
No.Telepon/HP
................................
Adalah
(penanggungbiaya) dari
Nama Mahasiswa

OrangTua/Wali

....................................
NIM

......................................
Program Studi

....................................
Fakultas

......................................

Bahwa Orang Tua / Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut diatas adalah
benar warga kami , dan mempunyai penghasilan total kedua orangtua /Wali
(penanggung
biaya),
yaitu
sebesar
Rp.(terbilang:
.)per
bulan
dengan
menanggung biaya sekolahorang anak yang masih sekolah/kuliah,
dari..bersaudara sebesar Rp(terbilang:..
)
Apabila terdapat ketidak sesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia
bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di
negara Republik Indonesia.
.........

..............
Ketua Rukun Warga,
Tetangga,

Ketua Rukun
MeteraiRp6000,-

OrangTua/WaliMahasiswa,

(
)

Form 4

SURAT PERNYATAANORANG TUA/WALI TENTANG

KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA
KEPUTUSAN
Yang
bertanda
dibawah ini

tangan

Nama

............................................
Alamat Rumah

:.

.......................................
.
...........
..................
Telepon Rumah/HP

..............................
Pekerjaan/Jabatan

................................. Alamat
Kantor/Pekerjaan

...................................
...
....................................
...
.......................... Telepon

...................................
Adalah orangtua/wali dari mahasiswa,
Nama

:..

............................ Nomor Induk Mahasiswa

.....................................
Program Studi

..................................
Fakultas

...........................
No.Telepon/HP

...........................
Dengan
bahwa:

ini

menyatakan

1. Data yang diserahkan ke UPN Veteran Jakarta untuk persyaratan

penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap
untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta

atas data-data

tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.

2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Pokja UKT
besaran

Uang

Kuliah

Tunggal

adik

saya.

Selanjutnya,

terhadap

saya

akan

melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan

yang berlaku.
.., ....
.........................
Yang Membuat
Pernyataan,
MateraiRp6000,-

)
NamaJelas

Form 5

FORMULIR PEMERIKSAAN DATA

LAPANGAN
Berdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga)
pemohon sebagai berikut :(diisi oleh orangtua/wali)
Nama

...........................
AlamatRumah

..........................
.......
.....................
...
.......................
No. Telp/HP

..........................
Pekerjaan/Jabatan

...........................
AlamatKantor/Pekerjaan

...........................
.......
......................
..
..........................
Telepon

............................
orangtua/wali dari mahasiswa :
Nama
:
............................
NIM

...........................
Program Studi

.............................
Fakultas

..............................
Dengan ini kami menyatakan : (diisi oleh petugas setelah pemeriksaan)
.......
............................................

.......
............................................
.......
............................................
.......
............................................
.,
.
Orangtua/wali
Pemeriksa,

()
() Catatan:
Pemeriksa lapangan akan dilaksanakan atas pertimbangan Tim/Pokja