YAYASAN DARUSSUADA

MADRASAH IBTIDAIYAH DARWATA

DESA KALIJARAN KECAMATAN MAOS KABUPATEN
CILACAP

Terakreditasi B

Jln. Masjid Al-Hidayah RT 03 RW 02 Kalijaran Maos - Cilacap 53272 Telp.

085291034589
e-mail : mi_darwatakalijaran@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
PERUBAHAN NAMA MADRASAH PENYELENGGARA PENDIDIKAN
NOMOR : KM.076/
/SP/MI.DK/VIII/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah Darwata Desa Kalijaran Kecamatan
Maos Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah menyatakan bahwa Izin Operasional/Pendirian
dibawah ini :
1. Nomor Statistik Madrasah
2. Nama RA/Madrasah
3. Alamat
a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kab/Kota
e. Provinsi
4. Nama Penyelenggara
5. Nomor Akta Notaris
6. Nomor Kemenkumham
7. Tanggal Pengesahan

: 11123301020
: Madrasah Ibtidaiyah Darwata
: Masjid Al-Hidayah
: Kalijaran
: Maos
: Cilacap
: Jawa Tengah
: Yayasan Darussuada Maoskidul Kecamatan Maos
:
:
:

Adalah RA/Madrasah yang telah mendapatkan Izin Operasional/Pendirian dari Kantor Kementerian
Agama pada Tahun , akan tetapi mengalami perubahan nama dan tidak melaporkan perubahan
tersebut kepada Kementerian Agama menjadi :
1. Nama RA/Madrasah
2. Alamat
3. Nama Penyelenggara

: Madrasah Ibtidaiyah Darwata

: Jl. Masjid Al-Hidayah Rt 03 Rw 02 Kalijaran
: Yayasan Darussuada Maoskidul Kecamatan Maos

Sehubungan dengan hal tersebut, maka atas segala hal yang terjadi sebagai akibat dari tindakan yang
telah dilakukan hingga setelah perubahan nama dilaksanakan, sepenuhnya menjadi tanggungjawab
pihak RA/Madrasah/Yayasan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila terjadi kesalahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Kalijaran, 2 Agustus 2016
Ketua Yayasan Darussuada

Yang menyatakan,
Kepala MI Darwata Kalijaran

Julistanto, M.Pd
NIP. ---

Turiyah, S.Pd.I
NIP. --Mengetahui,
Kasi Pendidikan Madrasah Kantor Kementerian Agama
Kab./Kota Cilacap

YAYASAN DARUSSUADA

MADRASAH IBTIDAIYAH DARWATA

DESA KALIJARAN KECAMATAN MAOS KABUPATEN
CILACAP

Terakreditasi B

Jln. Masjid Al-Hidayah RT 03 RW 02 Kalijaran Maos - Cilacap 53272 Telp.

085291034589
e-mail : mi_darwatakalijaran@yahoo.co.id

Makmur Khaerudin, SH, M.Pd.I

NIP. 19670315 199403 1 004