Anda di halaman 1dari 1

Problem Oriented Medical Record (POMR)

Identitas pasien
Ny X 59 tahun
Summary of database
Ny X 59 th
KU:
Badan lemas, sakit semua, panas
badan 2 hari.
RPS:
Perut terasa gak enak, kaki kanan
cekot-cekot,terdapat luka pada kaki
kanan sejak 1 minggu,membesar
awalnya kecil
RPD:
DM 10 th, kadang minum
metformin,HT sejak 4 tahun rutin
minum amplopidin.
RPK:
Tidak ada yang sakit seperti ini.
PD:
Keadaan umum:
Pasien tampak lemah, pucat dan
kesakitan
Vital sign:
GCS : 456
T: 150/90mmhg
N: 98x/mnt
RR: 20x/mnt
T: 39c
Kepala:
Konjungtiva anemis
Leher:
JVP normal,
Paru:
Tidak ada kelainan
Jantung:
Cardiomegali

Clue and cue

Problem list

Wanita 59 tahun
Malaise
Febris
Ulkus di dorsum
pedis,jaringan
nekrotik,pus
Hipertermi
Konjungtiva
anemis

Diabetic foot

Wanita 59 tahun
Abdominal
discomfort
Malaise
Hipertensi stage I
cardiomegali

Hipertensi dengan
cardiomegali

Initial
diagnosis
Diabetic foot

2.1 LHF
2.2 RHF
2.3 CHF

Diagnosis
GDS
G2PP
GDP
HbA1c
Kultur & tes
sensitivitas
bakteri pada
pus
BGA
Faal ginjal

Foto thorax PA
EKG

Planning
Terapi
Monitoring
MRS
Vital sign
Infus RL 6 fls(18
Keluhan
tts ma/menit)
tambahan
Pasang kateter
GDS,GDP,
Debridement
GD2PP,
Cefitaxim
HbA1c
(2gr IV +
DL
metronidazole
Balanced
cairan
Ulkus pada
ekstermitas
bawah
Hidrokrolotiazin
Losartan

Edukasi
Menjelaskan
keapada pasien &
keluarganya
Tentang:
Penyakit yang
diderita pasien
Penatalaksanaan
yang perlu
dilakukan dan
tujuannya.
Komplikasi dan
prognosis yang
mungkin terjadi
Menjaga
higienitas daerah
ulkus
Diet rendah
garam dan gula.