Anda di halaman 1dari 1

LATIHAN BERSAMA SEARCH AND RESCUE GUNUNG HUTAN 2015

FORUM KOMUNIKASI KELUARGA BESAR PECINTA ALAMBANDUNG RAYA

(BADAN SAR DAN PB FK KBPA BR)

http://sardarat.org dan http://s-a-r.id

Surat Pernyataan
Dengan Hormat.
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
: ___________________________
Jabatan
: ___________________________
No. Anggota
: ___________________________
Asal Organisasi
: ___________________________
Alamat Organisasi : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Dengan ini menyatakan bersedia:
1. Mengikuti kegiatan Latihan Bersama SAR Gunung Hutan dengan penuh
kesadaran dan tanggung jawab.
2. Mematuhi peraturan Latihan Bersama SAR Gunung Hutan yang telah disepakati
dan ditetapkan bersama dalam acara Techical Meeting.
3. Tidak akan melakukan tuntuan apapun secara hukum pada Fasilitator baik
pidana maupun perdata apabila terjadi kecelakaan yang berakibat cacat tubuh
atau mental sampai menimbulkan kematian yang disebabkan oleh kesalahan diri
sendiri atau yang disebabkan oleh alam pada saat/ selama mengikuti Latihan
Bersama SAR Gunung Hutan yang diselenggarakan oleh fasilitator Forum
Komunikasi Pecinta Alam Bandung Raya.
Demikian surat Penyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

___________________, ___, ___ 2015


Mengetahui,
Ketua DP:___________________

(_________________________)
NA:

Peserta
Dibubuhi
Materai
Rp. 6.000,-

(_________________________)
NA: