LI 2.

Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Miksi

a. Pengisian
Dinding ureter terdiri dari otot polos spiral, memanjang dan melingkar namun tidak ada sekat
atau batas tertentu untuk dapat membedakan ketiga otot polos ini dalam lapisan dinding dari
ureter tersebut. Gerakan peristaltik yang terjadi akan secara perlahan membantu mendorong
urine dari pelvis renalis menuju kandung kemih atau vesika urinaria. Urine akan masuk ke dalam
kandung kemih secara perlahan sesuai dengan irama dari gelombang peristaltik tadi.
Ureter menembus vesika urinaria secara miring, sehingga meskipun tidak ada sfingter khusus
untuk ureter, keadaan kemiriangan tadi cenderung akan menjempit ureter sehingga ureter tertutup
kecuali ketika ada gelombang peristaltik tadi, dan refluks dari vesika dapat dicegah.
Untuk mempertahankan kontinensia urin, tekanan intra uretra selamanya harus melebihi
tekanan intra vesikal kecuali pada saat miksi.Selama masa pengisian, ternyata hanya terjadi
sedikit peningkatan tekanan intra vesika, hal ini disebabkan oleh kelenturan dinding vesikal dan
mekanisme neural yang diaktifkan pada saat pengisian vesika urinaria.Mekanisme neural ini
termasuk refelk simpatis spinal yang mengatifkan reseptor pada vesika urinaria dan
menghambat aktifitas parasimpatis. Selama masa pengisian vesika urinaria tidak ada aktivitas
kontraktil involunter pada detrusor. Tekanan normal intra vesika maksimal adalah 50 cm H2O
sedangkan tekanan intrauretra dalam keadaan istirahat antar 50-100 cm H2O. Selama pengisian
vesika urinaria,tekanan uretra perlahan meningkat. Peningkatan pada saat pengisian vesika
urinaria cenderung kerah peningkatan aktifitas otot lurik spinchter.Refelek simpatis juga
meningkatkan stimulasi reseptor a pada otot polos uretra dan meningkatkan kontraksi uretra pada
saat pengisian vesika urinaria.
Sewaktu terjaid pengisian normal kandung kemih terjadi hal-hal berikut:
Sensasi kansung kemih harus intak
Kandung kemih harus tetap dapat berknontraksi dalam tekanan rendah walaupun urin
bertambah
Bladder outlet harus teteap tertutup selama waktu pengisisan ataupun saat terjadi
peninggian tekanan intra-abdomen yang tiba-tiba.
Kandung kemih harus berada dalam keadaan tidak berkontraksi involunter.
b. Pengosongan
Selama fase miksi terjadi penurunan tekanan uretra yang mendahului kontraksi otot detrusor.
Terjadi peningkatan intravesika selama peningkatan sensasi distensi untuk miksi.Pusat miksi
terletak pada batang otak.Reflek simpatis dihambat, aktifitas efferent somatic pada oto lurik
spinchter dihambat dan aktifitas parasimpatis pada otot detrusor ditingkatkan. Semua ini
menghasilkan kontraksi yang terkoordinasi dari otot detrusor bersamaan dengan penurunan
resistensi yang melibatkan otot lurik dan polos uretra.Terjadi penurunan leher vesika urinaria dan
terjadi aliran urin. Ketika miksi secara volunter, dasar panggul berkontraksi untuk meninggikan
leher vesika urinaria kearah simfisis pubis,leher vesika tertutup dan tekanan detrusor menurun.
Otot pada kandung kemih sama dengan yang ada pada ureter yaitu otot polos yang spiral,
memanjang dan melingkar. Kontraksi dari otot melingkat yang disebut sebagai otot detrusor
yang berperan sangat penting pada pengosongan vesika selama miksi atau berkemih. Berkas dari
otot ini berada di sebelah kiri dan kanan dari uretra sehingga terkadang disebut sebagai sfingter
uretra interna meskipun pada kenyataan otot polos ini tidak sepenuhnya melingkari uretra. Pada
bagian distal dari uretra akan ditemukan sfingter uretra eksterna.

Berkemih pada dasarnya merupakan refleks spinal yang akan difasilitasi dan dihambat oleh
persarafan yang lebih tinggi, akan tetapi sama halnya dengan proses defekasi, berkemih atau
miksi pun dapat dikendalikan secaa volunter baik pada proses pengeluarannya maupun proses
penghambatannya. Pada saat vesika mulai terisi urine, perasaan untuk berkemih belum terasa
sampai akhirnya vesika akan penuh dan terjadi peregangan dari vesika tersebut barulah
seseorang akan merasakan keinginan untuk miksi. Otot pada vesika sama dengan otot lainnya
memiliki sifat plastis, yaitu keadaan dimana ketika otot tersebut dirangsang untuk tergang maka
secara otomatis otot tersebut tidak akan melakukan pertahanan tegangan.
Pada penelitian dimana diperhatikan hubungan antara tekanan intravesika dengan volume
vesika dimana dilakukan dengan pemasangan kateter dapat dilihat hubungan antra keduanya.
Dari kurva yang terlihat pada pengisian awal, peningkatan tekanan yang terjadi cukup kecil yang
kemudian disusul dengan pengisian segmen yang panjang dan hampir rata pada pengisian
selanjutnya timbul peningkatan tekanan yang tajam dan secara tiba-tiba akan tercetus refleks
untuk miksi. Keinginan pertama untuk berkemih adalah ketika vesika terisi sekitar 150 ml urine
dan rasa penuh timbul ketika vesika terisi sekitar 400 ml urine.
Hukum Laplace mengatakan bahwa tekanan dari vesika bulat sama dengan dua kali tegangan
berbanding terbalik dengan jari-jari vesika. Pada vesika, tegangan akan meningkat ketiak vesika
mulai terisi namun dengan demikian secara otomatis jari-jari pada vesika juga akan meningkata.
Oleh karena itu, peningkatan dari tegangan dari vesika tidak akan terlalu besar setiap kali
pengisian terlebih pada pengisian pertamakali dan akan benar-benar meningkat ketiak vesika
tersebut secara relatif akan penuh.
Selama proses berkemih, otot perineum dan sfingter uretra eksterna akan melemas
menyebabkan urine akan mengalir ke uretra. Kedua otot yang berada pada sisi uretra justru tidak
berkerja atau tidak melakukan suatu reaksi tertentu pada saat berkemih. Kemungkinan kedua otot
ini berperan sebagai sfingter untuk uretra agar tidak terjadi refluks dari semen pada saat
terjadinya ejakulasi.
Mekanisme dari terjadinya volunter dari berkemih secara fisiologis belum diketahui jelas
bagaimana prosesnya dan disebabkan oleh apa. Dugaan sementara menyebutkan hal tersebut bisa
saja terjadi karena relaksasi dari otot panggul, dan hal ini mungkin menimbulkan penarikan ke
bawah yang cukup besar pada ototo detrusor untuk merangsang kontraksi. Kontraksi dari otot
perineum dan otot sfingter uretra eksterna dapat dikendalikan secara volunter sehingga dapat
mencegah mengalirnya urine melalui uretra atau menghentikan aliran urine saat sedang
berkemih.

Refleks Miksi dan Pengendalian Refleks berkemih

REFLEKS MIKTURISI

Mikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan urin. Melibatkan
dua proses ; perama. Kandung kemih terisi secara progresif sehingga tegangan pada dindingnya
meningkat melampai ambang batas. Keadaan ini akan mencetuskan tahap kedua. Yaitu adanya
reflekks saraf (reflex mikturisi) yang kaan mengosongkan kandung kemih, atau jika gagal,
setidaknya akan menyebabkan keinginan berkemih yang disadari.
Kerja alat-alat proses berkemih
Otot detrusor
Kontraksi otot detrusor merupakan tahap utama pada proses pengosongan kandung
kemih, eksitasi otot ini yang terletak diseluruh Vesica urinaria akan menyebabkan kontraksi
kandung kemih secara keseluruhan. Menyebabkan peningkatan tekanan intra-VU yang
menyebabkan urin terdorong keluar.
Sphycter interna
Tonus alamiah dari otot sfingter leher kandung kemih menahan terjadinya pengosongan
kandung kemih hingga tekanan pada bagian utama kandung kemih meningkat melampaui
nilai ambang.
Sphyncter externa
Otot ini berada di bawah kendali volunteer oleh system saraf dan dapat digunakan untuk
mencegah miksi secara sadar bahkan ketika kendali involunter berusaha untuk
mengosongkan kandung kemih
PERSYARAFAN KANDUNG KEMIH
Kandung kemih mendapat persyarafan utama dari saraf-saraf pelvis, yang berhubungan
dengan medulla spinalis melalui pleksus sakralis, terutama berhubungan dengan segmen S-2 dan
S-3 dari medulla spinalis. Perjalanan melalui saraf pelvis terdapat dalam dua bentuk persaradan,

yaitu serabut saraf sensorik dan serabut saraf motorik. Serabut sensorik mendeteksi derajat
regangan dalam dinding kandung kemih. SInyal-sinyal regangan khususnya dari urethra
posterior merupakan sinyal yang kuat dan terutama berperan untuk memicu reflex pengosongan
kandung kemih.
Persyarafan motorik yang dibawa dalam sarafpelvis merupakan serabut parasimpatis. Saraf
ini berakhir di sel ganglion yang terletak di dalam dinding kandung kemih. Selain saraf pelvis,
ada dua jenis persarafan lain yang penting yaitu serabut motorik skeletal yang dibawa melalui
saraf pudendus ke sfingter eksterna kandung kemih. Saraf ini merupakan serabut saraf somatic
yang mempersarafi dan mengatur oto rangka volunteer pada sfingter tersebut. Kandung kemih
juga mendapatkan persarafan simpatis dari rangkaian simpatis melalui saraf-saraf hipogastrik,
yang terutama berhubungan dengan segmen L-2 dari medulla spinalis. Serabut simpatis ini
terutama merangsang pembuluh darah dan member sedikit efek terhadap proses kontraksi
kandung kemih.
Transpor Urin dari ginjal melalui ureter menuju kandung kemih
Urin yang dikeluarkan dari kandung kemih pada dasarnya memiliki komposisi yang sama
dengan cairan yang mengalir keluar dari duktus koligentes, tidak ada perbedaan komposisi
urin yang bermakna selama urin melalui kalises ginjal dan ureter menuju ke kandung kemih.
Urin mengalir dari duktus koligentes menuju kalises ginjal. Urin meregangkan kalises
dan meningkatkan aktivitas pacemaker, yang kemudian akan memicu kontraksi peristaltic
yang menjalas ke pelvis ginjal dank e arah bawah di sepnajang ureter, dengan demikian
memaksa urin mengalir dari pelvis ginjal kea rah kandung kemih. Kontraksi peristaltic pada
ureter diperkuat oleh rangsangan para simpatis dan dihambat oleh rangsangan simpatis.
Ureter memasuki kandung kemih melalui otot detrusor di dalam area trigonum kandung
kemih. Tonus normal otot detrusor di dalam kandung kemih cendering akan menekan ureter,
dengan demikian mencegah aliran balik dari kandung kemih ketika terbentuk tekanan di
dalam kandung kemih selama mikturisi atau selama kompresi kandung kemih. Setiap
gelombang peristaltic di sepanjang ureter akan meningkatkan tekanan di dalam ureter
sehingga daerah yang menuju kandung kemih membuka dan memungkinan aliran urin ke
dalam kandung kemih
Pada beberapa orang jarak yang ditempuh ureter di dalam dinding kandung kemih lebih
pendek dari normal, sehingga kontraksi kandung kemih selama mikturisi tidak selalu
menyebabkan oklusi ureter yang lengkap. Sebagai akibatnya, sebagian urin di dalam
kandung kemih didorong ke belakang kea rah ureter, keadaan ini disebut reflex vesiko ureter,
yang menyebabkan pembesaran ureter dan ginjal..
Sensasi nyeri dalam ureter dan reflex uretero renal
Ureter banyak dipersarafi oleh serabut saraf nyeri. Bila ureter terbendung (karena
obstruksi atau batu) terjadi konstriksi refeks yang kuat, disertai dengan nyeri hebat. Impuls
nyeri juga menyebabkan reflex simpatis balik ke ginjal untuk mengkonstriksi arteriol ginjal,
sehingga menurunkan output urin dari ginjal. Efek ini disebut reflex uretero renal dan penting
untuk mencegah aliran cairan yang berlebihan ke pelvis ginjal pada keadaan ureter
terbendung.
Pengisian Kandung Kemih dan tonus dinding kandung kemih; sistometrogram
Pada saat tidak ada urin di dalam kandung kemih, tekanan intravesikularnya sekitar 0,
tetapi setelah ada urin sebanyak 30_50 ml, tekanan meningkat menjadi 5-10 sentimeter air.
Tambahan urin sebanyak 200 atau 300 mililiter hanya sedikit menambah peningkatan
tekanan, nilai tekanan yang konstan ini disebabkan oleh tonus intrinsik pada dinding kandung

kemih sendiri. Tapi bila urin dlm kandung kemih melebihi 300-400 mL, maka akan terjadi
peningkatan tekanan secara cepat.
Bertambahnya perubahan tekanan tonus selama pengisian kandung kemih merupakan
peningkatan tekanan akut periodic yang terjadi selama beberapa detik hingga lebih dari semenit,.
Puncak tekanan dapat meningkat hanya beberapa cm air , atau mungkin meningkat hingga lebih
dari 100 cm air. Puncak tekanan ini disebut gelombang mikturisi, pada sistometogram dan
disebabkan reflex mikturisi.