UJIAN PENGENDALLIAN MUTU PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN "VETERAN" JAKARTA

Mata Ujian

Nama Mahasiswa

ILMU PENYAKIT DALAM

Hari/tanggal Ujian
Rumah Sakit

:
:

Tanda tangan

:
......................................................................

N.R.P

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap
Tempat/tanggal lahir
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

ANAMNESIS
A. Diambil dari

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan

Tanggal :

:
:
:
:

Penyakit Dahulu (Tahun)

( ) Cacar air
( ) Cacar air
( ) Difteri
( ) Batuk rejan
( ) Campak
( ) Influenza
( ) Tonsilitis
( ) Khorea
( ) Demam Rematik Akut
( ) Pneumonia
( ) Pleuritis
( ) Tuberkulosis

Riwayat Keluarga
Hubungan

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Umur (Tahun)

Malaria
Disentri
Hepatitis
Tifus Abdominalis
Skirofula
Sifilis
Gonore
Hipertensi
Ulkus Ventrikuli
Ulkus Duodeni
Gastritis
Batu Empedu

( ) Batu ginjal/saluran kemih

( ) Burut (hernia)
( ) Penyakit Prostat
( ) Wasir
( ) Diabetes
( ) Alergi
( ) Tumor
( ) Penyakit pembuluh
( ) Pendarahan otak
( ) Psikosis
( ) Neurosis
Lain-lain:
( ) Operasi
( ) Kecelakaan

Jenis KelaminKeadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak
Adakah Kerabat yang menderita :
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

(
(

Kulit
) Bisul
) Kutu

(
(

)
)

Rambut
Kuning/Ikterus

(
(

Kepala
) Trauma
) Sinkop

(
(

)
)

Sakit kepala
Nyeri pada sinus

(
(
(

) Keringat malam
) Sianosis
) Lain-lain

(
(
(
(
(
(
(

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

(
(
(
(
(
(

Mata
) Nyeri
) Sekret
) Kuning/Ikterus
)
Telinga
) Nyeri
) Sekret
)
Hidung
Trauma
) Nyeri
) Sekret
) Epistaksis
)
Mulut
) Bibir
) Gusi
) Selaput
)
Tenggorokan
) Nyeri tenggorokan
)
Leher
) Benjolan
)
Dada (Jantung/paru-paru)
) Nyeri dada
) Berdebar
) Ortopnoe
)
Abdomen (Lambung/usus)
Rasa kembung
) Mual
) Muntah
) Muntah darah
) Sukar menelan
) Nyeri perut, kolik
)

(
(
(

) Radang
) Gangguan penglihatan
) Ketajaman penglihatan

(
(
(

) Tinitus
) Gangguan pendengaran
) Kelihatan pendengaran

(
(
(

) Gejala penyumbatan
) Gangguan penciuman
) Pilek

(
(
(

) Lidah
) Gangguan pengecap
) Stomatitis

(
(

) Perubahan suara
)

(
(

) Nyeri leher
)

(
(
(
(

) Sesak napas
) Batuk darah
) Batuk
)

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Perut membesar
Wasir
Mencret
Tinja darah
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna ter
Benjolan

(
(
(
(
(
(
(

(
(

(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Saluran kemih/alat kelamin

Disuria
Stranguri
Polluria
Hematuria
Kencing Batu
Ngompol (tidak disadari)

Ketamenia
Leukore
) Lain-lain
)
Haid
Haid terakhir
) Teratur/tidak
) Gangguan haid
) Jumlah dan lamanya
) Nyeri
Saraf dan otot
Anestesi
Parestesi
Otot lemah
Kejang
Afasia
Anamnesia
Lain-lain

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

(
(
(

Ekstrimitas
) Bengkak
) Nyeri sendi
)
BERAT BADAN
Berat Badan Rata-rata (Kg)
Berat tertinggi kapan (Kg)
Berat badan sekarang (Kg)

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostat

(
(

) Pendarahan
)

(
(
(
(

) Pasca menopause
) Menarche
) Gejala klimakterium
)

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

(
(

) Deformitas
) Slanosis

Sukar mengingat
Ataksia
Hipo/hiper esthesi
Pingsan
Kedutan (Tick)
Pusing (vertigo)
Gangguan bicara (disartri)

:
:
:

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap
(
Turun
(
Naik
(

)
)
)

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir

) Dirumah

) Rumah Bersallin

) R.S.B

Ditolong oleh

) Dokter

) Bidan

) Dukun

) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
(

) Hepatitis

) BCG

) Campak

) DPT

) Polio

) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekwensi/Hari
Jumlah/Hari
Variasi/Hari
Nafsu makan
Gangguan pencernaan
Pendidikan
(
) SD

(
(

Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

B.

:
:
:
:
:

) SLTP (
) SLTA
) Universitas

(
(

) Sekolah Kejuruan
) Kursus

(
(

) Akademi
) Tidak sekolah

:
:
:
:

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan
Berat Badan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
Kesadaran umum
Keadaan gizi
Kesadaran
Sianosis
Dispneu
Udema umum
Bentuk badan
Habitus
Cara berjalan
Mobilitas (Aktif/Pasif)
Umur menurut taksiran penderita

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

wajar / gelisah / tenang / hiperaktif

biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
wajar / cepat / gangguan waham / fobla / obsesi

:
:
:

KULIT
Warna
Jaringan perut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat :
Umum
Setempat
Lapisan lemak
Lain-lain
KELENJAR GETAH BENING
Submandibula
Suprakiavula
Lipat paha

:
:
:

Effloresensi
Pegmentasi
Pembuluh darah
Lembab/kering
Turgor
Ikterus
Ederna

Leher
Ketiak

:
:

KEPALA
Ekspresi wajah
Rambut

Simetri muka
Pembuluh darah temporal

Exophthalmus
Kelopak
Konjungtiva
Sklera
Lapangan penglilhatan
Deviatio kongjungae

Enopthalmus
Lensa
Visus
Gerakan mata
Tekanan bola mata
Nystagmus

Tuli
Lubang
Serumen
Cairan

Selaput pendengaran
Penyumbatan
Perdarahan

Bibir
Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah

Tonsil
Bau pernapasan
Trismus
Selaput lendir

MATA

TELINGA

MULUT

LEHER
Tekanan vena jugularis (JVP)
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe
DADA
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

PARU - PARU
Inspeksi

Kiri
Kanan

Palpasi

Kiri
Kanan

DEPAN

BELAKANG

Perkusi
Kiri
Kanan
Auskultasi
Kiri
Kanan
JANTUNG
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi :

PEMBULUH DARAH
Arteri Temporalis
:
Arteri Karotis
:
Arteri Brakhialis
:
Arteri Radialis
:
Arteri Femoralis
:
Arteri Poplitea
:
Arteri Tiblalis Posterior :
Arteri Dorsalis Pedis :
PERUT
Inspeksi
Palpasi

:
:

Perkusi
Auskultasi
Refleks dinding perut

Dinding perut
Hati
Limpa
Ginjal
Lain-lain
:
:
:

:
:
:
:
:

ALAT KELAMIN (ATAS INDIKASI)

Laki-laki
Penis
Skrotum
Testis

Wanita
Genitalis eksterna
Fluor / Darah

ANGGOTA GERAK
Lengan
Otot

Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:

Tungkai dan Kaki

Luka
Varises
Otot (Tonus dan massa)
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Ederna
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:
:

Tonus
Massa

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis
COLOK DUBUR (ATAS INDIKASI)

LABORATORIUM RUTIN
Darah :
Hb
:
Leukosit
:
Hitung jenis
:
L.E.D
:
Urin Lengkap :
Tinja Lengkap :

R I N G KASAN

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Diagnosis Kerja

2. Dasar Diagnosis

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial

1. Diagnosis diferensial

2. Dasar diagnosis diferensial

Pemeriksaan yang dianjurkan

Rencana Pengelolaan

Pencegahan

UJIAN PENGENDALLIAN MUTU PROFESI DOKTER

FK JURUSAN KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN

Mata Ujian

ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa

Hari/tanggal Ujian
Rumah Sakit

:
:

Tanda tangan

:
......................................................................

N.R.P

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap
Tempat/tanggal lahir
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan

ANAMNESIS
A. Diambil dari
:
Keluhan Utama

Tanggal :

Riwayat Penyakit Sekarang

:
:
:
:

Penyakit Dahulu (Tahun)

( ) Cacar air
( ) Cacar air
( ) Difteri
( ) Batuk rejan
( ) Campak
( ) Influenza
( ) Tonsilitis
( ) Khorea
( ) Demam Rematik Akut
( ) Pneumonia
( ) Pleuritis
( ) Tuberkulosis

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Malaria
Disentri
Hepatitis
Tifus Abdominalis
Skirofula
Sifilis
Gonore
Hipertensi
Ulkus Ventrikuli
Ulkus Duodeni
Gastritis
Batu Empedu

( ) Batu ginjal/saluran kemih

( ) Burut (hernia)
( ) Penyakit Prostat
( ) Wasir
( ) Diabetes
( ) Alergi
( ) Tumor
( ) Penyakit pembuluh
( ) Pendarahan otak
( ) Psikosis
( ) Neurosis
Lain-lain:
( ) Operasi
( ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak
Adakah Kerabat yang menderita :
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

(
(

Kulit
) Bisul
) Kutu

(
(

)
)

Rambut
Kuning/Ikterus

(
(

Kepala
) Trauma
) Sinkop

(
(

)
)

Sakit kepala
Nyeri pada sinus

(
(
(

) Keringat malam
) Sianosis
) Lain-lain

(
(
(
(
(
(
(

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

(
(
(
(
(
(

Mata
) Nyeri
) Sekret
) Kuning/Ikterus
)
Telinga
) Nyeri
) Sekret
)
Hidung
Trauma
) Nyeri
) Sekret
) Epistaksis
)
Mulut
) Bibir
) Gusi
) Selaput
)
Tenggorokan
) Nyeri tenggorokan
)
Leher
) Benjolan
)
Dada (Jantung/paru-paru)
) Nyeri dada
) Berdebar
) Ortopnoe
)
Abdomen (Lambung/usus)
Rasa kembung
) Mual
) Muntah
) Muntah darah
) Sukar menelan
) Nyeri perut, kolik
)

(
(
(

) Radang
) Gangguan penglihatan
) Ketajaman penglihatan

(
(
(

) Tinitus
) Gangguan pendengaran
) Kelihatan pendengaran

(
(
(

) Gejala penyumbatan
) Gangguan penciuman
) Pilek

(
(
(

) Lidah
) Gangguan pengecap
) Stomatitis

(
(

) Perubahan suara
)

(
(

) Nyeri leher
)

(
(
(
(

) Sesak napas
) Batuk darah
) Batuk
)

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Perut membesar
Wasir
Mencret
Tinja darah
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna ter
Benjolan

(
(
(
(
(
(
(

(
(

(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Saluran kemih/alat kelamin

Disuria
Stranguri
Polluria
Hematuria
Kencing Batu
Ngompol (tidak disadari)

Ketamenia
Leukore
) Lain-lain
)
Haid
Haid terakhir
) Teratur/tidak
) Gangguan haid
) Jumlah dan lamanya
) Nyeri
Saraf dan otot
Anestesi
Parestesi
Otot lemah
Kejang
Afasia
Anamnesia
Lain-lain

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

(
(
(

Ekstrimitas
) Bengkak
) Nyeri sendi
)
BERAT BADAN
Berat Badan Rata-rata (Kg)
Berat tertinggi kapan (Kg)
Berat badan sekarang (Kg)

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostat

(
(

) Pendarahan
)

(
(
(
(

) Pasca menopause
) Menarche
) Gejala klimakterium
)

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

(
(

) Deformitas
) Slanosis

Sukar mengingat
Ataksia
Hipo/hiper esthesi
Pingsan
Kedutan (Tick)
Pusing (vertigo)
Gangguan bicara (disartri)

:
:
:

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap
Turun
Naik

(
(
(

)
)
)

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir

) Dirumah

) Rumah Bersallin

R.S.B

Ditolong oleh

) Dokter

) Bidan

Dukun

Lain-lain

Riwayat Imunisasi
(

) Hepatitis

) BCG

) Campak

) DPT

) Polio

) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekwensi/Hari
Jumlah/Hari
Variasi/Hari
Nafsu makan
Gangguan pencernaan
Pendidikan
(
) SD

(
(

Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

B.

:
:
:
:
:

) SLTP (
) SLTA
) Universitas

(
(

) Sekolah Kejuruan
) Kursus

(
(

) Akademi
) Tidak sekolah

:
:
:
:

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan
Berat Badan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
Kesadaran umum
Keadaan gizi
Kesadaran
Sianosis
Dispneu
Udema umum
Bentuk badan
Habitus
Cara berjalan
Mobilitas (Aktif/Pasif)
Umur menurut taksiran penderita

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

wajar / gelisah / tenang / hiperaktif

biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
wajar / cepat / gangguan waham / fobla / obsesi

:
:
:

KULIT
Warna
Jaringan perut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat :
Umum
Setempat
Lapisan lemak
Lain-lain
KELENJAR GETAH BENING
Submandibula
Suprakiavula
Lipat paha

:
:
:

Effloresensi
Pegmentasi
Pembuluh darah
Lembab/kering
Turgor
Ikterus
Ederna

Leher
Ketiak

:
:

KEPALA
Ekspresi wajah
Rambut

Simetri muka
Pembuluh darah temporal

Exophthalmus
Kelopak
Konjungtiva
Sklera
Lapangan penglilhatan
Deviatio kongjungae

Enopthalmus
Lensa
Visus
Gerakan mata
Tekanan bola mata
Nystagmus

Tuli
Lubang
Serumen
Cairan

Selaput pendengaran
Penyumbatan
Perdarahan

Bibir
Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah

Tonsil
Bau pernapasan
Trismus
Selaput lendir

MATA

TELINGA

MULUT

LEHER
Tekanan vena jugularis (JVP)
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe
DADA
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

PARU - PARU
Inspeksi

Kiri
Kanan

Palpasi

Kiri
Kanan

DEPAN

BELAKANG

Perkusi
Kiri
Kanan
Auskultasi
Kiri
Kanan
JANTUNG
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

PEMBULUH DARAH
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakhialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tiblalis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis

:
:
:
:
:
:
:
:

PERUT
Inspeksi
Palpasi

:
:

Perkusi
Auskultasi
Refleks dinding perut

Dinding perut
Hati
Limpa
Ginjal
Lain-lain
:
:
:

:
:
:
:
:

ALAT KELAMIN (ATAS INDIKASI)

Laki-laki
Penis
Skrotum
Testis

Wanita
Genitalis eksterna
Fluor / Darah

ANGGOTA GERAK
Lengan
Otot

Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:

Tungkai dan Kaki

Luka
Varises
Otot (Tonus dan massa)
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Ederna
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:
:

Tonus
Massa

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis
COLOK DUBUR (ATAS INDIKASI)

LABORATORIUM RUTIN
Darah :
Hb
:
Leukosit
:
Hitung jenis
:
L.E.D
:
Urin Lengkap

Tinja Lengkap :

R I N G KASAN

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Diagnosis Kerja

2. Dasar Diagnosis

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial

1. Diagnosis diferensial

2. Dasar diagnosis diferensial

Pemeriksaan yang dianjurkan

Rencana Pengelolaan

Pencegahan

UJIAN KOMUDA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Penyakit Dahulu (Tahun)

( ) Cacar air

Malaria

) Batu ginjal/saluran kemih

Mata
) Nyeri

) Radang

Saluran kemih/alat kelamin

) Disuria

) Kencing nanah

Riwayat Makanan

Mata Ujian

ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa

Hari/tanggal Ujian
Rumah Sakit

:
:

Tanda tangan

:
......................................................................

N.R.P

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap
Tempat/tanggal lahir
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

ANAMNESIS
A. Diambil dari

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan

Tanggal :

KULIT
Warna
Jaringan perut

Effloresensi
Pegmentasi

:
:
:
:

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Cacar air
Difteri
Batuk rejan
Campak
Influenza
Tonsilitis
Khorea
Demam Rematik Akut
Pneumonia
Pleuritis
Tuberkulosis

Riwayat Keluarga
Hubungan

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Umur (Tahun)

Disentri
Hepatitis
Tifus Abdominalis
Skirofula
Sifilis
Gonore
Hipertensi
Ulkus Ventrikuli
Ulkus Duodeni
Gastritis
Batu Empedu

( ) Burut (hernia)
( ) Penyakit Prostat
( ) Wasir
( ) Diabetes
( ) Alergi
( ) Tumor
( ) Penyakit pembuluh
( ) Pendarahan otak
( ) Psikosis
( ) Neurosis
Lain-lain:
( ) Operasi
( ) Kecelakaan

Jenis KelaminKeadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak
Adakah Kerabat yang menderita :
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

(
(

Kulit
) Bisul
) Kutu

(
(

)
)

Rambut
Kuning/Ikterus

(
(

Kepala
) Trauma
) Sinkop

(
(

)
)

Sakit kepala
Nyeri pada sinus

PARU - PARU
Inspeksi

Kiri

(
(
(

DEPAN

) Keringat malam
) Sianosis
) Lain-lain

BELAKANG

(
(
(
(
(
(

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

(
(
(
(
(
(

) Sekret
) Kuning/Ikterus
)
Telinga
) Nyeri
) Sekret
)
Hidung
Trauma
) Nyeri
) Sekret
) Epistaksis
)
Mulut
) Bibir
) Gusi
) Selaput
)
Tenggorokan
) Nyeri tenggorokan
)
Leher
) Benjolan
)
Dada (Jantung/paru-paru)
) Nyeri dada
) Berdebar
) Ortopnoe
)
Abdomen (Lambung/usus)
Rasa kembung
) Mual
) Muntah
) Muntah darah
) Sukar menelan
) Nyeri perut, kolik
)

(
(

) Gangguan penglihatan
) Ketajaman penglihatan

(
(
(

) Tinitus
) Gangguan pendengaran
) Kelihatan pendengaran

(
(
(

) Gejala penyumbatan
) Gangguan penciuman
) Pilek

(
(
(

) Lidah
) Gangguan pengecap
) Stomatitis

(
(

) Perubahan suara
)

(
(

) Nyeri leher
)

(
(
(
(

) Sesak napas
) Batuk darah
) Batuk
)

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Perut membesar
Wasir
Mencret
Tinja darah
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna ter
Benjolan

RIWAYAT HIDUP

ALAT KELAMIN (ATAS INDIKASI)

Laki-laki

Wanita

(
(
(
(
(
(

(
(

(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

Stranguri
Polluria
Hematuria
Kencing Batu
Ngompol (tidak disadari)

Ketamenia
Leukore
) Lain-lain
)
Haid
Haid terakhir
) Teratur/tidak
) Gangguan haid
) Jumlah dan lamanya
) Nyeri
Saraf dan otot
Anestesi
Parestesi
Otot lemah
Kejang
Afasia
Anamnesia
Lain-lain

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

(
(
(

Ekstrimitas
) Bengkak
) Nyeri sendi
)
BERAT BADAN
Berat Badan Rata-rata (Kg)
Berat tertinggi kapan (Kg)
Berat badan sekarang (Kg)

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostat

(
(

) Pendarahan
)

(
(
(
(

) Pasca menopause
) Menarche
) Gejala klimakterium
)

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

(
(

) Deformitas
) Slanosis

Sukar mengingat
Ataksia
Hipo/hiper esthesi
Pingsan
Kedutan (Tick)
Pusing (vertigo)
Gangguan bicara (disartri)

:
:
:

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap
Turun
Naik

(
(
(

)
)
)

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir

) Dirumah

) Rumah Bersallin

R.S.B

Ditolong oleh

) Dokter

) Bidan

Dukun

Lain-lain

Riwayat Imunisasi
(

) Hepatitis

R I N G KASAN

) BCG

) Campak

) DPT

) Polio

) Tetanus

Frekwensi/Hari
Jumlah/Hari
Variasi/Hari
Nafsu makan
Gangguan pencernaan
Pendidikan
(
) SD

(
(

) SLTP (
) SLTA
) Universitas

Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

B.

:
:
:
:
:

(
(

) Sekolah Kejuruan
) Kursus

(
(

) Akademi
) Tidak sekolah

:
:
:
:

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan
Berat Badan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
Kesadaran umum
Keadaan gizi
Kesadaran
Sianosis
Dispneu
Udema umum
Bentuk badan
Habitus
Cara berjalan
Mobilitas (Aktif/Pasif)
Umur menurut taksiran penderita

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

wajar / gelisah / tenang / hiperaktif

biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
wajar / cepat / gangguan waham / fobla / obsesi

2. Dasar diagnosis diferensial

:
:
:

Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat :
Umum
Setempat
Lapisan lemak
Lain-lain
KELENJAR GETAH BENING
Submandibula
Suprakiavula
Lipat paha

:
:
:

Pembuluh darah
Lembab/kering
Turgor
Ikterus
Ederna

Leher
Ketiak

:
:

KEPALA
Ekspresi wajah
Rambut

Simetri muka
Pembuluh darah temporal

Exophthalmus
Kelopak
Konjungtiva
Sklera
Lapangan penglilhatan
Deviatio kongjungae

Enopthalmus
Lensa
Visus
Gerakan mata
Tekanan bola mata
Nystagmus

Tuli
Lubang
Serumen
Cairan

Selaput pendengaran
Penyumbatan
Perdarahan

Bibir
Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah

Tonsil
Bau pernapasan
Trismus
Selaput lendir

MATA

TELINGA

MULUT

LEHER
Tekanan vena jugularis (JVP)
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe
DADA
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

Kanan
Palpasi

Kiri
Kanan

Perkusi
Kiri
Kanan
Auskultasi
Kiri
Kanan
JANTUNG
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

PEMBULUH DARAH
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakhialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tiblalis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis

:
:
:
:
:
:
:
:

PERUT
Inspeksi
Palpasi

:
:

Perkusi
Auskultasi
Refleks dinding perut

Dinding perut
Hati
Limpa
Ginjal
Lain-lain
:
:
:

:
:
:
:
:

Penis
Skrotum
Testis

Genitalis eksterna
Fluor / Darah

ANGGOTA GERAK
Lengan
Otot

Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:

Tungkai dan Kaki

Luka
Varises
Otot (Tonus dan massa)
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Ederna
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:
:

Tonus
Massa

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis
COLOK DUBUR (ATAS INDIKASI)

LABORATORIUM RUTIN
Darah :
Hb
:
Leukosit
:
Hitung jenis
:
L.E.D
:
Urin Lengkap

Tinja Lengkap :

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Diagnosis Kerja

2. Dasar Diagnosis

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial

1. Diagnosis diferensial

Pemeriksaan yang dianjurkan

Rencana Pengelolaan

Pencegahan

UJIAN KOMUDA
FKIK JURUSAN KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN

Mata Ujian

ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa

Hari/tanggal Ujian
Rumah Sakit

:
:

Tanda tangan

:
......................................................................

N.R.P

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap
Tempat/tanggal lahir
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan

ANAMNESIS
A. Diambil dari
:
Keluhan Utama

Tanggal :

Riwayat Penyakit Sekarang

:
:
:
:

Penyakit Dahulu (Tahun)

( ) Cacar air
( ) Cacar air
( ) Difteri
( ) Batuk rejan
( ) Campak
( ) Influenza
( ) Tonsilitis
( ) Khorea
( ) Demam Rematik Akut
( ) Pneumonia
( ) Pleuritis
( ) Tuberkulosis

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Malaria
Disentri
Hepatitis
Tifus Abdominalis
Skirofula
Sifilis
Gonore
Hipertensi
Ulkus Ventrikuli
Ulkus Duodeni
Gastritis
Batu Empedu

( ) Batu ginjal/saluran kemih

( ) Burut (hernia)
( ) Penyakit Prostat
( ) Wasir
( ) Diabetes
( ) Alergi
( ) Tumor
( ) Penyakit pembuluh
( ) Pendarahan otak
( ) Psikosis
( ) Neurosis
Lain-lain:
( ) Operasi
( ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak
Adakah Kerabat yang menderita :
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

(
(

Kulit
) Bisul
) Kutu

(
(

)
)

Rambut
Kuning/Ikterus

(
(

Kepala
) Trauma
) Sinkop

(
(

)
)

Sakit kepala
Nyeri pada sinus

(
(
(

) Keringat malam
) Sianosis
) Lain-lain

(
(
(
(
(
(
(

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

(
(
(
(
(
(

Mata
) Nyeri
) Sekret
) Kuning/Ikterus
)
Telinga
) Nyeri
) Sekret
)
Hidung
Trauma
) Nyeri
) Sekret
) Epistaksis
)
Mulut
) Bibir
) Gusi
) Selaput
)
Tenggorokan
) Nyeri tenggorokan
)
Leher
) Benjolan
)
Dada (Jantung/paru-paru)
) Nyeri dada
) Berdebar
) Ortopnoe
)
Abdomen (Lambung/usus)
Rasa kembung
) Mual
) Muntah
) Muntah darah
) Sukar menelan
) Nyeri perut, kolik
)

(
(
(

) Radang
) Gangguan penglihatan
) Ketajaman penglihatan

(
(
(

) Tinitus
) Gangguan pendengaran
) Kelihatan pendengaran

(
(
(

) Gejala penyumbatan
) Gangguan penciuman
) Pilek

(
(
(

) Lidah
) Gangguan pengecap
) Stomatitis

(
(

) Perubahan suara
)

(
(

) Nyeri leher
)

(
(
(
(

) Sesak napas
) Batuk darah
) Batuk
)

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Perut membesar
Wasir
Mencret
Tinja darah
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna ter
Benjolan

(
(
(
(
(
(
(

(
(

(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Saluran kemih/alat kelamin

Disuria
Stranguri
Polluria
Hematuria
Kencing Batu
Ngompol (tidak disadari)

Ketamenia
Leukore
) Lain-lain
)
Haid
Haid terakhir
) Teratur/tidak
) Gangguan haid
) Jumlah dan lamanya
) Nyeri
Saraf dan otot
Anestesi
Parestesi
Otot lemah
Kejang
Afasia
Anamnesia
Lain-lain

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

(
(
(

Ekstrimitas
) Bengkak
) Nyeri sendi
)
BERAT BADAN
Berat Badan Rata-rata (Kg)
Berat tertinggi kapan (Kg)
Berat badan sekarang (Kg)

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostat

(
(

) Pendarahan
)

(
(
(
(

) Pasca menopause
) Menarche
) Gejala klimakterium
)

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

(
(

) Deformitas
) Slanosis

Sukar mengingat
Ataksia
Hipo/hiper esthesi
Pingsan
Kedutan (Tick)
Pusing (vertigo)
Gangguan bicara (disartri)

:
:
:

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap
Turun
Naik

(
(
(

)
)
)

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir

) Dirumah

) Rumah Bersallin

R.S.B

Ditolong oleh

) Dokter

) Bidan

Dukun

Lain-lain

Riwayat Imunisasi
(

) Hepatitis

) BCG

) Campak

) DPT

) Polio

) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekwensi/Hari
Jumlah/Hari
Variasi/Hari
Nafsu makan
Gangguan pencernaan
Pendidikan
(
) SD

(
(

Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

B.

:
:
:
:
:

) SLTP (
) SLTA
) Universitas

(
(

) Sekolah Kejuruan
) Kursus

(
(

) Akademi
) Tidak sekolah

:
:
:
:

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan
Berat Badan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
Kesadaran umum
Keadaan gizi
Kesadaran
Sianosis
Dispneu
Udema umum
Bentuk badan
Habitus
Cara berjalan
Mobilitas (Aktif/Pasif)
Umur menurut taksiran penderita

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

wajar / gelisah / tenang / hiperaktif

biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
wajar / cepat / gangguan waham / fobla / obsesi

:
:
:

KULIT
Warna
Jaringan perut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat :
Umum
Setempat
Lapisan lemak
Lain-lain
KELENJAR GETAH BENING
Submandibula
Suprakiavula
Lipat paha

:
:
:

Effloresensi
Pegmentasi
Pembuluh darah
Lembab/kering
Turgor
Ikterus
Ederna

Leher
Ketiak

:
:

KEPALA
Ekspresi wajah
Rambut

Simetri muka
Pembuluh darah temporal

Exophthalmus
Kelopak
Konjungtiva
Sklera
Lapangan penglilhatan
Deviatio kongjungae

Enopthalmus
Lensa
Visus
Gerakan mata
Tekanan bola mata
Nystagmus

Tuli
Lubang
Serumen
Cairan

Selaput pendengaran
Penyumbatan
Perdarahan

Bibir
Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah

Tonsil
Bau pernapasan
Trismus
Selaput lendir

MATA

TELINGA

MULUT

LEHER
Tekanan vena jugularis (JVP)
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe
DADA
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

PARU - PARU
Inspeksi

Kiri
Kanan

Palpasi

Kiri
Kanan

DEPAN

BELAKANG

Perkusi
Kiri
Kanan
Auskultasi
Kiri
Kanan
JANTUNG
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

PEMBULUH DARAH
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakhialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tiblalis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis

:
:
:
:
:
:
:
:

PERUT
Inspeksi
Palpasi

:
:

Perkusi
Auskultasi
Refleks dinding perut

Dinding perut
Hati
Limpa
Ginjal
Lain-lain
:
:
:

:
:
:
:
:

ALAT KELAMIN (ATAS INDIKASI)

Laki-laki
Penis
Skrotum
Testis

Wanita
Genitalis eksterna
Fluor / Darah

ANGGOTA GERAK
Lengan
Otot

Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:

Tungkai dan Kaki

Luka
Varises
Otot (Tonus dan massa)
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Ederna
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:
:

Tonus
Massa

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis
COLOK DUBUR (ATAS INDIKASI)

LABORATORIUM RUTIN
Darah :
Hb
:
Leukosit
:
Hitung jenis
:
L.E.D
:
Urin Lengkap

Tinja Lengkap :

RINGKASAN

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Diagnosis Kerja

2. Dasar Diagnosis

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial

1. Diagnosis diferensial

2. Dasar diagnosis diferensial

Pemeriksaan yang dianjurkan

Rencana Pengelolaan

Pencegahan