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Gastos Mdicos Mayores


Informe mdico
Instrucciones

1. Es necesario llenar el presente formato en su totalidad. Utilice letra de molde, legible y tinta negra.
2. Debe ser llenado por cada mdico tratante.
3. El documento ser invlido si presenta tachaduras y/o enmendaduras y debe presentarse en original.
4. La inexacta o falsa declaracin de la informacin mdica aqu detallada, exentar de toda responsabilidad a AXA Seguros.

Informacin general
Datos del asegurado afectado (paciente)
Apellido paterno
Edad

Apellido materno
Sexo

Nombre(s)

Masculino
Femenino

Informacin mdica
Causa de la atencin mdica
Enfermedad

Accidente

Maternidad

Segunda opinin mdica

Hospitalizacin

Corta estancia/ambulatoria

Consultorio

Adquirido

Agudo

Crnico

Tipo de estancia
Urgencia

Tipo de padecimiento
Congnito

Diagnstico
Diagnstico(s), indicando la zona afectada y si es unilateral o bilateral

Causa o etiologa del padecimiento. En caso de accidente, describa cmo y cundo ocurri y el mecanismo de lesin

Fecha de los primeros sntomas

Fecha de diagnstico

Fecha de inicio del tratamiento

Estudios de laboratorio y gabinete que realizaron para confirmar el diagnstico


Tiene relacin con otro padecimiento

No

Cul? ____________________________________________________________________

Detalle de evolucin

Tratamiento mdico y/o quirrgico

Maternidad
Antecedentes ginecoobsttricos (nmero de partos, cesreas, etc.):

Tratamiento quirrgico
Nombre del hospital

N de das de estancia hospitalaria

Hallazgos
Se realiz biopsia
S

Describa el resultado del estudio histopatolgico

No

Se presentaron complicaciones
S
No
Describa _________________________________________________________________________________________________________
AXA Seguros, S.A. de C.V. Flix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200, Mxico, D.F. Tels. 5169 1000 01 800 900 1292 axa.mx

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Ciruga realizada

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Gastos Mdicos Mayores


Informe mdico
Medicamentos
Nombre del medicamento

Cantidad

Dosis

Duracin

Especifique la enfermedad o diagnstico que


corresponde

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Otros tratamientos
Especificar tratamiento ___________________________________________________________________________________________________________________
En caso de terapia inmunolgica, biolgica, etc., justifique el tratamiento _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Das _______________________

No. de sesiones ________________________

Sesiones de quimioterapia
Medicamento _________________________ No. de sesiones _______________________ Dosis ____________________ Intervalo _______________________

Sesiones de rehabilitacin fsica


Das _______________________

No. de sesiones __________________________

Das requeridos _______________________

Horas por da _____________

Matutino

Vespertino

Nocturno

24 horas

Observaciones
Si tiene alguna observacin adicional, favor de agregarla aqu

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Se requiere servicio de enfermera

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Datos del mdico


Nombre del mdico

Especialidad

Cdula profesional

Cdula de especialidad

Mdico o especialista ______________________________________

__________________________

_____________________

______________________

Anestesilogo _____________________________________________

__________________________

_____________________

______________________

Ayudante 1 ________________________________________________

__________________________

_____________________

______________________

Ayudante 2 ________________________________________________

__________________________

_____________________

______________________

Otro(s) mdico(s) ___________________________________________

__________________________

_____________________

_______________________

En caso de interconsultantes se deber entregar un informe mdico por cada uno, indicando motivo, das de visita, etc.
Nota:
Como mdico tratante y de conformidad con la Ley Federal de Datos Personales en Posesin de los Particulares, he obtenido del paciente su autorizacin para
transferir sus datos mdicos a AXA Seguros S.A. de C.V., todos los informes que se refieran a la salud del mismo, inclusive todos los datos de padecimientos
anteriores. Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la informacin proporcionada en este formato fue tomada directamente tanto del paciente asegurado,
o de los familiares responsables en el caso de los menores o discapacitados, como del expediente clnico que obra en mi poder y que cualquier declaracin
inexacta o falsa en este cuestionario relevar de toda responsabilidad a la compaa.

Firma del mdico tratante

Firma del asegurado afectado o titular

Lugar y fecha

Transferencia de datos a terceros


Para ser llenado por el asegurado afectado, o en su defecto los padres o tutores en caso de ser menor de edad
Autoriza que AXA Seguros S.A. de C.V., al inscribirlo en alguno de los programas que incluye su pliza de gastos mdicos mayores, con la finalidad de ofrecerle
los servicios de asistencia que le permitan dar seguimiento especfico a su padecimiento, as como solicitar una segunda opinin mdica y en su caso se
le ofrezcan alternativas para el tratamientos de su enfermedad; est facultada para transferir sus datos personales y sensibles a mdicos especialistas en
Mxico y/o en el extranjero, as como a prestadores de servicios mdicos con los que tenga convenio?
S acepto

Fecha y firma del asegurado ______________________

No acepto

Fecha y firma del asegurado ________________________

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