EXAMEN MDICO

ANEXO N 16

PRE-OCUPACIONAL

FICHA MDICA OCUPACIONAL

ANUAL

Empresa

RETIRO

Contratista

__________________

REUBICACIN

N de Ficha

Apellidos y Nombres:
FECHA DEL EXAMEN:

MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO HABITUAL

SUPERFICIE

ALTITUD DE LA LABOR

CONCENTRADORA

Debajo 2500 m

3501 a 4000 m

SUBSUELO

2501 a 3000 m

4001 a 4500 m

3001 a 3500 m
EDAD

SEXO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL
Soltero

TELFONO
AOS

Casado

Ruido

Cancergenos

Polvo

Mutagnicos

Vib segmentaria

Solventes

Vib total

Metales pesados

Temperaturas

Cargas

Biolgicos

Mov. Repet.

Posturas

PVD

Turnos

Otros

ms de 4501 m
GRADO DE INSTRUCCIN

Conviviente

Analfabeto

Viudo

Prim comp

Sec comp

Divorciado

Prim incom

Sec incom

Tcnico
Universitario

Describir segn corresponda:

Puesto al que postula
Puesto actual
Escribir

Reubicacin

Tiempo
SI

NO

(VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES OCUPACIONALES

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)

ANTECEDENTES FAMILIARES

NMERO DE HIJOS

INMUNIZACIONES

VIVOS

HBITOS

Tabaco

Alcohol

Drogas

TALLA:

PESO:

FUNCIN RESPIRATORIA

Nada

Abs

MUERTOS

TEMPERATURA

FVC

m.

Poco

kg. FEV1

IMC

Habitual
Excesivo

FEV1/FVC

Cintura

FEF 25-75%

Cadera

Conclusin

ICC

CABEZA

CUELLO

NARIZ

BOCA, AMGDALAS, FARINGE, LARINGE

Piezas en mal estado:

Piezas que faltan:

Sin corregir
O.D

OJOS

O.I

corregida
O.D

O.I

ENFERMEDADES OCULARES

VISIN DE CERCA
VISIN DE LEJOS

REFLEJOS PUPILARES

VISIN DE COLORES
OIDOS

Audicin derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000

500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

Hz

500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

HZ
dB (A)

dB (A)

OTOSCOPIA

Audicin izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000

OD

F. Respiratoria

min

Presin arterial sistmica

OI

PULMONES

Normal

Anormal

F. Cardiaca

min

Sistlica

mmHG

Sat. O2

Diastlica

mmHG

Descripcin:

Miembro Superiores

Miembro Inferiores
Reflejos Osteotendinosos

Marcha

Columna Vertebral
Abdomen

Tacto Rectal

Anillos Inguinales

Hernias

No se hizo

Anormal

Normal

Describir en Observac.

Vrices

rganos Genitales

Ganglios

Lenguaje, Atencin, Memoria, Orientacin, Inteligencia, Afectividad

Vrtices

Campos pulmonares

Hilios

N Rx

Senos

Mediastinos

Conclusiones radiogrficas

Silueta cardiovascular

Fecha:
Calidad:
Simbolos:

Reacciones serolgicas
0/0

1/0

1/1 , 1/2

2/1, 2/2 , 2/3

CERO

1/0

UNO

DOS

3/2 , 3/3 , 3/+

TRES

A, B, C

St

a Lues

CUATRO
Negativo

Imagen
Sin

Con NEUMOCONIOSIS

Radiogrfica

neumoconiosis

Positivo

de
Exposicin a
Polvo

"NORMAL "

Otros exmenes:

"SOSPECHA "

Grupo Sanguneo
O

Hemoglobina / Hematocrito
A

AB

Rh (+)

Rh ( -)

gr. %

Orina
Apto para Trabajar

Nombre y Apellidos del Mdico - Colegiatura N

Si
No

Firma y Sello

Firma del examinado

Observaciones

Huella digital ndice derecho

declaro que toda la informacin es verdadera