Satuan Kerja
Kementerian Negara/Lembaga
No
(1)
1
2
3
dst
Nama
NIK
NPWP
(2)
:(XXXXXX)
:(XXX)
Jumlah
Penghasilan
PPh Pasal
21
Iuran
Jaminan
Kesehatan
(3)
(4)
(5)
.....,..
Kuasa Pengguna Anggaran/PPK
.
NIP..
NEGERI (PPNPN)
Jumlah
Potongan
Jumlah
Bersih
(6)=(4)+(5)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
(7)=(3)-(6)
.....,..2015
a Pengguna Anggaran/PPK
.
..
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0