RUMAH SAKIT GRIYA WALUYA

Jl. Sultan Agung 68 Ponorogo 63419

Telepon: (0352) 481483 Faksimili: (0352) 3574472
E mail: rsgw.ponorogo@gmail.com
Web page: www.rs-griyawaluya.com
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRIYA WALUYA
Nomor: 133C/XIV/RSGW/VI/2015
Tentang
PROGRAM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RS. GRIYA WALUYA
Tahun 2015-2018

MENIMBANG :

a.

Bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat, memiliki peran yang penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

b.

Bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan pelayanan kesehatan yang bermutu

dan profesional khususnya pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
telah dibentuk Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial di Rumah
Sakit Griya Waluya.
Bahwa untuk dapat melaksanakan tugas dengan baik, perlu ditetapkan program
pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Griya Waluya sebagai pedoman
kerja panitia PPI

c.

MENGINGAT :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

Undang undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Undang undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Undang undang Nomor 8 Tahun 1992 tentang Perlindungan Konsumen
Undang undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah
Sakit
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Keputusan Pengurus Yayasan Kesehatan GKJW nomor 014/YK/SK/V/2015
tentang Perpanjangan Masa Bakti Direktur RS Griya Waluya

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
KESATU

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Griya Waluya

KEDUA

Menugaskan Panitia PPI Rumah Sakit Griya Waluya untuk memastikan pelaksanaan
program PPI.

KETIGA

Menugaskan panitia PPI membuat laporan pelaksanaan progam PPI secara berkala.

KEEMPAT

Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ponorogo
Pada tanggal : 13 Juni 2015
Rumah Sakit Griya Waluya

dr. Dewi Darmawati, MA.

Direktur

PROGRAM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RS. GRIYA WALUYA
Tahun 2015-2018

RUMAH SAKIT GRIYA WALUYA

Jl. Sultan Agung 68 Ponorogo 63419
Telepon: (0352) 481483 Faksimili: (0352) 3574472
E mail: rsgw.ponorogo@gmail.com

Web page: www.rs-griyawaluya.com

PROGRAM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RS GRIYA WALUYA
TAHUN 2015-2018
I.PENDAHULUAN
Kejadian Infeksi Nosokomial adalah infeksi yang didapat atau timbul pada waktu

pasien dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit ia merupakan persoalan
serius yang dapat menjadi penyebab langsung atau tidak langsung kematian pasien.
Beberapa kejadian infeksi nosokomial mungkin tidak menyebabkan kematian
pasien akan tetapi ia menjadi penyebab penting pasien dirawat lebih lama di rumah
sakit. Ini berarti pasien membayar lebih mahal dan dalam kondisi tidak produktif, di
samping pihak rumah sakit juga akan mengeluarkan biaya lebih besar.
Dalam meningkatkan kualitas mutu pelayanau di rumah sakit perlu dilaksanakan
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Kegiatan program ini sangat
komplek dan menyangkut berbagai sasaran antara lain personil, alat/peralatan medis
ruang perawatan, kamar bedah dan lingkungan. Kegiatan tersebut harus
dilaksanakan secara terpadu oleh semua pihak termasuk semua petugas rumah sakit
baik dokter, perawat, petugas kesehatan lainnya, petugas kebersihan, petugas
pemeliharaan sarana rumah sakit dan masyarakat lingkungan rumah sakit.
II.TUJUAN
A.Tujuan Umum :
Terciptanya kondisi lingkungan rumah sakit yang memenuhi persyaratan agar
menjamin pencegahan infeksi nosokomial dan membantu proses pengobatan
serta penyembuhan pasien, sehingga rumah sakit dapat meningkatkan
mutu pelayanan, cakupan dan efisiensi.
B.Tujuan Khusus :
Menjalankan tindakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dengan jalan
pemutusan rantai infeksi nosokomial, surveilans, epidemiologi yang terpadu
yang meliputi petugas rumah sakit, pasien/keluarga, pengunjung dan
masyarakat sekitar.

III.WAKTU KEGIATAN
Terlampir
IV.UNIT PELAKSANA PROGRAM
Terlampir
V.SASARAN

Semua personil yang berkaitan dengan risiko terkena infeksi nosokomial seperti
petugas kesehatan, penunjang,pasien/keluarga, pengunjung, dan masyarakat
sekitar.

Alat / peralatan medis yang ada di ruang perawatan, kamar bedah dan
lingkungan rumah sakit.

VI.ALOKASI SUMBER BIAYA

Biaya program sesuai dengan RABP Tahun yang bersangkutan.
VII.URAIAN PROGRAM

Pencegahan Infeksi Nosokomial yang meliputi: Kebersihan Tangan, Alat Pelindung Diri,
pemrosesan peralatan pasien,Penatalaksanaan Linen, pengelolaan limbah, Pengendalian
Lingkungan, Perlindungan Petugas Kesehatan,(penanganan pasca pajanan) penempatan
Pasien, Hygiene Respirasi/Etika Batuk,Praktik Menyuntik yang Aman,Praktik Lumbal
Pungsi.

Surveillance yaitu menghitung angka kejadian Infeksi luka Operasi (ILO),

Plebitis.

Pendidikan dan pelatihan untuk semua Anggota dan Tim

PPI,Karyawan,Pasien/Keluarga/Pengunjung,dan masyarakat sekitar tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit.

Orientasi terhadap :
Karyawan baru

Pengawasan dan Penanganan pada karyawan pasca pajanan ( yang terpapar

jarum / benda tajam).
Pengawasan Penggunaan Antibiotika.

VIII.PELAPORAN

Program Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi dilaporkan dan evaluasi setiap 3

bulan ,6 bulan dan 1 tahun atau bila ada kejadian luar biasa (KLB) kepada Direktur.
IX.PENUTUP
Demikian program Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi ini kami susun semoga
dapat membantu peningkatan mutu pelayanan pencegahan dan pengendalian Infeksi
pada khususnya dan pelayanan RS. Griya Waluya pada umumnya.

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

Lampiran :

JADWAL KEGIATAN
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RS. GRIYA WALUYA
TAHUN 2015-2018
NO
1

URAIAN KEGIATAN
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
rumah sakit :

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

BULAN
Jun Jul

Agt

Sep

Okt

Nop

Des

UNIT
PELAKSANA

RI,RJ,IPS,
Kepegawai
an,Panitia
PPI

1.Kebersihan Tangan

2.Alat Pelindung Diri

3.Pemrosesan peralatan pasien
4.Penatalaksanaan Linen
5.Pengelolaan Limbah
6.Pengendalian Lingkungan Rumah Sakit
7.Perlindungan Petugas
Kesehatan/Kesehatan Karyawan:
a.Chek-up Kesehatan
b.Pemberian Imunisasi Hepatitis B
c.Penanganan pasca pajanan
8.Penempatan Pasien
9.Hygiene Respirasi/Etika Batuk
10.Praktik Menyuntik yang Aman
11.Praktik Lumbal Pungsi
Surveilans :
1.ILO
2.Plebitis
Pendidikan/pelatihan/seminar2 thdp :

IPCN

Panitia PPI

4
5

1.Anggota dan Tim PPPI

2.Karyawan
3.Pasien/keluarga/pengunjung
Orientasi terhadap :Karyawan Baru

dan
Kepegawai
an
Kepegawai
an
IPCN

Pengawasan dan penanganan pada

karyawan yang terpapar jarum/Benda
tajam
Pengawasan Penggunaan Antibiotika

Evaluasi

Panitia
Farmasi
dan Terapi
Panitia PPI

Laporan

Panitia PPI

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

TOR PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS GRIYA WALUYA
I.PENDAHULUAN
Kejadian infeksi Nosokomial adalah infeksi yang didapat atau timbul pada
waktu pasien dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit ia merupakan
persoalan serius yang dapat menjadi penyebab langsung atau tidak langsung kematian
pasien. Beberapa kejadian infeksi nosokomial mungkin tidak menyebabkan kematian
pasien, akan tetapi ia menjadi penyebab penting pasien dirawat lebih lama di rumah
sakit. Ini berarti pasien akan mengalami hari rawat menjadi lebih panjang,biaya lebih
mahal dan dalam kondisi tidak produktif, dan sebaliknya pihak rumah sakit juga akan
mengeluarkan biaya lebih besar.
Dalam meningkatkan kualitas mutu pelayanan di rumah sakit perlu
dilaksanakan program Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi. Kegiatan program ini
sangat komplek dan menyangkut berbagai sasaran antara lain petugas, alat/peralatan
medis ruang perawatan,rawat jalan, kamar bedah dan lingkungan. Kegiatan tersebut
harus dilaksanakan secara terpadu oleh semua pihak termasuk semua petugas rumah
sakit baik doker, perawat, petugas kesehatan lainnya, petugas kebersihan,petugas
pemeliharaan sarana rumah sakit serta pasien/keluarga dan pengunjung.
II.TUJUAN
A. Tujuan Umum :
Terciptanya kondisi lingkungan rumah sakit yang memenuhi persyaratan agar
menjamin pencegahan dan pengendalian infeksi dan membantu proses pengobatan
serta penyembuhan penderita, sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu
pelayanan, cakupan dan efisiensi.
B. Tujuan Khusus :
Menjalakan tindakan pencegahan dan pemberantasan Infeksi Nosokomial dengan
jalan memutus rantai infeksi nosokomial, surveillance epidemiologi yang terpadu
yang meliputi karyawan, pasien/keluarga pasien,dan pengunjung.

III.SASARAN PROGRAM

Semua petugas yang berkaitan dengan resiko terkena infeksi nosokomial seperti
petugas medis, non medis,penunjang, pasien / keluarga / pengunjung dan masyarakat
di sekitar lingkungan rumah sakit

Alat / peralatan medis yang ada di ruang perawatan, kamar bedah dan lingkungan
rumah sakit

IV.LANGKAH KEGIATAN
1. Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
A.Kebersihan Tangan
B.Alat Pelindung Diri
C.Pemrosesan Peralatan Pasien
D.Penatalaksanaan Linen
E.Pengelolaan Limbah
F.Pengendalian Lingkungan Rumah Sakit
G.Kesehatan Karyawan / Perlindungan Petugas Kesehatan
I.Penempatan Pasien
H.Hygiene Respirasi / Etika Batuk
J.Praktek Menyuntik yang Aman
2. Surveilans :
1.IL0
2.ISK
3.IADP
4.VAP
5.PLEBITIS
6.DECUBITUS
3.Pendidikan / Pelatihan/Seminar terhadap :
1.Anggota dan Tim PPI
2.Karyawan baru/lama
3.Pasien/keluarga/pengunjung
4.Orientasi terhadap :
1.Karyawan Baru

2.Mahasiswa praktek
5.Pengawasan dan Penanganan pada karyawan / mahasiswa yang terpapar jarum
atau benda tajam.
6.Pengawasan penggunaan Antibiotika :
1. Pemetaan Pola Kuman
Pemetaan pola kuman di lakukan pada pasien rawat inap diunit keperawatan
2. Pemeriksaan kultur terhadap pasien rawat inap yang di curigai infeksi atau
terdapat tanda-tanda infeksi.
V.BIAYA
Biaya program sesuai dengan RAK yang telah disetujui oleh Direktur.
VI.WAKTU KEGIATAN
Terlampir
VII.PELAKSANA PROGRAM
Seluruh petugas kesehatan rumah sakit baik dokter, perawat, petugas kesehatan
lainnya, petugas kebersihan dan petugas pemeliharaan sarana rumah sakit.

PANDUAN KEBERSIHAN TANGAN

RS GRIYA WALUYA
I.LATAR BELAKANG
Kegagalan melakukan kebersihan tangan yang baik dan benar dianggap sebagai
penyebab utama infeksi nosokomial (HAIs) dan penyebaran mikroorganisme multi
resisten di fasilitas pelayanan kesehatan dan telah diakui sebagai konstributor yang
penting terhadap timbulnya wabah (Boyce dan Pittet,2002).
II.TUJUAN
Umum

: Untuk mencegah infeksi yang ditularkan melalui tangan.

Khusus

: 1. Untuk menghilangkan kotoran dari kulit secara mekanis dan

mengurangi jumlah mikroorganisme sementara.
2. Untuk mencapai cost efektif dalam perawatan pasien

III.SASARAN
1. Petugas kesehatan
2. Petugas penunjang
3. Petugas lain yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan
4.

Mahasiswa praktek kesehatan

5. Pasien / keluarga pasien / pengunjung

6. Petugas non kesehatan
7. Masyarakat di sekitar lingkungan rumah sakit
IV.LANGKAH KEGIATAN
1. Tim PPI melakukan sosialisasi / edukasi kebersihan tangan.
2. Panitia PPI membuat poster / gambar tentang cara kebersihan tangan.
3. Panitia PPI memasang poster / gambar cara kebersihan tangan di seluruh unit
Rumah Sakit
4. Manajemen rumah sakit menyediakan sarana kebersihan tangan
5. Tim PPI melakaukan monitoring kebersihan tangan terhadap karyawan,mahasiswa
praktek,pasien/keluarga dan pengunjung
6. Tim PPI melakukan audit kebersihan tangan 1- 3 bulan sekali
7. Panitia PPI mengevaluasi dan menganalisa serta membuat laporan kepada Direktur.
V. BIAYA

Biaya program sesuai dengan RAK yang telah disetujui oleh Direktur.
VI .WAKTU KEGIATAN
1.Monitoring dilakukan oleh TIM PPI
2.Audit dilakukan oleh TIM PPI
3.Evaluasi dilakukan oleh TIM PPI
4.Laporan Tahunan oleh Panitia PPI
VII. PELAKSANA
1. Petugas kesehatan
2. Petugas penunjang
3. Petugas lain yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan
4.

Mahasiswa praktek kesehatan

5. Pasien / keluarga pasien / pengunjung

6. Petugas non kesehatan
7. Masyarakat di sekitar lingkungan rumah sakit

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

TOR ALAT PELINDUNG DIRI

RS. GRIYA WALUYA
I.LATAR BELAKANG
Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) merupakan salah satu bagian dari
kewaspdaan standar.Penggunaan APD perlu pengawasan karena dengan penggunaan
APD yang tidak tepat akan menambah cost. Alat Pelindung Diri mencakup sarung
tangan,masker,alat pelindung mata / pelindung wajah,topi,gaun /apron dan sepatu
karet / bot.
II.TUJUAN
Umum

: Sebagai alat pelindung diri untuk melindungi pasien dari

mikroorganisme yang ada pada petugas kesehatan.

Khusus

:1.Melindungi kulit dan selaput lendir petugas dari resiko pajanan

darah,semua jenis cairan tubuh,sekret,ekskreta,kulit yang tidak
utuh dan selaput lendir pasien.
2.Untuk mencapai cost efektif dalam perawatan pasien

III.SASARAN
1. Seluruh petugas kesehatan
2.

Petugas penunjang kesehatan

3.

Petugas sanitasi

4.

Mahasiswa praktek kesehatan

5. Petugas kamar jenazah

6.

Pasien,keluarga pasien dan pengunjung

III.LANGKAH KEGIATAN
1.Panitia PPI membuat kebijakan dan SPO tentang penggunaan APD
2.Panitia PPI melakukan sosialisasi / edukasi tentang penggunaan APD
3.Panitia PPI memasang poster / gambar cara penggunaan APD yang efektif
di seluruh unit keperawatan dan penunjang
4.Manajemen rumah sakit menyediakan sarana Alat Pelindung Diri
5.Tim PPI melakaukan monitoring penggunaan APD terhadap karyawan dan
mahasiswa praktek,pasien/keluarga/pengunjung
6.Tim PPI melakukan audit penggunaan APD 1- 3 bulan sekali
7.Panitia PPI mengevaluasi, menganalisa,dan merekomendasi serta membuat

laporan kepada Direktur untuk di tindaklanjuti.

V. BIAYA
Biaya program sesuai dengan RAK yang telah disetujui oleh Direktur.
VI .WAKTU KEGIATAN
1.Monitoring dilakukan oleh IPCN
2.Audit dilakukan TIM PPI
3.Evaluasi dilakukan TIM PPI
4.Laporan Tahunan dilakukan oleh Panitia PPI
VII. PELAKSANA
1.Petugas kesehatan
2.Petugas penunjang
3.Mahasiswa praktek kesehatan
4.Petugas kebersihan
5.Petugas taman rumah sakit
6.Petugas pemeliharaan sarana rumah sakit.

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

TOR PEMROSESAN PERALATAN PASIEN

RS. GRIYA WALUYA
I.LATAR BELAKANG
Untuk menciptakan lingkungan bebas infeksi,yang terpenting adalah bahwa
rasional setiap proses pencegahan infeksi yang dianjurkan dan keterbatasannya di
mengerti oleh staf kesehatan pada setiap tingkat,dari petugas pelayanan kesehatan
sampai ke petugas pembersihsn dan pemeliharaan.Proses pencegahan infeksi dasar
yang dianjurkan untuk mengurangi penularan penyakit dari instrument yang
kotor,sarung tangan bedah,dan barang-barang habis pakai lainnya adalah (precleaning /
prabilas),pencucian dan pembersihan,strerilisasi atau disinfeki tingkat tinggi (DTT)
atau sterilisasi.Pasien dan tenaga kesehatan berisiko mendapatkan infeksi jika tidak
melaksanakan tindakan pencegahan infeksi.HAIs dapat dicegah / dikendalikan dengan
beberapa strategi pencegahan infeksi,salah satu strategi pencegahan HAIs adalah
dekontaminasi yaitu : Pembersihan,Disinfeksi dan Sterilisasi.
II.TUJUAN
Umum

: Untuk mengurangi penularan penyakit dari instrument yang

kotor,sarung tangan bedah,dan barang-barang habis pakai lainnya.

Khusus

: 1.Memutus mata rantai penularan infeksi dari peralatan medis kepada

Pasien,Petugas kesehatan,Pengunjung dan lingkungan rumah sakit.
2.Untuk mencapai cost efektif dalam perawatan pasien

III.SASARAN
Petugas CSSD, Keperawatan dan unit khusus.
III.LANGKAH KEGIATAN
1 Panitia PPI membuat kebijakan tentang pemrosesan peralatan pasien.
2.Unit CSSD membuat SPO tentang pemrosesan peralatan pasien.
3.Unit CSSD dan Tim PPI melakukan sosialisasi tentang pemrosesan peralatan
pasien di seluruh unit keperawatan dan unit khusus.
5.Tim PPI melakaukan monitoring pemrosesan peralatan pasien di unit CSSD.
6.Panitia PPI mengevaluasi, menganalisa,dan merekomendasi serta membuat
laporan kepada Direktur untuk di tindaklanjuti.

V. BIAYA
Biaya program sesuai dengan RAK yang telah disetujui oleh Direktur.
VI .WAKTU KEGIATAN
1.Monitoring harian dilakukan oleh IPCN
2.Laporan setiap bulan dilakukan oleh petugas CSSD
3.Evaluasi dilakukan oleh TIM PPI
4.Laporan Tahunan dilakukan oleh Panitia PPI
VII. PELAKSANA
1.Petugas CSSD
2.Keperawatan dan unit khusus

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

TOR PENGELOLAAN LINEN

RS. GRIYA WALUYA
I.LATAR BELAKANG
Penanganan linen dan laundry merupakan salah satu bagian dari standar precaution.
Linen dan Laundry menghasilkan microorganisme pathogen dalam jumlah besar
dan dapat meningkat 5 kali lipat selama periode sebelum cucian mulai diproses
(Dekes RI tahun 2000 tentang bakteri pada instalasi laundry).
Dasar Hukum Pengelolaan Linen Di Rumah Sakit :
1.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia tahun 1992 tentang Pengelolaan
Linen.
2.UU NO 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup.
3.Standar Pelayanan Rumah Sakit tahun 1999.
II.TUJUAN
Tujuan disusunnya program penyehatan linen di Rumah Sakit Griya Waluya
sebagai berikut :
a.Tujuan umum
Untuk mencapai kondisi yang memungkinkan terciptanya kesempurnaan
operasional linen serta berdaya guna dan berhasil guna secara maksimal yang
terintegrasi dalam system pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Griya Waluya
b.Tujuan khusus
1.Mencegah terjadinya infeksi silang,infeksi nosokomial bagi pasien dan
petugas rumah sakit dengan mengelola dan mengendalikan bahan-bahan
linen.
2.Efisien biaya.
3.Cost Saver (menghindari biaya yang tidak perlu).
III.SASARAN
Semua linen yang ada di RS. Griya Waluya, yaitu :
1.Ruang perawatan
2.Ruang penunjang medis
3.Perkantoran

IV.WAKTU.
1.Pencucian Gordyn 1 tahun 3x di cucikan keluar Rumah Sakit Griya Waluya
2.Pencucian linen di lakukan 2x dalam sehari yaitu pengambilan linen kotor ke
ruangan pagi jam 09.00 kemudian pencucian di lanjutkan jam 11.00 selesai
untuk pencucian sore hari di lakukan sesuai kondisi bila memungkinkan.
V.PEMBIAYAAN
Sumber pembiayaan sesuai rencana anggaran kerja Rumah Sakit Griya Waluya .
VI.PELAKSANA
Tenaga laundry yang mempunyai kemauan dan sudah mengetahui tentang prosedur
proses pencucian yang telah di sosialisasikan oleh koordinator yang terlatih.
VII.METODE
1.Pencucian secara manual.
2.Pencucian pakai mesin cuci.
3.Pengering.
.
Ponorogo, 13 Juni 2015
RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

TOR PENGELOLAAN LIMBAH

RS. GRIYA WALUYA
I.LATAR BELAKANG
Pengelolaan limbah merupakan salah satu upaya kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit atau di fasilitas pelayanan kesehatan.Limbah
dari rumah sakit atau pelayanan kesehatan lainnya dapat berupa yang telah
terkontaminasi(secara potensial sangat berbahaya) atau tidak terkontaminasi.
Sekitar 85% limbah umumnya dihasilkan dari rumah sakit atau fasilitas kesehatan
lainnya tidak terkontaminasi dan tidak berbahaya bagi petugas yang menangani,
namun demikian penanganan limbah ini harus dikelola dengan baik dan benar.
Semua limbah yang tidak terkontaminasi seperti kertas,kotak botol,wadah plastik
dan sisa makanan dapat dibuang dengan biasa atau dikirim ke Dinas Pembuangan
Limbah setempat atau tempat pembuangan limbah umum (CDC 1985,Rutala 1993).
Limbah rumah sakit adalah semua limbah yang dihasilkan dari kegiatan rumah
sakit dalam bentuk padat,cair,dan gas.
Limbah padat rumah sakit adalah libah padat yang terdiri dari limbah infeksius,
limbah patologi, limbah benda tajam, limbah farmasi, limbah sitotoksis, limbah
kimiawi, limbah radioaktif, limbah kontainer bertekanan, dan limbah dengan
kandungan logam berat yang tinggi.
Limbah padat non medis adalah limbah padat yang dihasilkan dari kegiatan rumah
sakit luar medis yang berasal dari, dapur, perkantoran, taman dan halaman yang
dapat dimanfaatkan kembali apabila ada teknologinya.
Limbah cair adalah semua air buangan termasuk tinja yang berasal dari kegiatan
rumah sakit yang kemungkinan mengandung mikroorganisme, bahan kimia beracun
dan radioaktif yang berbahaya bagi kesehatan
Limbah gas adalah semua limbah yang berbentuk gas yang berasl dari kegiatan
pambakaran di rumah sakit seperti insinerator, dapur, perlengkapan generator,
anastesi dan pembuatan obat sitotoksis.
Limbah infeksius adalah limbah yang terkontaminasi dengan darah, cairan tubuh
pasien, ekskresi, sekresi yang dapat menularkan kepada orang lain.

Limbah sitotoksis adalah limbah dari bahan yang terkontaminasi dari persiapan dan
pemberian obat sitotoksis untuk kemoterapi kanker yang mempunyai kemampuan
untuk membunuh atau menghambat pertumbuhan sel hidup.
Minimalisasi limbah adalah upaya yang dilakukan rumahsakit untuk mengurangi
jumlah limbah yang dihasilkan dengan cara mengurangi bahan, menggunakan
kembali limbah (reuse) dan daur ulang limbah (recycle)
II.TUJUAN
1.Tujuan umum
Terciptanya suatu kondisi lingkungan rumah sakit yang sehat, nyaman dan aman.
2.Tujuan khusus

Melindungi petugas pembuangan limbah dari perlukaan.

Melindungi penyebaran infeksi terhadap para petugas kesehatan.

Mencegah penularan infeksi pada masyarakat sekitarnya.

Membuang bahan-bahan berbahaya (bahan toksik dan radioaktif) dengan

aman.

III.SASARAN
Seluruh tempat sampah yang ada di unit Rumah Sakit baik limbah infeksius
maupun limbah non infeksius.
IV.KEGIATAN
1.

Melakukan identifikasi limbah padat,cair,tajam infeksius maupun non infeksius

dengan baik dan teratur.

2.

Melakukan pemisahan di mulai dari awal penghasilan limbah,limbah sesuai dengan

jenisnya,tempat limbah sesuai dengan jenisnya.

3.

Melakukan labeling untuk limbah:

1. padat infeksius : plastic kantong kuning
2. padat non infeksius : plastic kantong warna hitam
3. benda tajam : wadah tahan tusuk dan air

4.

Melakukan packing :
1. Tempatkan dalam wadah limbah tertutup

2. Tutup mudah dibuka,sebaiknya bisa menggunakan kaki (injak)

3. Container dalam keadaan bersih
4. Container terbuat dari bahan yang kuat,ringan dan tidak berkarat
5. Tempatkan setiap container limbah pada jarak 10 20 meter
6. Ikat limbah jika sudah terisi penuh
7. Container limbah harus dicuci setiap hari
5.

Melakukan penyimpanan :
1.simpan limbah di tempat penampungan sementara khusus
2.tempatkan limbah dalam kantong plastic dan ikat dengan kuat
3.beri label pada kantong plastic limbah
4.setiap hari limbah di angkat dari tempat penampungan sementara
5.tempat penampungan sementara harus di area terbuka,terjangkau(oleh
kendaraan),aman dan selalu di jaga kebersihannya dan kondisi kering

6.

Pengawasan transportasi/pengangkutan :
1.mengangkut limbah harus menggunakan kereta dorong khusus
2.kereta dorong harus kuat,mudah dibersihkan,tertutup
3.tidak boleh ada yang tercecer
4.sebaiknya lift pengangkutan limbah berbeda dengan lift pasien
5.gunakan alat pelindung diri ketika menangani limbah

7.

Treatment :
1.limbah infeksius dimasukan dalam incinerator
2.limbah non infeksius dibawa ke tempat pembuangan limbah umum
3.limbah benda tajam dimasukan dalam incinerator
4.limbah cair dalam wastafel di ruang spoelhok
5.limbah feces,urine kedalam WC

V.WAKTU PELAKSANAAN

1.Monitoring dilaksanakan harian

2.Laporan dilaksanakan setiap bulan
VI.PETUGAS PELAKSANA

1.Cleaning service khusus petugas pengambil limbah infeksius dan non infeksius.
2.Bagian Sanitasi.

3.Unit keperawatan
VII.PEMBIAYAAN

Sumber dana dalam pengelolaan limbah padat baik infeksius maupun non infeksius
menjadi tanggung jawab Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Rumah sakit
yang di setujui oleh Direktur.

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

TOR PENGENDALIAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

RS. GRIYA WALUYA
I.LATAR BELAKANG
Pengendalian lingkungan rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
merupakan salah satu aspek dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya.Lingkungan rumah sakit atau fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya jarang menimbulkan transmisi penyakit infeksi
nosokomial,namun pada pasien-pasien yang immunocompromise harus lebih
diwaspadai dan perhatian karena dapat menimbulkan beberapa penyakit infeksi lainnya
seperti

saluran

pernafasan

Aspergillus,Legionella,Mycobacterium

TB,Varicella

Zoster,Virus Hepatitis B, HIV.

Berbagai hal perlu diperhatikan dalam pengendalian lingkungan rumah sakit
ataufasilitaspelayanankesehatanlainnyasepertiruang
bangunan,penghawaan,kebersihan,saluran limbah dan lain sebagainya.
II.TUJUAN
Umum

Khusus

Meningkatkan keamanan dan kenyamanan pasien

Pengendalian lingkungan rumah sakit atau fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya adalah untuk menciptakan lingkungan yang
bersih aman dan nyaman sehingga dapat meminimalkan atau
mencegah terjadinya transmisi mikroorganisme dari lingkungan
kepada pasien,petugas,pengunjung dan masyarakat disekitar rumah
sakit dan fasilitas kesehatan sehingga infeksi nosokomial dan
kecelakaan kerja dapat dicegah.

III.SASARAN
Seluruh pasien Rawat Inap dan Intensif yang dirawat di Rumah Sakit Griya
Waluya, petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar.

III.LANGKAH KEGIATAN
1.Petugas kebersihan melakukan pembersihan lingkungan di areanya masingmasing sesuai prosedur
2.Petugas kesehatan memantau kebesihan di unit masing - masing
3.Tim PPI dan bagian Sanitasi melakukan edukasi dan motivasi terhadap petugas
kebersihan
4.Tim PPI dan bagian Sanitasi melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
kegiatan kegiatan yang dilakukan oleh petugas kebrsihan
5.Petugas sanitasi melakukan pengecekan dengan menggunakan ceklis harian
6.Tim PPI dan bagian Sanitasi membuat laporan bulanan,triwulan,semester dan
tahunan.
7.Panitia PPI mengevaluasi dan menganalisa serta membuat laporan kepada
Direktur.
IV.WAKTU PELAKSANAAN
1.Monitoring dilaksanakan harian.
2.Laporan dilaksanakan setiap bulan,3 bulan,6 bulan dan 1 tahun.
3.Analisa dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.
V.PELAKSANA
1.

Petugas kebersihan

2.

Petugas kesehatan

3.

Tim PPI

4. Sanitasi
Ponorogo, 13 Juni 2015
RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

TOR INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)

RS. GRIYA WALUYA
I.LATAR BELAKANG
Infeksi Luka Operasi (ILO) adalah infeksi luka operasi nosokomial yang terjadi
pada operasi bersih,dalam waktu 2x24 jam. Keadaan ini berdampak pada kesehatan
pasien dengan menimbulkan karakteristik berupa nyeri, panas, pembengkakan,
kemerahan, bernanah dan berakibat bertambahnya waktu penyembuhan serta
meningkatkan biaya perawatan.
II.TUJUAN
Umum

: Meningkatkan keamanan dan kenyamanan pasien

Khusus

: 1. Sebagai monitor kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) di Rumah

Sakit .
2. Meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang dilakukan
operasi
3.Untuk mencapai cost efektif dalam perawatan pasien

III.SASARAN
Pasien Rawat Inap dan Intensif yang dilakukan tindakan operasi bersih
III.LANGKAH KEGIATAN
1.Perawat IBS/Ruangan mempunyai pengetahuan tentang Operasi Bersih, Operasi
Bersih Terkontaminasi dan Operasi Kotor.
2.Perawat ruangan mengisi Check list monitoring infeksi pasien rawat inap
terhadap semua pasien yang dilakukan tindakan operasi
3.Perawat Ruangan memonitor tanda-tanda infeksi yang terjadi pada luka Operasi
bersih selama dirawat di rumah sakit.
4.Perawat mencatat kejadian infeksi luka Operasi Bersih pada format ceklis
monitoring infeksi
5.Setiap bulan IPCLN yang ditunjuk merekap angka kejadian Infeksi
Luka Operasi Bersih di unit masing-masing
6.Setiap awal bulan IPCLN melaporkan angka kejadian infeksi luka operasi kepada

IPCN
7.Setiap bulan IPCN melaporkan angka kejadian infeksi luka operasi kepada
Panitia PPI untuk menjadi sasaran mutu
8.Panitia PPI mengevaluasi, menganalisa dan merekomendasi serta membuat
laporan kepada Komite Mutu dan Direktur untuk di tindaklanjuti

IV.WAKTU PELAKSANAAN
1.Monitoring dilaksanakan harian.
2.Laporan dilaksanakan setiap bulan,3 bulan dan 1 tahun.
3.Analisa dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.
V.PELAKSANA
1.Perawat Kamar Operasi.
2. Perawat pelaksana/IPCLN Rawat Inap dan Intensif.
3. Panitia PPI
4.Komite Mutu

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

TOR ANGKA KEJADIAN DEKUBITUS

RS. GRIYA WALUYA
I.LATAR BELAKANG

Dekubitus merupakan suatu keadaan dimana daerah jaringan cutaneusnya

mengalami kerusakan yang diakibatkan oleh tekanan yang terus menerus pada
pasien non ambulatory yang tidak dilakukan alih posisi.
Luka dekubitus akan terjadi pada daerah yang sering tertekan yaitu sekitar
pantat, punggung, siku atau terkadang pada mata kaki / tumit.
tirah baring adalah pasien yang berbaring total (tidak dapat bergerak) dan
bukan karena instruksi pengobatan.
II.TUJUAN

Umum

: Meningkatkan keamanan dan kenyamanan pasien.

Khusus

: 1. Sebagai alat kontrol dalam Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit.

2.Sebagai dasar dalam pengambilan keputusan dalam rangka perencan
an kegiatan yang akan datang.
3.Sebagai tolok ukur pemberian asuhan keperawatan di Rawat Inap dan
Intensive.

III.SASARAN

Seluruh pasien Rawat Inap dan Intensive.

IV.LANGKAH KEGIATAN

1.Perawat pelaksana mencatat pasien yang dilakukan tirah baring pada Cek
list monitoring infeksi pasien rawat inap
2.Perawat mencatat kejadian dekubitus padat ceklis monitoring infeksi
3.Setiap bulan IPCLN yang ditunjuk merekap angka kejadian dekubitus di unit
masing-masing
4.Setiap awal bulan IPCLN melaporkan angka kejadian decubitus kepada IPCN
5.Setiap bulan IPCN melaporkan kepada Panitia PPI untuk menjadi laporan
sasaran mutu
6.IPCN / Sekretaris Panitia PPI mengarsip laporan angka kejadian decubitus
7. Panitia PPI mengevaluasi, menganalisa dan merekomendasi serta membuat
laporan kepada Komite Mutu dan Direktur untuk di tindaklanjuti

V.WAKTU PELAKSANAAN
1.Monitoring dilaksanakan harian.
2.Laporan dilaksanakan setiap bulan, 3 bulan,6 bulan, 1 tahun.
3.Analisa dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.
VI.PELAKSANA
1. Perawat pelaksana/IPCLN rawat inap dan intensive
2. Tim PPI.
3. Panitia PPI.
4. Komite Mutu

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

TOR PLEBITIS
RS. GRIYA WALUYA
I.LATAR BELAKANG

Infeksi Luka Infus / PLEBITIS yang terjadi akan berdampak pada kesehatan
pasien dengan menimbulkan karakteristik berupa nyeri, rasa tidak enak, panas,
pembengkakan lokal dan kemerahan pada atau sekitar insersi jarum infus dan berakibat
mengurangi mobilitas ekstremitas serta meningkatkan biaya perawatan.
II.TUJUAN

Umum

: Meningkatkan keamanan pasien

Khusus

: 1.Sebagai alat kontrol dalam Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit

2. Sebagai dasar dalam pengambilan keputusan dalam rangka
perencanaan kegiatan yang akan datang

III.SASARAN

Pasien Rawat Inap dan Intensive yang terpasang infus

IV.LANGKAH KEGIATAN

1. Perawat pelaksana mencatat pasien yang terpasang infus dan

setiap mengganti infus pada Cek list monitoring infeksi pasien
rawat inap
2.

Perawat mencatat angka kejadian plebitis pada ceklis monitoring

infeksi

3.

Setiap

bulan IPCLN yang ditunjuk merekap angka kejadian

plebitis di unit masing-masing

4.

Setiap awal bulan IPCLN melaporkan angka kejadian plebitis

kepada Tim PPI / IPCN

5.

Setiap bulan IPCN melaporkan kepada Panitia PPI untuk

menjadi laporan sasaran mutu.

6.

IPCN / Sekretaris Panitia PPI mengarsip laporan angka kejadian

plebitis

7. Panitia PPI mengevaluasi, menganalisa dan merekomendasi serta

membuat laporan kepada Komite Mutu dan Direktur untuk di
tindaklanjuti

V.WAKTU PELAKSANAAN
1.Monitoring dilaksanakan harian.
2.Laporan dilaksanakan setiap bulan, 3 bulan,6 bulan dan 1 tahun.
3.Analisa dilaksanakan setiap 3 bulan.
VI.PELAKSANA
1. Perawat pelaksana/IPCLN rawat inap dan intensive
2. Tim PPI
3. Panitia PPI
4.Komite Mutu

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

TOR MONITORING ANGKA KUMAN

RS. GRIYA WALUYA
I.LATAR BELAKANG

Infeksi Nosokomial dapat terjadi setiap saat dan di setiap tempat di rumah sakit,
dengan sumber penularan dapat berasal dari bangunan, sarana, peralatan, udara, air
maupun petugas rumah sakit. Salah satu cara untuk mengetahui sumber infeksi adalah
dengan monitoring angka kuman atas bangunan, sarana, peralatan, udara dan air.
II.TUJUAN

Umum

: Meningkatkan keamanan pasien

Khusus

1. Untuk mengidentifikasi jenis dan jumlah kuman

2. Untuk memastikan adanya sumber penularan
3. Menurunkan angka infeksi nosokomial di rumah sakit

III.SASARAN

Bangunan, sarana, peralatan, udara dan air.

IV.LANGKAH KEGIATAN

1. Penanggungjawab atas terselenggaranya kegiatan monitoring

angka kuman adalah Ketua Panitia PPI.
2. Ketua Panitia PPI mengajukan proposal pemeriksaan angka
kuman kepada Direktur.
3. Persiapan ruangan/alat yang akan diambil sampel.
4. Pengambilan sampel dilakukan oleh petugas laboratorium
mikrobiologi.
5. Setelah hasil pemeriksaan angka kuman diterima dilakukan
analisa dan dilaporkan kepada Direktur.
6. Sosialisasi dan tindak lanjut atas laporan diselenggarakan
melalui rapat Panitia PPI kemudian disosialisasikan kepada para
dokter melalui Komite Medis.

V.WAKTU PELAKSANAAN

Pemeriksaan angka kuman dilaksanakan 2 kali dalam setahun (6 bulan sekali)

di unit OK,HCU,VK dan IGD.
VI.PELAKSANA

1. Panitia PPI
2. Petugas Laboratorium
3. IPS

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

TOR INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

RS. GRIYA WALUYA
1 .LATAR BELAKANG

Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah: Infeksi yang di dapat dari rumah sakit dalam waktu
2x24 jam setelah di lakukan tindakan pemasangan kateter urine, dan yang terjadi akan
Berdampak pada kesehatan pasien dengan menimbulkan karakteristik berupa : nyeri,rasa
tidak enak,panas,sakit pada waktu mau kencing dan berakibat mengurangi mobilitas
eksttremitas serta menigkatkan biaya perawatan.
11. TUJUAN

Umum : meningkatkan kenyamanan pasien

Khusus : 1.Sebagai monitor kejadian Infeksi Saluran Kemih di Rumah Sakit
2.Untuk mencapai Cost Efektif dalam perawatan pasien.
111. SASARAN

Pasien rawat inap dan intensif yang terpasang kateter urine

IV. LANGKAH KEGIATAN

1 Perwat pelaksana / IPCLN mencatat pasien yang terpasang kateter urine dan setiap
mengganti kateter urine pada ceklist monitoring infeksi pasien rawat inap
2.Perawat / IPCLN mencatat kejadian infeksi saluran kemih pada ceklis
monitoring infeksi
.
3.Setiap bulan IPCLN / perawat yang di tunjuk merekap angka kejadian infeksi
saluran kemih di unit masing-masing
4.Setiap awal bulan IPCLN melaporkan angka kejadian infeksi saluran kemih ke Tim
PPI / IPCN tembusan kepada kabag keperawatan dan manajer keperawatan
5.Setiap bulan IPCN melaporkan kepada Panitia PPI untuk menjadi laporan sasaran
mutu
6.IPCN / Sekretaris Panitia PPI mengarsip laporan infeksi saluran kemih
7. Panitia PPI mengevaluasi, menganalisa dan merekomendasi serta membuat laporan
kepada Komite Mutu dan Direktur untuk di tindaklanjuti

V. WAKTU PELAKSANAAN

1. Monitoring di laksanakan harian

2. Laporan di laksanakan setiap bulan,3 bulan,6 bulan,1 tahun.
3. Analisa di laksanakan setiap 3 bulan.
V1. PELAKSANAAN

1 Perawat pelaksana/IPCLN rawat inap dan intensif

2.Tim PPI
3. Panitia PPI
4.Komite Mutu

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

TOR INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER ( IADP )

RS. GRIYA WALUYA
1.LATAR BELAKANG

Infeksi Aliran Darah Primer ( IADP ) adalah : infeksi pada pasien yang terpasang infus
vena central setelah 2x24jam,dan yang terjadi akan berdampak pada kesehatan pasien
dengan menimbulkan karekteristik berupa : merah,seperti terbakar, sakit bila di
tekan,ulcer skin sampai dengan purulent exudat,bengkak dan mengeluarkan cairan bila di
tekan.
11.TUJUAN

Umum : Meningkatkan keamanan pasien

Khusus : 1. Sebagai alat kontrol dalam pelayanan keperawatan di Rumah Sakit.
2. Sebagai dasar dalam pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan
kegiatan yang akan datang
111. SASARAN
Pasien rawat inap dan intensif yang terpasang infus pada vena central
1V. LANGKAH KEGIATAN
1.

Perawat pelaksana / IPCLN mencatat pasien yang terpasang infus pada vena central
dan setiap mengganti infus pada ceklis monitoring infeksi pasien rawat inap

2. .Perawat / IPCLN mencatat kejadian infeksi aliran darah primer pada

Ceklis monitoring infeksi
.
3. Setiap bulan IPCLN / perawat yang di tunjuk merekap kejadian infeksi
aliran darah primer di unit masing-masing
4. Setiap awal bulan IPCLN melaporkan angka kejadian infeksi aliran darah primer
kepada IPCN tembusan kepada kabag keperawatan dan manajer keperawatan.
5. Setiap bulan IPCN melaporkan kepada Panitia PPI untuk menjadi laporan sasaran
. mutu.
6. IPCN / Sekreteris Panitia PPI mengarsip laporan angka kejadian aliran darah
primer
7. Panitia PPI mengevaluasi, menganalisa dan merekomendasi serta membuat laporan
kepada Komite Mutu dan Direktur untuk di tindaklanjuti

V. WAKTU PELAKSANAAN
1. Monitoring di laksanakan harian
2. Laporan di laksanakan setiap bulan, 6 bulan dan 1 tahun.
3. Analisa di laksanakan setiap 3 bulan.

V1. PELAKSANAAN
1 Perawat pelaksana/IPCLN rawat inap dan intensif
2. Tim PPI
3. Panitia PPI
4.Komite Mutu

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

TOR INFEKSI VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

RS. GRIYA WALUYA
1.LATAR BELAKANG
Infeksi Ventilator Associated Pneumonia ( VAP ) adalah : infeksi pada pasien yang terjadi
akibat pemakaian ventilasi mekanik lebih dari 48 jam, dan akan berdampak pada kesehatan
pasien dengan menimbulkan karakteristik berupa : batuk,panas, sesak nafas, mengeluarkan
cairan lendir / sputum bila batuk.
11. TUJUAN
Umum : Meningkatkan keamanan pasien
Khusus : 1. Sebagai alat kontrol dalam pelayanan keperawatan di Rumah Sakit
2. Sebagai dasar dalam pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan
kegiatan yang akan datang
111. SASARAN
Pasien rawat inap dan intensif yang terjadi akibat pemakaian ventilasi mekanik
1V. LANGKAH KEGIATAN
1. Perawat pelaksana / IPCLN mencatat pasien yang terpasang ventilantor
pada ceklis monitoring infeksi pasien rawat inap / intensif
2. Perawat / IPCLN mencatat kejadian infeksi ventilatot asociatid pneumonia pada
ceklis monitoring infeksi
.
3. Setiap bulan IPCLN / perawat yang di tunjuk merekap kejadian infeksi
ventilator associated pneumonia di unit masing-masing
4.

Setiap awal bulan IPCLN melaporkan ke Tim PPI/ IPCN tembusan kepada kabag
keperawatan dan manajer keperawatan

5. Setiap bulan IPCN melaporkan kepada Panitia PPI untuk menjadi laporan sasaran
mutu.
6. IPCN / Sekreteris Panitia PPI mengarsip laporan angka kejadian pneumoniae
7. Panitia PPI mengevaluasi, menganalisa,dan merekomendasi serta membuat laporan
kepada Komite Mutu dan Direktur untuk di tindaklanjuti

V. WAKTU PELAKSANAAN
1. Monitoring di laksanakan harian.
2. Laporan di laksanakan setiap bulan,3 bulan dan 1 tahun.
3. Analisa di laksanakan setiap 3 bulan.

V1. PELAKSANAAN
1 Perawat rawat inap dan intensif
2. Tim PPI
3. Panitia PPI
4. Komite Mutu

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

TOR PEMELIHARAAN KESEHATANKARYAWAN

RS. GRIYA WALUYA
1.LATARBELAKANG

Karyawan adalah sebagai tenaga yang bekerja memberi pelayanan di Rumah Sakit secara
menyeluruh,baik di bidang kesehatan maupun non kesehatan yang beresiko terjadi
penularan penyakit antara pasien dengan petugas,atau dari petugas ke petugas,yang
akan berdampak pada kesehatan karyawan berupa sakit.
11. TUJUAN
Umum : Meningkatkan derajat kesehatan karyawan
Khusus : 1. Sebagai alat kontrol dalam kesehatan karyawan di Rumah Sakit
2. Sebagai dasar dalam pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan
kegiatan yang akan datang
111. SASARAN
Semua karyawan yang bekerja di Rumah Sakit baik karyawan kesehatan maupun
non kesehatan
1V. LANGKAH KEGIATAN
1. Panitia PPI mengusulkan kepada direktur untuk di laksanakan program
Pemeliharaan kesehatan untuk karyawan.
2. Panitia PPI membuat program pemeliharaan kesehatan untuk karyawan
.
3. Setiap 6 bulan sekali semua karyawan di lakukan chek up kesehatan.
4. Chek up kesehatan karyawan di laksanakan oleh bagian personalia sebagai
koordinator dalam pelaksanaan
5. Personalia melaporkan hasil chek up kesehatan karyawan kepada Panitia PPI
. untuk menjadi laporan sasaran mutu
6. Tim chek up merekap hasil dari chek up kesehatan karyawan,dan di laporkan kepada
Personalia
7. Personalia membuat laporan kepada manajer sumber daya insani
8. IPCN / Sekreteris Panitia PPI mengarsip laporan hasil chek up kesehatan karyawan
9. Panitia PPI mengevaluasi, menganalisa dan merekomendasi serta membuat
laporan kepada manajer SDI dan Direktur untuk di tindak lanjuti

V. WAKTU PELAKSANAAN
1. Monitoring di laksanakan 6 bulan sekali.
2. Laporan di laksanakan setiap 6 bulan atau 1 tahun.
3. Analisa di laksanakan setiap 6 bulan atau 1 tahun.

V1. PELAKSANAAN
1. Urusan Kepegawaian
2. Tim PPI.
3. Ketua Panitia PPI.
4.Instalasi Laboratorium

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

TOR SURVEILANS INFEKSI

RS. GRIYA WALUYA
PENDAHULUAN
Latar Belakang:
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan merupakan
suatu upaya kegiatan untuk meminimalkan atau mencegah terjadinya infeksi kepada
pasien , pengunjung, karyawan RS , serta masyarakat sekitar rumah sakit. Salah satu
program dari Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS adalah kegiatan surveilens,
disamping adanya kegiatan lain seperti pendidikan , kewaspadaan isolasi serta
kebijakan penggunaan antimikroba yang rasional. Kegiatan surveilens infeksi di
fasilitas pelayanan kesehatan merupakan salah satu kegiatan yang penting dan luas
dalam program pengendalian infeksi, dan suatu hal yang harus dilakukan untuk
mencapai keberhasilan dari program PPI.
Setiap RS dapat merencanakan dan menetapkan jenis surveilens yang akan
dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi masing-masing RS. Untuk
mendapatkan angka infeksi RS diperlukan suatu kegiatan surveilans infeksi yang
dilakukan oleh ICN / IPCN sebagai tugas utamanya. Kegiatan surveilans infeksi di
fasilitas pelayanan kesehatan ini merupakan suatu proses yang dinamis, komprehensif
dalam mengumpulkan, mengidentifikasi, menganalisa data kejadian yang terjadi dalam
suatu populasi yang spesifik dan melaporkannya kepada pihak-pihak yang
berkepentingan. Hasil kegiatan surveilans ini dapat digunakan sebagai data dasar laju
infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan, untuk menentukan adanya kejadian luar biasa,
sebagai tolok ukur akreditasi RS.
TUJUAN SURVEILANS
Tujuan umum:
Kegiatan Surveilans pada program Pencegahan Pengendalian Infeksi di rumah
(PPIRS) diharapkan dapat menurunkan laju infeksi di rumah sakit.

sakit

Tujuan khusus:
Mendapatkan data dasar Infeksi Rumah sakit.
Menurunkan Laju Infeksi RS.
Identifikasi dini Kejadian Luar Biasa (KLB) Infeksi Rumah Sakit.
Meyakinkan para tenaga kesehatan tentang adanya masalah yang
memerlukan penanggulangan.
Mengukur dan menilai keberhasilan suatu program PPIRS.
Memenuhi standar mutu pelayanan medis dan keperawatan.
Salah satu unsur pendukung untuk memenuhi akreditasi RS.
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
KEGIATAN POKOK

Menyelenggarakan surveilens dengan metode aktif target surveilens yaitu surveilens di

lakukan di ruang perawatan yang berisiko tinggi terjadi infeksi
RINCIAN KEGIATAN
1.

Perencanaan surveilans terdiri dari : indentifikasi populasi, penilain hasil

pelayanan dan penetapan definisi HAIs

2. Pengumpulan data
Proses pengumpulan data didapatkan secara pasif atau aktif
Proses pengumpulan data secara aktif adalah kegiatan yang secara aktif
dilakukan oleh IPCN,IPCLN, IPCO dan atau orang yang terlatih untuk mencari
kasus HAIs dari berbagai sumber untuk mengumpulkan informasi dan
memutuskan apakah terjadi HAIS atau tidak. Data penunjang bisa didapatkan
dari hasil pemerksaan laboratorium
Tehnik pengumpulan data:
Pengumpulan data denominator dan numerator dilakukan oleh IPCN yang
dibantu oleh IPCLN.
Data Denominator dikumpulkan setiap hari, yaitu jumlah pasien,jumlah pemakaian
alat-alat kesehatan (kateter urine menetap, ventilasi mekanik, kateter vena central,
kateter vena perifer) dan jumlah kasus operasi.
Data Numerator dikumpulkan bila ada kasus baru infeksi seperti infeksi saluran
kemih (ISK), infeksi aliran darah primer (IADP), pneumonia baik yang

terpasang

dengan ventilator maupun tidak terpasang dengan ventilator, infeksi luka operasi (ILO).

3. Analisa data
Analisa data di mulai dari penghitungan data dan stratifikasi data
Data harus dianalisa dengan cepat dan tepat, untuk mendapatkan informasi
apakah ada masalah infeksi, yang memerlukan penanggulangan atau
investigasi lebih lanjut. Interpretasi yang dibuat harus menunjukkan informasi
tentang penyimpangan yang terjadi. Bandingkan angka infeksi apakah ada
penyimpangan , dimana terjadi kenaikkan atau penurunan yang cukup tajam.
Perhatikan dan bandingkan kecenderungan menurut jenis infeksi, ruang
perawatan dan patogen penyebab bila ada.. Perlu dijelaskan sebab-sebab
peningkatan atau penurunan angka infeksi, jika ada data yang mendukung
relevan dengan masalah yang dimaksud.
Cara perhitungan :
Catat data secara manual atau komputerisasi sebagai data base.
Tentukan numerator dan denominator
Angka infeksi VAP adalah Jumlah VAP dibagi dengan jumlah hari pemakaian alat ventilasi
mekanik
Angka Infeksi VAP = Jumlah kasus VAP . x 1000
Jumlah hari pakai alat
Angka infeksi HAP adalah Jumlah pasien HAP dibagi dengan jumlah hari rawat pasien yang
masuk pada periode tersebut.
Angka infeksi HAP =
pasien HAP per bulan
x 1000
hari rawat pasien per bulan
Angka infeksi VAP =
pasien VAP per bulan
x 1000
hari pemasangan alat ventilasi per bulan
Data Insiden Rate di analisa, apakah ada perubahan yang signifikan seperti penurunan
maupun peningkatan IRS yang cukup tajam atau signifikan, kemudian dibandingkan
dengan jumlah kasus dalam kurun waktu bulan yang sama pada tahun yang lalu. Jika
terjadi perubahan yang signifikan di cari faktor-faktor penyebabnya mengapa hal
tersebut terjadi . Bila diketemukan penyebab dilanjutkan dengan alternatif pemecehannya. Dan
diantara pemecahan dipilih yang baik laksana bagi RS atau Fasilitas

Pelayanan

setempat. Hasil analisa data disajikan dalam bentuk table, diagram dan grafik.

Kesehatan

4. Pelaporan
Laporan dibuat secara periodik, tergantung institusi bisa setiap bulan, triwulan,
tahunan.
Laporan dilengkapi dengan rekomendasi tindaklanjut bagi pihak terkait dengan
peningkatan infeksi.
Laporan sebaiknya dibuat sistematik, tepat waktu, informative. Data dapat
disajikan dalam berbagai bentuk, yang penting mudah dianalisa dan diinterpretasi.
Penyajian data harus jelas, sederhana, dapat dijelaskan dengan narasi singkat.
5. Desiminasi
Surveilans belumlah sempurna dilaksanakan apabila datanya belum
didesiminasikan kepada yang berkepentingan untuk melaksanakan
pencegahan dan pengendalian infeksi. Oleh sebab itu hasil surveilans
angka infeksi harus disampaikan ke seluruh anggota komite, direktur
rumah sakit, ruangan atau unit terkait secara berkesinambungan.
Disamping itu juga perlu didesiminasikan kepada kepala unit terkait dan
penanggung jawab ruangan beserta stafnya berikut rekomendasinya.
6. PELAKSANAAN
Pelaksanaan surveilens adalah setiap hari oleh IPCN dengan melakukan observasi,
pencatatan dan pendokumentasian.
7. TEMPAT
Tempat pelaksanaan surveilens yaitu ruangan yang berisiko tinggi terjadi infeksi sesuai
dengan metode aktif target surveilans

yaitu ruangan BEDAH, ICU Dewasa, Bagian

Anak,PERISTI.
8. SASARAN
Seluruh pasien yang dilakukan tindakan yaitu tindakan operasi dan pemasangan alat yang
dilakukan di RS. GRIYA WALUYA.
9.SUMBER BIAYA
Seluruh biaya pelaksanaan dibebankan ke RS. GRIYA WALUYA dengan pengajuan rencana
kegiatan dan anggaran
10. JADWAL PELAKSANAAN
No

Kegiatan

Bulan
1

Perencanaan

Pengumpulan data

Analisa dan penghitungan

10

11

12

Pembuatan laporan

Diseminasi

11. EVALUASI
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal (skedul) kegiatan, misalnya tiap
tri wulan, sehingga bila ada pergeseran jadwal dapat segera diperbaiki, tidak menggangu
program keseluruhan
Pelaporan Galahad bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut, dan
kapan laporan itu harus dibuat, serta kepada siapa ditujukannya

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA

KERANGKA ACUAN ( TOR ) PENCEGAHAN SURGICAL SITE INFECTIONS

RS. GRIYA WALUYA
I.PENDAHULUAN

Kejadian surgical site infections(SSI)di pengaruhi oleh banyak faktor antara lain dari
perawatan sebelum operasi,intra operatif termasuk lingkungan kamar operasi,perawatan pasca
operasi dan jenis tindakan serta dari pasien itu sendiri. Untuk mengurangi kejadian surgical
site infections
( SSI ) diperlukan perawatan pasien yang optimal sebelum selama dan sesudah operasi

II.LATAR BELAKANG

Surgical Site Infections ( SSI ) adalah salah satu masalah yang paling penting untuk di
perhatikan dalam pengendalian infeksi pada pelayanan kesehatan,kejadian, infeksi sekitar 25
40% akibat pembedahan yang dilakukan dan jumlah kematian akibat SSI 10.000 kematian
pertahun. Kondisi ini menigkat dengan pemakian antimikroba yang tidak rasional karena SSI
juga akan meningkatkan lama hari rawat dan biaya perawatan,dan akibat SSI mutu rumah
sakit akan menurun.
Di Indonesia data infeksi luka operasi karena infeksi nosokomial belum ada.
III.TUJUAN
TUJUAN UMUM :

Mengurangi insiden kejadian infeksi pada pasien pasca bedah atau surgical site
infections ( SSI )
TUJUAN KHUSUS :

Meningkatkan pemahaman petugas tentang surgical site infections

Melaksanakan pencegahan infeksi pada pasien yang dioperasi baik sebelum operasi
selama operasi dan sesudah operasi
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan Pokok

Mengelompokan aturan aturan pencegahan infeksi pada pasien yang dilakukan operasi
mulai

dari preoperasi,intra operasi dan pasca operasi

Rincian kegiatan

A.Persiapan pasien sebelum operasi

-.Lakukan kebersihan tangan sesuai prosedur

-.Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga
oleh dr anestesi/dr bedah dan ners yang merawat
-.Siapkan file pasien dan obat obatan yang diperlukan
-.Mandikan pasien dengan zat antiseptik (chlorhexidine 4 %) sore hari sebelum hari operasi
-.Cukur rambut jika perlu dengan menggunakan electrik clipper disekitar daerah operasi
satu jam sebelum dibawa kekamar operasi
-.Mandikan pasien dengan memakai zat antseptik (chlorhexidine 4 % ) satu jam sebelum
di bawa kekamar operasi
-.Cuci lokasi pembedahan dan sekitarnya dengan menggunakan zat antiseptik (chlorhexidine
4%)
-.Preparasi kulit yang luas menggunakan zat antiseptik (povidine iodine 10 % dan alkohol
70 % ) secara melingkar dari dalam keluar
B. Selama operasi berlangsung
-.Lakukan tehnik aseptik dan antiseptik pada samua prosedur
-.Catat kejadian yang memungkinkan penyebab terjadinya infeksi pada luka operasi
-.Lakukan tindakan prosedur sesuai dengan SPO yang baku
-.Lakukan pembuangan limbah sesuai dengan SPO yang baku.
-.Lakukan pembersihan permukaan lingkungan sesuai dengan SPO yang baku ( contoh :
bila ada tumpahan atau tetesan darah,harus segera dibersihkan).

C. Setelah operasi berlangsung

-.Pertahankan tehnik aseptik dan antiseptik
-.Catat semua tindakan/kejadian yang berhubungan dengan resiko terjadinya infeksi
pada

lembaran surveilens infeksi yang telah ditetapkan

-.Pindahkan pasien ke Unit ICU sesuai prosedur yang ditetapkan dan pastikan peralatan
yang terpasang di pasien pada posisi yang seharusnya
-.Bersihkan lingkungan kamar operasi sesuai dengan SPO yang baku
-.Buang limbah/ sampah sesuai dengan SPO yang baku.
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

-.Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga pasien selama perawatan
dan setelah pulang dari perawatan.

-.Memantau pelaksanaan aturan aturan untuk menelimir infeksi pada pasien yang
dioperasi
-.Melakukan survailans aktif terhadap pasien yang dilakukan operasi
-.Melakukan audit pencegahan infeksi sebelum,selama dan sesudah operasi terhadap
aktifitas
yang dilakukan.
SASARAN

Menurunnya angka kejadian infeksi luka opersi dalam waktu 3 tahun menjadi 1.5%
WAKTU PELAKSANAAN

- Kegiatan pencegahan infeksi luka operasi /surgical site infection adalah setiap hari
oleh petugas yang berhubungan dengan pasien dan kelurga yang diopersi
- Dilakukan survailans infeksi secara aktif oleh perawat pengendali infeksi
PENCATATAN , PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1.Pencatatan dilakukan setiap hari pada pasien yang dilakukan operasi

2.Pelaporan dibuat setiap bulan,triwulan,semester dan tahunan
3.Hasil pelaporan tersebut di berikan kepada unit terkait dan direktur sebagai laporan yang
di sertai evaluasi dan rekomendasi.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pokok
Mengelompokan aturan aturan pencegahan infeksi pada pasien yang dilakukan operasi
mulai dari preoperasi,intra operasi dan pasca operasi
Rincian kegiatan
A.Persiapan pasien sebelum operasi
Lakukan kebersihan tangan sesuai prosedur
Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga oleh
dr anestesi/dr bedah dan ners yang merawat
Siapkan file pasien dan obat obatan yang diperlukan

Mandikan pasien dengan zat antiseptik (chlorhexidine 4 %) sore hari sebelum hari operasi
Cukur rambut jika perlu dengan menggunakan electrik clipper disekitar daerah operasi satu
jam sebelum dibawa kekamar operasi
Mandikan pasien dengan memakai zat antseptik (chlorhexidine 4 % ) satu jam sebelum di
bawa kekamar operasi
Cuci lokasi pembedahan dan sekitarnya dengan menggunakan zat antiseptik (chlorhexidine 4
%)
Preparasi kulit yang luas menggunakan zat antiseptik (povidine iodine 10 % dan alkohol 70 %
) secara melingkar dari dalam keluar
B. Selama operasi berlangsung
Lakukan tehnik aseptik dan antiseptik pada samua prosedur
Catat kejadian yang memungkinkan penyebab terjadinya infeksi pada luka operasi
Lakukan tindakan prosedur sesuai dengan SPO yang baku
Lakukan pembuangan limbah sesuai dengan SPO yang baku.
Lakukan pembersihan permukaan lingkungan sesuai dengan SPO yang baku ( contoh : bila ada
tumpahan atau tetesan darah,harus segera dibersihkan).

C. Setelah operasi berlangsung

Pertahankan tehnik aseptik dan antiseptik
Catat semua tindakan/kejadian yang berhubungan dengan resiko terjadinya infeksi pada
lembaran surveilens infeksi yang telah ditetapkan
Pindahkan pasien ke Unit ICU sesuai prosedur yang ditetapkan dan pastikan peralatan yang
terpasang di pasien pada posisi yang seharusnya
Bersihkan lingkungan kamar operasi sesuai dengan SPO yang baku
Buang limbah/ sampah sesuai dengan SPO yang baku.
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga pasien selama perawatan dan
setelah pulang dari perawatan
Memantau pelaksanaan aturan aturan untuk menelimir infeksi pada pasien yang dioperasi
Melakukan survailans aktif terhadap pasien yang dilakukan operasi

Melakukan audit pencegahan infeksi sebelum,selama dan sesudah operasi terhadap aktifitas
yang dilakukan
SASARAN

Menurunnya angka kejadian infeksi luka opersi dalam waktu 3 tahun menjadi 1.5%
WAKTU PELAKSANAAN

Kegiatan pencegahan infeksi luka operasi /surgical site infection adalah setiap hari oleh
petugas yang berhubungan dengan pasien dan kelurga yang diopersi
Dilakukan survailans infeksi secara aktif oleh perawat pengendali infeksi
PENCATATAN , PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dilakukan setiap hari pada pasien yang dilakukan operasi

Pelaporan dibuat setiap bulan,triwulan,semester dan tahunan
Hasil pelaporan tersebut di berikan kepada unit terkait dan direktur sebagai laporan yang di
sertai evaluasi dan rekomendasi.

Ponorogo, 13 Juni 2015

RS Griya Waluya,
Direktur,

dr. Dewi Darmawati, MA