Anda di halaman 1dari 28

Domain 2. 1

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: …

No. Rekam Medik

:

Umur

: …

Diagnosa Medik

:

(00216) Kurangnya produksi ASI Definisi : Produksi Air Susu Ibu yang rendah

 
 

BATASAN

   

TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NIC / AKTIFITAS

ETIOLOGI

 

Batasan Karakteristik :

Infant:

Infant :

Bayi tampak puas setelah

Konstipasi

menyusui,lebih tenang.

Tidak tampak puas setelah menyusui

Waktu menyusui yang efektif. Bayi tidak menolak

Sering menangis

menyusui.Berkemih banyak

IfantWaktu menyusu yang lama

dan tidak pekat (lebih dari 6 kali sehari).Penambahan

Menolak menyusui

berat badan lebih dari 500g

Berkemih : urin pekat dan sedikit (kurang dari 4sampai 6 kali sehari)

Ingin sering menyusu

dalam sebulan.

Ibu:

Produksi asi banyak. Saat putting di tekan banyak asi keluar.

Penambahan berat badan kurang dari 500 g dalam sebulan

Ibu

 

Produksi susu tidak proges

Tidak tampak ada susu ketika putting di tekan

Volume ASI yang di keluarkan kurang dari yang di harapkan

Etiologi :

Infant :

Mengisap tidak efektif

Kesempatan untuk menghisap tidak cukup

Menolak payudara

Menyusu dalam waktu singkat

Ibu

Asupan Alkhohol

Kekurangan Volume cairan (dehidrasi, haemoragic)

Malnutrisi

Efek samping obat (kontrasepsi, diuretic,kehamilan, merokok sigaret)

Domain 2. 2

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: …

No. Rekam Medik

:

Umur

: …

Diagnosa Medik

:

(00107) Ketidakefektifan pola menyusu pada bayi Definisi :

 

Gangguan kemampuan bayi untuk menghisap atau mengkoordinasi respon menghisap/ menelan yang mengakibatkan ketidakadekwatan nutrisi oral untuk kebutuhan metabolic

 

BATASAN

   

TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NIC / AKTIFITAS

ETIOLOGI

 

Etiologi :

Tujuan :

Pemberian makan menggunakan botol:

Abnormalitas anatomic

mempersiapkan dan memberikan cairan kepada bayi melalui botol

Bantuan pemberian asi:

mempersiapkan ibu baru untuk menyusui bayinya

Keterlambatan neorologis

Gangguan neoologis

Hipersensitivitas oral

Bayi dapat mengoordinasikan pengisapan dan penelanan dengan pernapasan, sementara mempertahankan denyut jantung serta warna

Prematuritas

Status Puasa yang lama

Pemberian makanan enteral:

memasukkan makanan dan air melalui selang NGT

Batasan Karakteristik :

Asupan makanan dan

Ketidak kemampuan untuk mengkoordinasi menghisap, menelan dan bernapas,Ketidakmamp

cairan per oral adekuat

 

Kriteria Hasil

Pemantauan cairan: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

uan untuk memulai menghisap yang efektif

Kemantapan Pemberian Asi:

Perawatan bayi: memberikan perawatan berpusat pada keluarga

Ketidakkemampuan untuk mempertahankan menghisap yang efektif

Bayi : bayi melekat pada dan mengisap dari payudara ibu untuk sumber nutrisi selama 3

yang sesuai tahap perkembangan untuk anak usia dibawah 1 tahun

Konseling laktasi: proses interaktif untuk membantu mempertahankan keberhasilan pemberian ASI

minggu pertama

Pengisapan selain makanan: memberi kesempatan kepada bayi untuk mengisap

Perawatan slang: jalur umbilikus:

menyusui

Pemeliharaan Pemberian Asi: melanjutkan aktivitas menyusui untuk memberi nutrisi kepada bayi/toddler

menatalaksana bayi baru lahit dengan kateter umbilikus

Hidrasi:

Konseling laktasi (NIC);

Jumlah air yang adekuat di dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh

Status Nutrisi:

Demonstrasikan latiha mengisap, jika perlu

Ajarkan mengenai pola defekasi dan berkemih bayi, jika perlu

Asupan Makanan dan Cairan: jumlah makanan dan cairan yang diserap tubuhselama periode 24 jam

Ajarkan tentang tanda masalah yang harus dilaporkan kepada praktisi perawatan kesehatan

Status Menelan:

jalur masuk cairan atau makanan padat yang aman dari mulut ke lambung

Domain 2. 3

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

:

No. Rekam Medik

:

Umur

: …

Diagnosa Medik

:

(00002) Ketidakeseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Definisi :

 

Beresiko asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

 

BATASAN

   

TGL

KARAKTERISTIK/

 

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NIC / AKTIFITAS

ETIOLOGI

 

Etiologi :

Tujuan :

Bantuan Pemberian ASI :

Faktor biologis

Menunjukkan Status Gizi:

Manajemen Gangguan Makan

Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi makanan

Asupan Makanan dan Cairan, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (Sebutkan 1-5:

tidak adekuat, kurang adekuat, cukup adekuat, adekuat, atau sangat adekuat): asupan makanan dan cairan melalui oral [tidak berlebihan]

Manajemen Elektrolit

Ketidakmampuan mencerna makanan

Pemantauan Elektrolit

Ketidakmampuan menelan makanan

Pemantauan Cairan

Faktor ekonomi

Manajemen Cairan /Elektrolit

Faktor psikologis

Konseling Laktasi

Batasan Karakteristik :

Manajemen Nutrisi

Kram abdomen

 

Terapi Nutrisi

Nyeri abdomen

Menghindari makan

Kriteria Hasil :

Pemantauan Nutrisi

Berat badan 20 % atau lebih dibawah berat badan ideal

Kerapuhan kapiler

Bantuan Perawatan Diri

Selera makan

Bantuan Menaikkan Berat Badan

Keinginan untuk makan ketika dalam keadaan sakit atau sedang menjalankan pengobatan

Diare

Kehilangan rambut berlebih

Bising usus hiperaktif

 

Kurang makan

Status Gizi : Tingkat

Kurang informasi

ketersediaanya zat gizi

Kurang minat pada makanan

untukmemenuhi kebutuhan metabolic

Penurunan berat badan dengan asupan adekuat

Status Gizi : Pengukuran biomedika: Komponen dan kimia cairan tubuh yang mengindikasikan status nutrisi

Ketidakmampuan memakan makanan

Tonus otot menurun

Mengeluh gangguan sensasi rasa

Status Gizi :Asupan

Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA ( recommended daily allowance )

makanan dan cairan :

Jumlah makanan dan cairan yang di konsumsi tubuh selama waktu 24 jam

Cepat kenyang setelah makan

Status Gizi :Asupan Gizi :Keadekwatan pola asupanzat gizi yang biaanya

Perawatan diri: Makan :

Sariawan rongga mulut

Steatorea

Kelemahan otot pengunyah

Kelemahan otot menelan

Kemampuan untuk mempersiapkan dan mengingesti makanan dan caiaran secara mandiri dedngan atau tanpa alat bantu

Berat badan : Masa tubuh:

Tingkat kesesuaian

Domain 2. 4

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: …

No. Rekam Medik

:

Umur

: …

Diagnosa Medik

:

(00001) Resiko ketidakseimbangan Nutrisi : Lebih dari Kebutuhan Tubuh Definisi :

 

Berisiko pada asupan nutrisi melebihi kebutuhan metabolik

 

BATASAN

   

TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NIC / AKTIFITAS

ETIOLOGI

 

Etiologi :

Tujuan :

Manajemen berat badan: memfasilitasi pemeliharaan berat tubuh optimal dan presentasi lemak tubuh seimbang

Asupan berlebihan dalam kaitannya dengan kebutuhan metabolic

Memelihara kebiasaan hidup seimbang, tindakan personal untuk memelihara berat badan optimal.

Asupan yang berlebihan dalam kaitan dengan

Konseling nutrisi: menggunakan proses interaktif yang berfokus pada kebutuhan tubuh untuk modifikasi diet.

factor aktivitas fisik (konsumsi kalori)

Memahami pengetahuan tentang diet yang di anjurkan. Status nutrisi sesuai dengan

Manajemen nutrisi: mendampingi dan atau menyediakan menu seimbang untuk diet makan dan minuman.

Batasan karakteristik :

Mengkosentrasikan asupan makan dada malam hari

metabolisme tubuh

 

Disfungsi pola makan

Kriteria Hasil :

Makan sebagai respon terhadap petunjuk eksternal (misalnya siang hari, situasi social,

Makan sebagai respon penunjuk eksterna( missal siang hari, situasi soasial)

Klien atau pemberi asuhan keperawatan secara verbal

mengerti tentang kebutuhan energy tubuh

Mengidentifikasi gaya hidup dan factor budaya yang menjadi faktor

Makan sebagi penunjuk internal bukan karena rasa lapar (Ansientas)

Berat badan lebih tinggi dari nilai dasar pada awal kehamilan

predisposisi untuk kegemukan

Mempraktikkan perubahan perilaku dan gaya hiduo yang menurunkan factor resiko

Terlihat penggunaan makan sebagai tindakan menyenangkan

Memiliki pengetahuan dan tanggungjawab atas tindakan diri sendiri untuk mngatasi situasi yang menyebabkan stress

Menjaga berat badan pada level yang seimbang sesuai dengan tinggi tubuh, usia, pertumbuhan dan jenis kelamin

Domain 2. 5

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: …

No. Rekam Medik

:

Umur

: …

Diagnosa Medik

:

( 00003) Risiko Kelebihan Berat Badan (Kegemukan) dan Obeisitas Definisi :

 
 

BATASAN

   

TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NIC / AKTIFITAS

ETIOLOGI

 

Domain 2. 6

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: …

No. Rekam Medik

:

Umur

: …

Diagnosa Medik

:

(00163) Kesiapan Peningkatan Nutrisi Definisi :

 
 

BATASAN

 

TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

ETIOLOGI

 

Kesiapan peningkatan nutrisi (merupakan diagnosa kesejahteraan,jadi tidak ada etiologinya)

Tujuan :

Pengetahuan : Diet :

 

Tingkat pemahaman yang di tujukan mengenai diit yang di anjurkan

Tanda, Gejala dan batasan karakteristik :

Status Gizi:Tingkat ketersediaan zat gizi untuk

Perilaku terhadap makanan dan minuman sesuai dengan tujuan kesehatan

Mengungkapkan pengetahuan mengenai pilihan makanan dan minuman yang sehat

 

memenuhi kebutuhan metabolic

Status Gizi : Asupan makananan Zat gizi:

Keadekwatan pola asupan nutrisi yang adekuat

Mengungkapkan keinginan untuk eningkatkan status gizi

Tanda, gejala dan batasan karakteristik :

Pasien melaporkan nilai gizi makanan yang di konsumsi ( missal lebih

Suatu pola asupan nutrisi yang mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik dan dapat di tingkatkan

NIC / AKTIFITAS

Manajemen nutrisi :Membantu atau menyediakanm asupan makanandan cairan dengan diit seimabng

KONSELING Nutrisi : Memberi bantuan denganproses interaktiv yang berfokus pada kebutuhan terhadap modifikasi diet.

Penyuluhan Individu : Membuat perencanaan , implementasi,dan evaluasiprogram penyuluhan yang di rancanguntuk memenuhi kebutuhan khusus pasien

Penyuluhan: Program Diet :

Memp[ersiapkanpasien untuk benar benarmematuhi pola diet yang di programkan

Mengkonsumsi makanan dan cairan yang adekwat

 

banyak mengkonsumsi makanan non olahan,dengan sedikit

Makan secara teratur

Mengikuti standar asupan yang sesuai (misalnya panduan piramida makanan atau asosiasi Diabetik Indonesia.

Mempersiapkan dan menyiapkan dan minuman secara aman

kandungan lemk jenuh)

Menunjukan Status nutrisi yang di buktikan oleh indicator berikut :

(sebutkan 1-5 sangat menyimpang,menyimpang, menyimpang,cukup menyimpang, sedikit menyimpang, atau tidak menyimpang dari rentang normal) : Asupan zat gizi,asupan makanan,asupan caioran,rasio Berat badan/ tinggi badan, energy.

Domain 2. 7

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

:

No. Rekam Medik

:

Umur

: …

Diagnosa Medik

:

(00179) Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Definisi :

 

Resiko terhadap variasi kadar glukosa / gula dari rentang normal

 

BATASAN

   

TGL

KARAKTERISTIK/

 

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NIC / AKTIFITAS

ETIOLOGI

 

Etiologi :

Tujuan :

 

Manajemen Hiperglikemia

Kurangnya pengetahuan tentang manajemen diabetis (miss rencana tindakan

Kadar Glukosa Darah

Manajemen Hipoglikemia

Stabil

.

 

Surveilans

Faktor risiko terkendali

Tingkat perkembangan

 

Penyuluhan

Asupan Diit

Penyuluhan: Individual

Pemantauan glukosa darah tidak tepat

Kriteria :

 

Penyuluhan: Program Diet

Kurang penerimaan terhadap diagnose

Menunjukan prosedur yang benar untuk memeriksa kadar glukosa darah

Penyuluhan: Obat Resep

Kurang kepatuhanpada rencana manajemen diabetic

Penyuluhan:Keterampilan Psikomotor

Mematuhi regimen yang diprogramkan untuk

Manajemen MEdikasi

 

pemantauan glukosa darah

Status kesehatan fisik

 

Kehamilan

Mematuhi rekomendasi diet dan latihan fisik

Memperlihatkan

Periode pertumbuhan cepatan

Penambahan berat badan

 

proseduryang benar untuk pemberian obat secara

Penurunan berat bad

mandiri

Batasan Karakteristik :

 

Faktor yang dapat meningkatkan risiko ketidakseimbangan glukosa

Menguraikan gejalahipoglikemia dan hiperglikemia

Kadar Glukosa Serum (dibawah 60 mg / d1 menunjukan hipoglikemia, di atas 300 mg / Dl

Menunjukan hihiperglikemia) sesuai dengan program atau protocol

keton urine

tanda dan gejala hipoglikemia (mis., glukosa serum <60mg/dl, pucat, takikardia, diaphoresis,

gugup, penglihatan kabur, iritabilitas, menggigil, dingin, konfusi)

tanda dan gejala hiperglikemia (mis., glukosa serum >300 mg/dl, nafas bau aseton, keton

plasma positif, sakit kepala, penglihatan kabur, mual, muntah, poliuria, polidipsia, polifagia,

kelemahan, letargi, hipotensi, takikardia, pernapasan Kussmaul).

Domain 2. 8

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: …

No. Rekam Medik

:

Umur

: …

Diagnosa Medik

:

(00194) Resiko/Neonatal Jaundice Definisi :

 

Kulit dan membrane mukosa neonates berwarna kuning yang terjadi setelah 24 jam kehidupan akibat bilirubin tak terkonjugasi ada di dalam sirkulasi

 

BATASAN

   

TGL

KARAKTERISTIK/

 

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NIC / AKTIFITAS

ETIOLOGI

 

Etiologi :

Tujuan :

Monitoring bayi baru lahir: mengukur dan menginterpretasi status fisiologis neonates pada 24 jam pertama setelah kelahiran

Pototerapi neonates: mengurangi terapi cahaya untuk mengurangi kadar bilirubin pada bayi baru lahir

Penurunan berat badan abnormal (7-8 % pada bayi yang menyususu pada ASI, 15 % pada bayi cukup bulan

Pola makanan tidak di tetapkan dengan baik

Adaptasi bayi baru lahir:

bayi menunjukkan respon adaptif terhadap lingkungan ekstrauterine yang ditunjukkan dengan kematangan secara fisiologis bayi baru lahir selama 28 hari pertama.

Usia neonates 1- 7 hari

Pendampingan menyusui: menyiapkan ibu baru untuk menyusui bayinya

Feses mekonium terlambat keluar

Kriteria Hasil :

 

Batasan karakteristik :

Profil darah abnormal haemolisis bilirubin serum total > 2 mg / dl bilirubin total pada rentang risiko tinggi menurut usia pada nomograf spesifik waktu

Memar kulit abnormal, membrane mukosa kuning

Bayi akan menunjukkan penurunan kadar bilirubin sampai kadar normal

Terhindar dari kerusakan system saraf pusat atau komplikasi terkait dengan rejimen terapetik

Orangtua secara verbal mengerti penyebab, terapi,

Kulit kuning sampai orange

 

dan kemungkinan terjadinya

Sklera kuning

hiperbilirubinemia

Orang tua mampu mempraktikkan dengan tepat cara perawatan bayi

Domain 2. 9

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: …

No. Rekam Medik

:

Umur

: …

Diagnosa Medik

:

(00178) Risiko gangguan fungsi hati Definisi :

 
 

BATASAN

   

TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NIC / AKTIFITAS

ETIOLOGI

 

Domain 2. 10

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: …

No. Rekam Medik

:

Umur

: …

Diagnosa Medik

:

(00195) Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit Definisi :

 

Berisik mengganggu mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mengganggu kesehatan

 

BATASAN

   

TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NIC / AKTIFITAS

ETIOLOGI

 

Etiologi :

Tujuan :

Monitoring elektrolit: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit

Defisiensi volume cairan

Diare

Kadar elektrolit dalam keadaan seimbang:

keseimbangan kadar elektrolit di dalam dan di luar pembuluh darah di dalam kompartemen tubuh.

Disfungsi endokrin

Kelebihan Volume Cairan

Manajemen elektrolit: mengatur dan mencegah komplikasi dari perubahan cairan dan atau elektrolit

Gangguan mekanisme regulasi

Disfungsi ginjal

 

Efek samping obat (medikasi, drain)

Cairan tubuh dalam keadaan seimbang:

Muntah

keseimbangan cairan di dalam dan diluar pembuluh darah

Kriteria :

Menunjukkan hasil laboratorium dalam batas normal

Tidak terjadi komplikasi hasil dari

 

ketidakseimbangan

elektrolit

Mengidentifikasi factor resiko dan kebiasaan yang tidak tepat atau perubahan gaya hidup untuk mencegah atau mengurangi frekuensi ketidakseimbangan elektrolit

Domain 2. 11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: …

No. Rekam Medik

:

Umur

: …

Diagnosa Medik

:

(00160) Kesiapan Keseimbangan Elektrolit Definisi :

 
 

BATASAN

   

TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NIC / AKTIFITAS

ETIOLOGI

 

Domain 2. 12

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: …

No. Rekam Medik

:

Umur

: …

Diagnosa Medik

:

(00027) Kekurangan Volume Cairan Definisi :

 

Penurunan cairan intavaskuler, interstisial, dan/ atau intraseluler, ini dapat mengacu pada dehidasi , kehilangan cairn saja tanpa perubahan pada natrium.

 

BATASAN

   

TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NIC / AKTIFITAS

ETIOLOGI

 

Etiologi :

Tujuan :

Manajemen Asam-Basa

Kehilangan cairan aktiv

Kegagalan mekanisme regulasi

Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan oleh Keseimbangan Cairan, Keseimbangan Elektrolit dan Asam-Basa, Hidrasi yang adekuat, dan Status Nutrisi: Asupan Makanan dan Cairan yang adekuat

Manajemen Elektrolit

Pemantauan Elektrolit

Batasan Karakteristik :

Manajemen Cairan

Perubahan status mental

Pemantauan Cairan

Penurunan tekanan darah

Manajemen Cairan/Elektrolit

Manajemen Hipovolemia

Penurunana tekanan nadi

Keseimbangan Elektrolit

Terapi Intravena (IV)

Penurunan volume nadi

dan Asam-Basa akan

Manajemen Nutrisi

Penurunan turgor kulit

dicapai, dibuktikan oleh

Penurunan turgor lidah

indicator gangguan berikut

Pemantauan Nutrisi

Penurunan haluaran urin

(sebutkan 1-5: gangguan ekstrem , berat, sedang,

Manajemen Syok, Volume

Penurunan pengisian vena

ringan, atau tidak ada gangguan):

Membran mukosa kering

Frekuensi nadi dan irama jantung apical

Kulit kering,Peningkatan suhu tubuh

Frekuensi dan irama napas

Peningkatan haematokrit

Kewaspadaan mental dan orientasi kognitif

Penururnan actor yang berat badan tiba tiba

Elektrolit serum (misalnya natrium, kalium, kalsium, dan magnesium)

BUN

Haus dan kelemahan

Kriteria Hasil :

Memiliki konsentrasi urine yang normal. Sebutkan nilai dasarberat jenis urine

Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal untuk pasien

Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonaldalam rentang yang diharapkan

Tidak mengalami haus yang tidak normal

Memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam

Menampilkan hidrasi yang baik (membrane mukosa lembap, mampu berkeringat)

 Memiliki asupan cairan oral dan/atau intravena yang adekuat
 Memiliki asupan cairan oral dan/atau intravena yang adekuat

Memiliki asupan cairan oral dan/atau intravena yang adekuat

 Memiliki asupan cairan oral dan/atau intravena yang adekuat

Domain 2. 13

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: …

No. Rekam Medik

:

Umur

: …

Diagnosa Medik

:

(00026) Kelebihan Volume Cairan Definisi :

 

Peningkatan cairan isotonic

 

BATASAN

   

TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NIC / AKTIFITAS

ETIOLOGI

 

Etiologi :

Tujuan :

Pemantauan Elektrolit: Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit

Gangguan mekanisme regulasi

Kelebihan volume cairan dapat dikurangi

Keseimbangan Cairan

Kelebihan asupan cairan

Manajemen Cairan: Meningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat kadar cairan yang abnormal atau diluar harapan

Kelebihan asupan natrium

tidak akan terganggu

Batasan Karakteristik :

Keseimbangan Cairan tidak akan terganggu

Gangguan elektrolit

Pemantauan Cairan: Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

Anarsaka

Ansietas

Kriteria Hasil :

Manajemen Cairan/Elektrolit: Mengatur dan mencegah komplikasi akibat perubahan kadar cairan dan elektrolit

Azotemia

Menyatakan secara verbal

Perubahan tekanan darah

pemahaman tentang pembatasan cairan dan

Perubahan status mental

diet

Manajemen Hipovolemia: Menurunkan volume cairan intrasel atau ekstrasel dan mencegah komplikasi pada pasien yang mengalami kelebihan volume cairan

Perubahan pola pernapasan

Menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan obat yang diprogramkan

Penurunan haematokrit

Penurunan haemoglobin

 

Dispepsia

Mempertahankan tanda

Manajemen Eliminasi Urine:

Edema

vital dalam batas normal untuk pasien

Mempertahankan pola eliminasi urine yang optimal

Asupan melebihi haluaran

Tidak mengalami pendek napas

Distensi vena yugolaris

Oliguri

Hematokrit dalam batas normal

Orthopnoe

Efusi pleura

 

Refleks hepatojugular positif

Perubahan tekanan arteri pulmunal

Kongesti pulmunal

Gelisah

Perubahan berat jenis urin

Bunyi jantung S3

Penambahan berat badan dalam waktu sangat cepat

Domain 2. 14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: …

No. Rekam Medik

:

Umur

: …

Diagnosa Medik

:

(00028) Risiko Kekurangan Volume Cairan Definisi :

 

Berisiko mengalami dehidrasi vaskuler, seluler atau intraseluler

 

BATASAN

   

TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NIC / AKTIFITAS

ETIOLOGI

 

Etiologi :

Tujuan :

Manajemen Elektrolit: Meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat dari kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar harapan

Kehilangan cairan aktiv

Kegagalan mekanisme regulasi

Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan oleh Keseimbangan Cairan, Keseimbangan Elektrolit dan Asam-Basa, Hidrasi yang adekuat, dan Status Nutrisi: Asupan Makanan dan Cairan yang adekuat

Kurang pengetahuan

Usia lanjut

 

Berat badan ekstrem

Pemantauan Elektrolit: Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit

Manajemen Cairan: Meningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat kadar cairan yang abnormal atau diluar harapan

Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan

Kegagalan fungsi regulator

Batasan Karakteristik :

Keseimbangan Elektrolit dan Asam-Basa akan dicapai, dibuktikan oleh

Perubahan status mental

Penurunan tekanan darah

indicator gangguan berikut (sebutkan 1-5: gangguan

ekstrem , berat, sedang, ringan, atau tidak ada

Pemantauan Cairan: Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

Manajemen Cairan/Elektrolit: Mengatur dan mencegah komplikasi akibat perubahan kadar cairan dan elektrolit

Penurunan tekanan nadi

gangguan):

Penurunan volume nadi

Penurunan turgor kulit

Frekuensi nadi dan irama jantung apical

 

Penurunan turgor lidah

Terapi Intravena (IV): Memberikan dan memantau cairan dan obat intravena

Penurunan haluaran urin

Frekuensi dan irama napas

Penurunan pengisian vena

Kewaspadaan mental dan orientasi kognitif

Membran mukosa kering

Elektrolit serum (misalnya natrium, kalium, kalsium, dan magnesium)

Kulit kering,Peningkatan suhu tubuh

Peningkatan haematokrit

BUN

Penururnan actor yang berat badan tiba tiba

Kriteria Hasil :

Haus dan kelemahan

Memiliki konsentrasi urine yang normal. Sebutkan nilai dasarberat jenis urine

Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal untuk pasien

Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonaldalam rentang yang diharapkan

Tidak mengalami haus yang tidak normal

Memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam

Menampilkan hidrasi yang baik (membrane mukosa lembap, mampu berkeringat)

Memiliki asupan cairan oral dan/atau intravena yang adekuat

Domain 2. 15

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: …

No. Rekam Medik

:

Umur

: …

Diagnosa Medik

:

(00025) Risiko Ketidakseimbangan Volume Cairan Definisi :

 

Berisiko terhadap penurunan, peningkatan, atau pergeseran cepat cairan intravaskuler,interstisial,dan / intrasesluler lain ini mengacu pada kehilangan,penambahan cairan tubuh, atau keduanya.

 

BATASAN

   

TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NIC / AKTIFITAS

ETIOLOGI

 

Etiologi :

Tujuan :

Manajemen Elektrolit:

Bedah abdomen

Meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat dari kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar harapan

Asites

Keseimbangan volume cairan akan teratasi.

Luka bakar

Obstruksi intestinal

Keseimbangan elektrolit

Pankreatitis

dan non - elektrolit dalam

Merasakan berkeringat

kompartemen intrasel dan

Pemantauan Elektrolit:

Sepsis

ekstrasel tubuh

Cedera traumatic (misal praktur panggul)

Hidrasi : Jumlah air dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh yang adequate

Kriteria Hasil :

Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit

Manajemen Cairan: Meningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat kadar cairan yang abnormal atau diluar harapan

Batasan Karakteristik :

Perubahan status mental

Penurunan tekanan darah

Memiliki konsentrasi urine yang normal. Sebutkan nilai dasarberat jenis urine

Penurunana tekanan nadi

Pemantauan Cairan:

Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

Penurunan volume nadi

Memiliki hemoglobin dan

Penurunan turgor kulit

hematokrit dalam batas

Penurunan turgor lidah

normal untuk pasien

Penurunan haluaran urin

Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonaldalam

Manajemen Cairan/Elektrolit:

Mengatur dan mencegah komplikasi akibat perubahan kadar cairan dan elektrolit

Penurunan pengisian vena

rentang yang diharapkan

Membran mukosa kering

Tidak mengalami haus yang tidak normal

Terapi Intravena (IV): Memberikan dan memantau cairan dan obat intravena

Kulit kering,Peningkatan suhu tubuh

Memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang

Peningkatan haematokrit

seimbang dalam 24 jam

 

Penururnan actor yang berat badan tiba tiba

Menampilkan hidrasi yang baik (membrane mukosa

Haus dan kelemahan

lembap, mampu berkeringat)

Memiliki asupan cairan oral dan/atau intravena yang adekuat