Nombre:
A) Estructura Familiar
Nombre
Parentesco
Edad
Estudios
Profesin
Observaciones
Padre
Madre
Sujeto
Hermano
( ) Propia
Condiciones de habitabilidad:
( ) Alquilada ( ) Cedida
( ) Otras:___________
( ) Adecuadas ( ) Inadecuadas
( ) S
( ) No
) Si
( ) No
( ) No
( ) No
( ) Si
( ) No
( ) Conocidos
( ) Espordica
( )Si
( )No
( ) Habitual
( ) Hacer deberes
G) Dinmica familiar
Padre
Madre
Grado de
control
B A
B
Comunicacin
B
Exigencia de
madurez
B A
B
Afecto en la
relacin
B
A
B
Relacin de
los padres
entre s
Relacin con ( ) Equilibrada ( ) Distanciada ( ) Protegido ( ) Hostilidad ( ) Tensa
los hermanos ( ) Celotpica ( ) Autoritaria ( ) Protectora ( ) Sumisin ( ) Otras:
Relacin con ( ) Equilibrada ( ) Distanciada ( ) Protegido ( ) Hostilidad ( ) Tensa
otros
( ) Celotpica ( ) Autoritaria ( ) Protectora ( ) Sumisin ( ) Otras:
familiares:
Otros aspectos
de la vida
diaria del nio:
Horario
aprox. de un
da cualquiera
08:30 h.
09:30 h.
10 h.
11 h.
12 h.
13 h.
14 h.
15 h.
16:30 h.
17 h.
18 h.
19 h.
20 h.
21 h.
22 h.
23 h.
Vida familiar
en fines de
semana y
fiestas
Autonoma
(
(
(
(
no
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )