Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008, yang disebut dengan rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada pasal 2 Permenkes tersebut dinyatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Isi rekam medis sangat bermanfaat bagi aspek administrasi, medis, hokum, penelitian, pendidikan, dokumentasi dan keuangan. B. Definisi Resume medis merupakan ringkasan dari pelayanan medis yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Resume medis ditulis pada saat pasien dipulangkan dan ditanda tangani oleh dokter yang merawat pasien atau dokter yang memulangkan pasien. C. Tujuan 1. Menjamin terselenggaranya pelayanan pasien yang berkelanjutan. 2. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertanggung jawab untuk pelayanan kesehatan selanjutnya. 3. Mencegah adanya akumulasi diagnosis, akumulasi pemberian medikamentosa maupun akumulasi perkembangan penyakit dan temuan fisik.
BAB II RUANG LINGKUP
Resume medis di RS Mutiara Hati Mojokerto diberikan kepada :
Pasien rawat inap : 1. Setiap pasien rawat inap yang akan pulang, diberikan resume medis 2. Pasien rawat inap yang memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit lain, pasien yang membutuhkan perawatan rutin di rumah dan dilakukan oleh dokter/ perawat setempat, dll. 3. Resume medis untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya klaim asuransi. Pasien rawat jalan yaitu terbatas pada: 1. Pasien rawat jalan dengan kasus kronik, antara lain : Diabetes Mellitus, Hipertensi, dll. 2. Pasien rawat jalan yang memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan yaitu pasien yang memerlukan lebih dari dua kali kunjungan untuk kasus yang sama, meskipun penyakit yang diderita bukan termasuk penyakit kronik. 3. Pasien rawat jalan yang meminta resume medis (atas permintaan sendiri) yang digunakan untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi.
BAB III TATA LAKSANA A. Resume Medis Rawat Jalan 1. Resume medis rawat jalan harus mencakup : a. Diagnosis yang penting b. Alergi terhadap obat c. Medikamentosa yang saat ini diberikan d. Prosedur beda yang lalu e. Riwayat perawatan/ hospitalisasi masa lalu 2. Resume medis diisi lengkap dan jelas oleh dokter, dokter gigi, maupun dokter spesialis yang memberikan pelayanan terhadap pasien tersebut.
3. Resume medis diisi berdasarkan kumpulan rekam medis setiap kali pasien berobat di klinik rawat jalan. Kumpulan rekam medis tersebut SIM RS. 4. Resume medis diberikan untuk pasien rawat jalan dengan kasus penyakit kronis, diberikan setiap 3 bulan sekali. 5. Resume medis diberikan untuk pasien rawat jalan yang memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien akan dirujuk ke klinik rawat jalan yang lain atau ke rumah sakit yang lain. 6. Resume medis rawat jalan dapat juga diberikan atas permintaan sendiri yaitu untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi. B. Resume Medis Rawat Inap 1. Resume medis rawat inap mencakup : a. Alasan masuk rumah sakit, diagnosis dan penyakit penyerta. b. Temuan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang penting. c. Prosedur diagnostic dan terapiutik yang sudah diberikan. d. Medikamentosa termasuk obat-obatan untuk diminum di rumah. 2. Resume medis diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter umum maupun dokter spesialis yang memberikan pelayanan terhadap pasien tersebut yaitu DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) sebelum pasien pulang. 3. Resume medis diisi berdasarkan ringkasan pelayanan medis yang diterima pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. 4. Resume medis rawat inap juga diberikan untuk pasien rawat inap yang memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit lain, pasien yang membutuhkan perawatan rutin di rumah dan dilakukan oleh dokter/ perawat setempat, dll. 5. Resume medis rawat inap juga diberikan untuk pasien rawat inap yang memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit yang lain, pasien yang membutuhkan perawatan rutin di rumah dan dilakukan oleh dokter/ perawat setempat, dll. 6. Resume medis rawat inap dapat juga diberikan untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi. 7. Penyelesaian resume medis rawat inap harus diselesaikan dalam waktu maksimal 24 jam setelah pasien pulang.
BAB IV DOKUMENTASI Resume medis rawat jalan dan rawat inap didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan salinannya diberikan kepada pasien sebelum pulang/ dirujuk.
