BAB I

ANALISA KASUS
Data anamnesis dan pemeriksaan fisik diambil pada hari Sabtu, 31 Oktober2015di
ruang Rekam Medik RSUD Sukoharjo.
1.1 Anamnesis
Identitas Pasien
Nama

: Ny. P

Usia

: 32 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Pojok Tawangsari Sukoharjo

MRS

:04 Oktober 2015

No. RM

: 311983

Identitas Suami
Nama

: Tn. A

Usia

: 42 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Pojok Tawangsari Sukoharjo

Keluhan Utama:
Nyeri perut bagian bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo dengan keluhan utama nyeri perut yang
dirasakan sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Disertai flek-flek darah sedikit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Post kuretase atas indikasi abortus incomplete pada tanggal 15 September 2015.
Pasien mengaku tidak sedang menderita penyakit apapun, tidak sedang mengkonsumsi
obat-obatan dalam jangka waktu yang lama.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku tidak adanya penyakit yang diderita dalam keluarga
Riwayat menstruasi

menarche usia 14 tahun

siklus haid 28 hari, teratur

lama haid 5 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut

hari pertama haid terakhir: 01-08-2015

taksir persalinan: 09-05-2016

umur kehamilan: 6 minggu 3 hari ( Curetase a/i Abortus Incomplete)

Riwayat perkawinan
Perkawinan pertama
Riwayat obstetrik
1. Lahir Normal
2. 2015. Sekarang, Abortus
Kontrasepsi
Pasien tidak pernah menggunakan metode kontrasepsi apapun.
2.2 Pemeriksaan Fisik
Antropometri

: Berat badan : 52 kg, tinggi badan : 163 cm

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS E4V5M6

Tanda Vital

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 80x/menit, regular isi cukup, kuat angkat

Frekuensi Nafas

: 16x/menit, regular

Suhu

: 36,5oC, aksiler

Status Generalis

Kepala

: normocephali

Mata

:konjunctiva anemis (+/+), Sclera ikterik (-/-), Pupil

isokor(3mm/3mm), Refleks cahaya (+/+)

Hidung

Telinga: gangguan pendengaran (-)

Mulut

: bibir sianosis (-)

Leher

: deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

Thoraks

: deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-)

Paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :

Pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-), Pelebaran ICS (-)

Gerakan dada simetris.
sonor
vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), Suara Nafas (+)
Ictus cordis tampak
Ictus cordis teraba
batas jantung kanan : axilaris anterior line dekstra, batas

jantung kiri : midclavicula line ICS V sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : linea nigra (-), luka (-)
Palpasi
:
hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), nyeri tekan perut kanan bawah (-)
Perkusi
:
timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
Superior :
Hangat (+), edema (-)
Inferior
:
Hangat (+), edema (-)
Status obstetri dan ginekologi

Inspeksi

: linea nigra (-), luka (-)

Palpasi

Leopold I : -

 Leopold II : Leopold III : Leopold IV :

DJJ

:-

His

:-

Taksir berat janin : -

Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, portio tebal dan lunak, pembukaan (-),
lendir dan darah (+), nyeri goyang portio (+)

2.3 Diagnosis kerja sementara di ruangan

G2P1A0Abortus incomplete dd blight ovum dengan KET
2.4 Pemeriksaan Laboratorium (05 September 2015)
DarahRutin

Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

:
:
:
:

7.7 103/ul
7,5 gr/dl
22 %
192.000 /mm3

Kimia Darah
GDS

: 131 mg/dl

Serologi
HbsAg

: non reaktif

Follow Up
05 Oktober 2015
S/ Nyeri perut bagian bawah (+), flek-flek (+), mual (-), muntah (-), pusing (-)
O/ TD. 100/70 mmHg

KU. CM

N. 80 x/menit
RR. 16 x/menit
S. 36 C

Kep. KA (+/+), SI (-)

Tho. SDV (+), Wz (-/-), Rh (-/-)
Abd. Peristaltik (+)
Eks.Oedem (=/=)

PPV (+) Flek

VT menutup

Hb. 7,5 gr/dl

PP test (+)

Al. 7700 /ul

A/ G2P1A0 Abortus incomplete dd blight ovum dengan KET

P/ inf. RL
Px. Lab
Inj, Ampicillin 1 gr/8j
Inj. Ketoralac amp/8j
Sediadarah 3 colf, Transfusi 1 colf PRC
Rencana dilatasi dan curetase dan laparotomi
06 Oktober 2015
S/ Nyeri luka operasi (+), flatus (+), mual (-), muntah (-), pusing (-)
O/ TD. 100/70 mmHg
N. 80 x/menit
RR. 16 x/menit
S. 36 C

KU. CM
Kep. KA (+/+), SI (-)
Tho. SDV (+), Wz (-/-), Rh (-/-)
Abd. Peristaltik (+)
Eks.Oedem (=/=)

Hb. 9.4 gr/dl

Al. 7300 /ul
A/ P1A1 Post Op laparatomi a/i KET H.1
P/ inf. RL
Px. Lab
Inj, Cefotaxime 1 gr/8j
Asam mefenamat 3x500mg
Transfusi 1 colf PRC
Diet TKTP

07 Oktober 2015
S/ Nyeri luka operasi (+), flatus (+), mual (-), muntah (-), pusing (-)
O/ TD. 100/70 mmHg
N. 80 x/menit
RR. 16 x/menit
S. 36 C

KU. CM
Kep. KA (-/-), SI (-)
Tho. SDV (+), Wz (-/-), Rh (-/-)
Abd. Peristaltik (+)
Eks.Oedem (=/=)

Hb. 10.1 gr/dl

Al. 7.000 /ul
A/ P1A1 Post Op laparatomi a/i KET H.II
P/ inf. RL
Px. Lab
Inj, Cefotaxime 1 gr/8j
Asam mefenamat 3x500mg
Transfusi 1 colf PRC
Diet TKTP
08 Oktober 2015
S/ Nyeri luka operasi (-), flatus (+), mual (-), muntah (-), pusing (-)
O/ TD. 100/70 mmHg
N. 80 x/menit
RR. 16 x/menit
S. 36 C

KU. CM
Kep. KA (+/+), SI (-)
Tho. SDV (+), Wz (-/-), Rh (-/-)
Abd. Peristaltik (+)
Eks.Oedem (=/=)

Hb. 11,3 gr/dl

Al. 7200 /ul
A/ P1A1 Post Op laparatomi a/i KET H.III
P/ Hb>10 BLPL
Cefadroxil caps 3x500mg
Asam mefenamat tab 3x500mg
Asam Tranexamat tab 3x500mg
PERSIAPAN SEBELUM OPERASI

Tanggal 05 Oktober 2015

Informed consent
Menjelaskan pada klien tentang penyakit yang diderita.
Menerangkan kepada pasien tentang tindakan operasi yang akan dilakukan: garis besar
prosedur tindakan, tujuan dan manfaat tindakan.
Puasa

Laporan Operasi
Tanggal operasi
Waktu Operasi

: 05 - 10 - 2015
: 12.30 13.30

Diagnosa pre-operatif

: G2P1A0 Abortus incomplete dd blight ovum dengan KET

Diagnosa post-operatif

: P1A1, KET

Macam operasi

: Laparotomi explorasi, Salphingektomi dextra

Langkah-Langkah Operasi:
1. Persiapan operasi
2. Pasien diposisikan berbaring
3. Dilakukan desinfektan dinding perut dan lapangan operasi dipersempit dengan duk
steril
4. Dibuat insisi vertikal sepanjang 12 cm, dari atas simpisis pubis sampai bawah
umbilicus, secara tumpul dibuka lapis demi lapis (kulit- subkutis- lemak- fasia
transfersa dibuka secara tajam- m. Oblique ekstrernus- m. Rectus abdominis- m.
Piramidalis- m. Obliqus interna- m. Transversus peritonium)
5. Eksplorasi tuba kanan
6. Dilakukan salphingektomi dextra
7. Menjahit lapisan dinding abdomen lapis demi lapis
a. Peritoneum dan otot dengan catgut 2.0
b. Fasia dengan vycril 1.0
c. Lemak dengan catgut 2.0
d. Subcutan dan cutis dengan vycril 3.0
8. Permukaan abdomen dibersihkan dengan NaCl 0,9 %

9. Luka ditutup dengan tule, kassa, dan di plester.

10. Operasi selesai.

Penatalaksanaan Post Operasi:

Inf. RL
Inj, Cefotaxime 1 gr/8j
Inj. Ketorolac amp/8j
Bedrest
Puasa