FORMAT PENGKAJIAN

A. DATA UMUM
1. Nama
2. Usia
3. Agama
4. Suku
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan
7. Riwayat Pekerjaan
8. Status Perkawinan

: An.N
: 7 tahun
: Islam
: Jawa
: Perempuan
: SLB Negeri Kendal
: Tidak bekerja
: Belum menikah

B. DIMENSI BIOFISIK
1. Riwayat Penyakit (6 bulan terakhir)
- diare
2. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada
3. Riwayat Pencegahan Penyakit
a. Riwayat monitoring tekanan darah
120/90mmHg
4. Status gizi (IMT)
19,8
5. Masalah kesehatan terkait status gizi
a. Masalah pada mulut
Pernah mengalami sakit sariawan dan sakit gigi
b. Perubahan berat badan
Tidak ada
c. Masalah nutrisi
Tidak ada masalah nutrisi
6. Masalah kesehatan yang dialami saat ini
Tidak ada
7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Tidak mengkonsumsi obat
8. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Mobilisasi
Mobilisasi normal seperti orang sehat
b. Berpakaian
Pakaian rapi sesuai, masih dibantu oleh orangtua
c. Makan dan minum
Makan nimun klien normal sesuai waktu dan sesuai dengan kebutuhan, namun
dalam makan dan minum masih dibantu oleh orang lain.
d. Toileting
Dalam melakukan toileting klien belum bisa melakukan sendiri masih perlu
bantuan orang lain.

e. Personal Higiene
Kebersihan klien baik, karena dibantu oleh keluarga.
f. Mandi
Dalam melakukan mandi, klien mandi secara teratur tapi masih dibantu oleh
orang lain.
g. Pola tidur (jam tidur, lama tidur, kesulitan dalam tidur, pola tidur, kualitas dan
kuantitas tidur)
Pola tidur normal seperti orang biasa, tidak mempunyai masalah dalam pola tidur
dan kulitasnya baik tidak sering terbangun ditengah malam, jumlahnya 8 jam
perhari
h. Kebiasaan olahraga
Tidak pernah olahraga kecuali apabila ada mata pelajaran olahrag.
i. Rekreasi
Klien jangan rekreasi, rekreasinya hanya sekedar menonton tv.
C. DIMENSI PSIKOLOGI
1. Status kognitif (Short Portable Mental State)
2. Perubahan yang timbul terkait status kognitif
3. Dampak yang timbul terkait status kognitif
4. Status Depresi (Skala Depresi)
5. Perubahan yang timbul terkait status depresi
6. Dampak yang timbul timbul terkait status depresi
7. Keadaan emosi
a. Anxietas
b. Perubahan perilaku
c. Mood
D. DIMENSI SOSIAL
1. Hubungan klien dengan aggota keluarga
Baik, harmonis tidak ada masalah.
2. Kegiatan organisasi social
Klien tidak mengikuti organisasi sosial apapun.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Normal simetris
2. Wajah/muka
3.
4.
5.
6.
7.

Mata
Telinga
Mulut dan gigi
Leher
Dada

8. Jantung
9. Abdomen
10. Ekstremitas atas
11. Ekstremitas bawah