Anda di halaman 1dari 4

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS TILAMUTA

Jln. Abbas Machmoed No. 239 Email:puskesmastilamuta@yahoo.co.id

FORMULIR PERMINTAAN LABORATORIUM


Nama Pasien
Nomor Register
:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:

NO
1.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
1.

Spesimen
:
AsalBahan

:
Jenis
:

Tgl/Jam PengambilanSp :
Petugas
:

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
KIMIA KLINIK
Glukosa
AsamUrat ( Uric Acid )
Kolesterol Total
MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI
BTA (Mycobacterium tuberculosis)
Malaria
BTA (Mycobacterium Leprae)
IMUNOLOGI
HCG
Golongan darah
URIN
Protein Urin

Tilamuta,
Dokter / Pengirim

20

( .. )

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS TILAMUTA
Jln. Abbas Machmoed No. 239 Tilamuta Kab. Boalemo
Email : puskesmastilamuta@yahoo.co.id

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Pasien
Nomor Register
:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:

N
O
1.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
1.

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
KIMIA KLINIK
Glukosa
AsamUrat ( Uric Acid )
Kolesterol Total
MIKROBIOLOGI DAN
PARASITOLOGI
BTA (Mycobacterium
tuberculosis)
Malaria
BTA (Mycobacterium Leprae)
IMUNOLOGI
HCG
Golongandarah
URIN
Protein Urin
Dokter / PenanggungJawab

( . )

Spesimen
:

Jenis

AsalBahan
:
Tgl/Jam PengambilanSp :
Petugas
:

HASIL

NILAI RUJUKAN
PRIA

WANITA

13,5
17,5

11,5 16,5

75 130
3,4 7,0
200

Tilamuta,
Pemeriksa,

75 130
2,4 5,7
200

20

( .. )

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS TILAMUTA
Jln. Abbas Machmoed No. 239 Tilamuta Kab. Boalemo
Email : puskesmastilamuta@yahoo.co.id

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Pasien
Nomor Register
:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:

N
O
1.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
1.

JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
KIMIA KLINIK
Glukosa
AsamUrat ( Uric Acid )
Kolesterol Total
MIKROBIOLOGI DAN
PARASITOLOGI
BTA (Mycobacterium
tuberculosis)
Malaria
BTA (Mycobacterium Leprae)
IMUNOLOGI
HCG
Golongandarah
URIN
Protein Urin
Dokter / PenanggungJawab

( . )

Spesimen
:

Jenis

AsalBahan
:
Tgl/Jam PengambilanSp :
Petugas
:

HASIL

NILAI RUJUKAN
PRIA

WANITA

13,5
17,5

11,5 16,5

75 130
3,4 7,0
200

Tilamuta,
Pemeriksa,

75 130
2,4 5,7
200

20

( .. )