Anda di halaman 1dari 34

Domain 3.

1
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: .......................

No. Rekam Medik

: ..........................

Umur

: .......................

Diagnosa Medik

: ..........................

(00020) Gangguan Eliminasi Urine : Inkontinensia Fungsi


Definisi :
Ketidakmampuan seseorang menahan berkemih untuk mencapai toilet tepat waktu guna menghindari
pengeluaran urin yang tidak disengaja
BATASAN
TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA


HASIL

ETIOLOGI
Batasan Karakteristik :
Subjektif
Perasaan ingin
berkemih
Objektif
Keluar urin sebelum
sampai di toilet
Lama waktu yang
dibutuhkan untuk
mencapai toilet
melebihi jangka waktu

Tujuan :

Gangguan perfusi jaringan ; ginjal

Menunjukkan

Risiko infeksi

kontinensia urin

Kriteria Hasil :
Pasien akan:
Mengidentifikasi
keinginan berkemih
Berspon tepat waktu

antara rasa ingin


berkemih

berkemih

terkontrol
Mengeluarkan urin
sebelum mencapai
toilet

Kurang pengetahuan (menentukan)


Stimulasi kulit

terhadap dorongan

Berkemih yang tidak

NIC / AKTIFITAS

Manajemen elektrolit
Monitoring elektrolit
Manajemen lingkungan
Manajemen lingkungan;
kenyamanan
Manajemen cairan

Mencapai toilet antara


waktu dorongan
berkemih dan
pengeluaran urin

Manajemen cairan dan elektrolit


Monitoring cairan
Pemberian pengobatan
Pemberian obat ; oral

Mungkin hanya
inkontinensia pada
[41]

pagi hari
Contoh Aplikasi Klinis:
Diabetes Melitus, CHF
(Congestif Heart
Failure) (penggunaan
diuretik), Arthritis,

Melakukan eliminasi
secara mandiri
Mempertahankan pola
eliminasi yang dapat

Manajemen pengobatan
Terapi lingkungan
Latihan pelvic
Bantuan perawatan diri; tolieting

diduga

Risiko kurang volume cairan

prolap kandung kemih


atau cistokel, stroke

Nyeri
Gangguan eliminari urin

Etiologi :
Perubahan faktor

Kateterisasi urine

lingkungan (contoh:

Latihan kebiasan berkemih

pencahayaan yang
buruk, atau
ketidakmampuan
menemukan kamar
mandi)
Keterbatasan
neuromuskular
Kelemahan struktur
pendukung pelvik
Gangguan
penglihatan
Faktor psikologis;
gangguan kognitif;
(Keengganan
meminta bantuan
untuk menggunakan
bedpan/pispot)

[42]

Domain 3.2
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: .......................

No. Rekam Medik

: ..........................

Umur

: .......................

Diagnosa Medik

: ..........................

(00176) Gangguan eliminasi urin : Inkontinensia Overflow


Definisi :
Keluarnya urin secara tidak terkendali berhubungan dengan distensi yang berlebih pada kandung
kemih
BATASAN
TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA


HASIL

ETIOLOGI
Batasan Karakteristik :
Subjektif
Melaporkan
merembesnya urin

Tujuan :

Gangguan perfusi jaringan ; ginjal

Menunjukkan kontinensia

Risiko infeksi

urin

Kurang pengetahuan (menentukan)

dalam jumlah kecil


secara tidak terkendali
Nokturia

Stimulasi kulit
Kriteria Hasil :
Pasien akan:

Objektif
Distensi kandung
kemih
Volume sisa setelah
berkemih banyak
Terlihat rembesan urin
dalam jumlah sedikit
Contoh Aplikasi Klinis:

NIC / AKTIFITAS

Mengungkapkan
pemahaman mengenai
faktor penyebab dan
intervensi yang tepat
untuk situasi individu
Berkemih dalam jumlah
yang cukup dengan tidak

Prolaps uteri, BPH,

teraba distensi kandung

DM, multiple sklerosis,

kemih; volume residu

spinal cord injuri,

setelah berkemih tidak

fraktur pelvik, batu urin

lebih dari 50 mL ; tidak

[43]

Manajemen elektrolit
Monitoring elektrolit
Manajemen lingkungan
Manajemen lingkungan;
kenyamanan
Manajemen cairan
Manajemen cairan dan elektrolit
Monitoring cairan
Pemberian pengobatan
Pemberian obat ; oral

Etiologi :

ada cucuran atau

Obstruksi kandung

overflow

kemih; impaksi feses


Obstruksi uretra,
Prolaps pelvik berat

Manajemen pengobatan
Terapi lingkungan

Mengkonsumsi cairan
dalam jumlah adekuat

Latihan pelvic
Bantuan perawatan diri; tolieting

Dissinergia sfingter

Risiko kurang volume cairan

detrusor eksterna;
hipokontraktilitas

Nyeri

detrusor

Gangguan eliminari urin

Efek samping
antikolinergik, obat

Kateterisasi urine

dekongestan, atau

Latihan kebiasan berkemih

bloker kalsium

[44]

Domain 3.3
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: .......................

No. Rekam Medik

: ..........................

Umur

: .......................

Diagnosa Medik

: ..........................

(00018) Gangguan Eliminasi Urin : Inkontinensia Reflek


Definisi :
Keluarnya urin secara tidak terkendali pada interval waktu yang diprediksi ketika kandung kemih terisi
urin dalam volume tertentu
BATASAN
TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA


HASIL

ETIOLOGI
Batasan Karakteristik :
Subjektif
Tidak ada sensasi
kandung kemih yang

Tujuan :

Gangguan perfusi jaringan ; ginjal

Menunjukkan

Risiko infeksi

kontinensia urin

penuh, desakan
berkemih tiba-tiba
atau berkemih

terkendali pada
kontraksi kandung
kemih
Sensasi berhubungan
dengan penuhnya

Kriteria Hasil :

Mengungkapkan
pemahaman mengenai
kondisi atau faktor yang
berkontribusi
Mendemonstrasikan

kandung kemih

kebiasaan dan teknik

(contohnya:

untuk mengontrol kondisi

berkeringat, kelelahan

dan mencegah

dan rasa tidak nyaman

komplikasi

pada perut)

Kurang pengetahuan (menentukan)


Stimulasi kulit

Sensasi desakan tanpa Pasien akan :


halangan secara

NIC / AKTIFITAS

Berkemih pada waktu


dan tempat yang tepat

[45]

Manajemen elektrolit
Monitoring elektrolit
Manajemen lingkungan
Manajemen lingkungan;
kenyamanan
Manajemen cairan
Manajemen cairan dan elektrolit
Monitoring cairan
Pemberian pengobatan
Pemberian obat ; oral

Objektif
ketidakmampuan

Berkemih > 150 ml


setiap kali berkemih

mengendalikan untuk

Manajemen pengobatan
Terapi lingkungan
Latihan pelvic

menghambat atau
memulai berkemih

Bantuan perawatan diri; tolieting

Ketidaklengkapan

Risiko kurang volume cairan

mengosongkan
dengan lesi (otak) di

Nyeri

atas sakral pusat

Gangguan eliminari urin

berkemih
Contoh Aplikasi Klinis:

Kateterisasi urine

Spinal Cord Injury

Latihan kebiasan berkemih

(SCI), multiple
sclerosis (MS), kanker
kandung kemih atau
pelvik, Penyakit
Parkinson, demensia
Etiologi :
Kerusakan jaringan
(contohnya disebabkan
oleh radiasi cystitis,
kondisi inflamasi
kandung kemih,
pembedahan radikal
pelvik)
Gangguan neurologis
diatas level sakral atau
pontin pusat berkemih

[46]

Domain 3.4
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: .......................

No. Rekam Medik

: ..........................

Umur

: .......................

Diagnosa Medik

: ..........................

(00017) Gangguan eliminasi urin : Inkontinensia Stress


Definisi :
Kebocoran urin tiba-tiba dengan aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intra abdomen
BATASAN
TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA


HASIL

ETIOLOGI
Batasan Karakteristik :
Subjektif
Melaporkan tidak
terkendalinya bocoran

Tujuan :

Gangguan perfusi jaringan ; ginjal

Menunjukkan kontinensia

Risiko infeksi

urin

Kurang pengetahuan (menentukan)

sejumlah kecil urin


pada saat aktivitas
(contohnya:
berpindah, dampak
aerobik); dengan
bersin, tertawa, atau
batuk tanpa adanya
kontraksi detrusor
atau distensi kandung
kemih yang berlebih

Stimulasi kulit
Kriteria Hasil :
Pasien akan (Sertakan
Frame Waktu Spesifik)
Mengkungkapkan
pemahaman kondisi dan
intervensi untuk kondisi
kandung kemih
Mendemonstrasikan

Objektif :

kebiasaan dan teknik

Terlihat

untuk mengencangkan

kebocoran/rembesan
secara tidak terkendali
sejumlah kecil urin
pada saat aktivitas
(contohnya berpindah,

NIC / AKTIFITAS

otot dasar panggul


Tetap kontinen meskipun
terdapat peningkatan
tekanan intraabdomen

[47]

Manajemen elektrolit
Monitoring elektrolit
Manajemen lingkungan
Manajemen lingkungan;
kenyamanan
Manajemen cairan
Manajemen cairan dan elektrolit
Monitoring cairan
Pemberian pengobatan
Pemberian obat ; oral
Manajemen pengobatan

dampak aerobik);

Mendeskripsikan

dengan bersin,

rencana untuk

tertawa atau batuk;

mengatasi inkintinensai

tanpa adanya detrus

stress

atau kontraksi atau


distensi yang berlebih
pada kandung kemih

Terapi lingkungan
Latihan pelvic
Bantuan perawatan diri; tolieting

Mempertahankan
frekwensi berkemih
setiap lebih dari 2 jam

Risiko kurang volume cairan


Nyeri
Gangguan eliminari urin

Etiologi :

Kateterisasi urine

Perubahan
degeneratif pada otot-

Latihan kebiasan berkemih

otot pelvik; kelemahan


otot pelvik
Tekanan tinggi
intraabdomen
(contohnya obesitas,
gravid uterus)
Defisiensi intrinsik
sfingter uretra

[48]

Domain 3.5
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: .......................

No. Rekam Medik

: ..........................

Umur

: .......................

Diagnosa Medik

: ..........................

(00019) Gangguan Elimininasi urin : Inkontinensia Hasrat/ dorongan untuk berkemih


Definisi :
Tidak terkendalinya urin yang terjadi segera setelah rasa yang kuat dan mendesak untuk berkemih
BATASAN
TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA


HASIL

ETIOLOGI
Batasan Karakteristik :
Subjektif
Melaporkan desakan
berkemih, keluarnya

Tujuan :

Stimulasi kulit

Menunjukkan

Manajemen elektrolit

kontinensia urin

urin secara tidak


terkendali dengan

ketidakmampuan

Kriteria Hasil :
Pasien akan:
Mengungkapkan

menjangkau toilet

pemahaman mengenai

secara tepat untuk

kondisi

menghindari
keluarnya urin

Objektif :

Terlihatnya
ketidakmampuan

Monitoring elektrolit
Manajemen lingkungan

kontraksi kandung
kemih atau kejang;

NIC / AKTIFITAS

Mendemonstrasikan
kebiasaan atau teknik
untuk mengontrol atau
situasi yang tepat
Melaporkan peningkatan
interval antara desakan

[49]

Manajemen lingkungan;
kenyamanan
Manajemen cairan
Manajemen cairan dan elektrolit
Monitoring cairan
Perubahan informasi tenaga
kesehatan
Pendidikan kesehatan
Kontrol infeksi

untuk menjangkau

dan pengeluaran urin

toilet tepat waktu

secara tidak terkendali

untuk menghindari
keluarnya urin
Contoh Aplikasi Klinis:
Trauma/operasi
abdomen, Pelvik

Berkemih setiap 3
sampai 4 jam secara
mandiri dalam jumlah
yang sesuai

Inflamatory Disease
(PID), Infeksi Saluran
Kemih/ Recurrent
Urinary Tract Infection
(UTIs)cedera otak,
multiple skelosis,
parkinson disease,
DM, demensia

Etiologi :
Penurunan kapasitas
kandung kemih
Infeksi kandung
kemih; atropi urethritis
atau vaginitis
Asupan alkohol atau
kafein (peningkatan
intake cairan)
Penggunaan diuretik
Impaksi feses

[50]

Manajemen Pengobatan
Bantuan perawatan diri, toileting
Latihan pelvic
Latihan kebiasaan berkemih

Hiperaktivitas detrusor
dengan gangguan
kontraktilitas kandung
kemih

[51]

Domain 3.6
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: .......................

No. Rekam Medik

: ..........................

Umur

: .......................

Diagnosa Medik

: ..........................

(00023) Gangguan Eliminasi urin : Retensi Urin


Definisi :
Tidak sempurnanya pengosongan kandung kemih
BATASAN
TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA


HASIL

ETIOLOGI
Batasan Karakteristik :
Subjektif
Sensasi kandung
kemih penuh

Tujuan :

Stimulasi kulit

Eliminasi urine tidak

Manajemen Elektrolit

terganggu/lancer

Dribbling/menetes
Disuria
Objektif
Distensi kandung
kemih
Sedikit atau sering
berkemih; tidak
adanya keluaran urin
Residual urin (150 mL
atau lebih)

Kriteria Hasil :
Pasien akan:
Mengungkapkan
pemahaman mengenai
faktor penyebab dan
intervensi yang tepat
untuk situasi individu
Mendemonstrasikan
teknik atau kebiasaan

(mengurangi aliran)

untuk meringankan atau

Contoh Aplikasi Klinis:

mencegah retensi

pembedahan perineal,
trauma melahirkan,
uretral calculi, multiple

Monitoring Elektrolit
Manajemen Lingkungan

Inkontinensia overflow

BPH, prostitis, kanker,

NIC / AKTIFITAS

Berkemih dalam jumlah


yang cukup dengan tidak
ada distensi kandung

[52]

Manajemen Lingkungan;
kenyamanan
Manajemen Cairan
Manajemen Cairan dan Elektrolit
Monitoring Cairan
Perubahan informasi tenaga
kesehatan
Pendidikan Kesehatan
Kontrol Infeksi
Pemberian Pengobatan
Pemberian Obat ; Oral

sklerosis (MS), spinal

kemih ketika dipalpasi;

cors compression,

residual urin setelah

Infeksi saluran kemih

berkemih tidak lebih dari

/Urinary Tract

50 mL; tidak ada

Infection (UTI), herpes

dribbling/menetes atau

genital

overflow

Manajemen pengobatan
Terapi Lingkungan
Latihan Pelvic
Bantuan Perawatan diri; toileting
Kateterisasi Urine

Etiologi :

Latihan Kebiasaan berkemih

Tingginya tekanan
uretra
Sfingter yang kuat;
penyumbatan
(contohnya BPH,
pembengkakan
perineal)
(Infeksi;
penyakit/trauma
neurologi)
Penggunaan agen
pengobatan dengan
efek
Retensi (contohnya
opioit, atropin,
belladona, psikotropik,
antihistamin)

[53]

Domain 3.7
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: .......................

No. Rekam Medik

: ..........................

Umur

: .......................

Diagnosa Medik

: ..........................

(00011) Konstipasi
Definisi :
Penurunan frekuensi normal BAB disertai dengan kesulitan dan tidak tuntas dalam mengeluarkan
feses, Feses keras dan kering
BATASAN
TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA


HASIL

ETIOLOGI
Batasan Karakteristik :
Subjektif
Perubahan pada pola

Tujuan :

Manajemen Usus

Konstipasi menurun

Latihan Pencernaan
Tahap Diet

BAB,
ketidakmampuan
untuk mengeluarkan
feses, penurunan
frekuensi, penurunan
volum feses
Peningkatan tekanan
abdomen, perasaan
penuh atau tekanan
pada rektal
Nyeri perut; nyeri

Kriteria Hasil :

Manajemen Elektrolit

Pasien akan:

Monitoring elektrolit

Membangun atau

Manajemen Lingkungan

mempertahankan
kembali pola BAB sesuai

Mengungkapkan
pemahaman mengenai

ketika BAB; mual;


muntah;gangguan

yang tepat atau solusi

pencernaan; lelah

untuk situasi individu

membentuk
Mengejan ketika BAB

Manajemen cairan dan elektrolit


Monitoring Cairan

fungsinya

etiologi dan intervensi

Feses keras dan

NIC / AKTIFITAS

Mendemonstrasikan
perubahan kebiasaan
atau gaya hidup untuk

[54]

Resusitasi cairan
Pendidikan Kesehatan
Kontrol Infeksi
Pencegahan Infeksi
Manajemen Pengobatan
Manajemen Nutrisi

Bising usus hipoaktif


atau hiperaktif
Borborigmi/Keroncong
an/ perubahan pada
suara abdomen
Distensi abdomen,
abdominal ternerness/
nyeri tekan pada
abdomen

mencegah berulangnya
masalah

Konseling Nutrisi

Menunjukkan
pengetahuan program
defekasi yang
dibutuhkan untuk
mengatasi efek samping

Palpasi abdomen atau


massa di rektal
Terdapat dullness
ketika di perkusi pada
abdomen
Adanya feses di
rektum, aliran feses,
darah segar dan
merah
Flatus berat,
anoreksia

yang adekuat (turgor


kulit baik, asupan cairan
kira-kira sama dengan
haluaran)

Memelihara Kesehatan Oral


Peningkatan Kesehatan Oral

Manajemen Nyeri
Bantuan perawatan diri; toileting
Cemas
Manajemen Konstipasi/ impaksi

Feses lunak dan


berbentuk
Mengeluarkan feses
tanpa bantun
Darah dalam feses tidak
ada

Tampilan atipikal pada Nyeri saat defekasi tidak


lansia (contohnya

Monitoring Nutrisi

Mengembalikan kesehatan Oral

obat

dengan/tanpa tahanan Memperlihatkan hidrasi


otot ketika dipalpasi

Terapi Nutrisi

ada

perubahan status
mental, inkontinensia
urin, jatuh yang tidak
dapat dijelaskan,
peningkatan
temperatur tubuh)
Contoh Aplikasi Klinis:
Pembedahan
abdomen, hemoroid,
[55]

lesi anal, sindrom


iritasi usus,
divertikulitis, cedera
saraf tulang belakang,
multiple sklerosis,
pemberian makan
enteral atau
parenteral,
hipotiroidisme, anemia
defisiensi zat besi,
uremia, dialisis ginjal,
Alzeimer, demensia
Etiologi :
Fungsional
Kebiasaan defekasi
tidak teratur;
ketidakadekuatan
toileting (misalnya
waktu, posisi untuk
defekasi, privasi)
Kurang aktivitas fisik;
kelemahan otot
abdomen
Perubahan lingkungan
baru
Kebiasaan
mengabaikan
dorongan untuk BAB
Psikologis
Stres emosional;
depresi; konfusi
mental
[56]

Medikasi
Agen antipilemik,
penyalahgunaan
laksatif, kalsium
karbonat, antasid
mengandung
aluminium,
antiinflamasi
nonsteroid, opiat,
antikolinergi, diuretik,
garam besi,
fenotiazid, sedatif,
simpatomimetik,
garam bismuth,
antidepresant,
penyekat saluran
kalsium,
antikonvulsan
Mekanis
Hemoroid, kehamilan,
obesitas
Abses atau ulkus
rektal, rektal anal
striktur atau fissure;
prolaps rektal;
rektosele;
pembesaran prostat;
pascaoperasi
obstruksi
Gangguan neurologi;
Penyakit Hirsprung's;
tumor

[57]

Ketidakseimbangan
elektrolit
Fisiologis
Kebiasaan makan
yang buruk;
perubahan pola
makan atau makanan
dari yang biasanya;
kurang intake serat
dan cairan; dehidrasi
Ketidakadekuatan gigi
geligi dan kebersihan
mulut
Penurunan motilitas
saluran pencernaan

[58]

Domain 3.8
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: .......................

No. Rekam Medik

: ..........................

Umur

: .......................

Diagnosa Medik

: ..........................

(00015) Risiko Konstipasi


Definisi :
Berisiko untuk mengalami penurunan frekuensi BAB disertai kesulitan dan tidak tuntas dalam
mengeluarkan feses, feses keras dan kering.
BATASAN
TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA

ETIOLOGI
Batasan Karakteristik :
Subjektif
Perubahan pada pola
BAB,
ketidakmampuan
untuk mengeluarkan

Tujuan :

Tahap Diet

Risiko konstipasi

Monitoring elektrolit

menurun

Manajemen Lingkungan

Menunjukkan eliminasi
defekasi

frekuensi, penurunan
Peningkatan tekanan
abdomen, perasaan
penuh atau tekanan
pada rektal
Nyeri perut; nyeri
ketika BAB; mual;
muntah;gangguan
pencernaan; lelah
Feses keras dan
membentuk
Mengejan ketika BAB

Manajemen Nutrisi
Bantuan perawatan diri ; toileting

feses, penurunan
volum feses

NIC / AKTIFITAS

HASIL

Kriteria Hasil :
Pasien akan:
Mempertahankan pola
fungsional usus
Mengungkapkan
pemahaman mengenai
faktor risiko dan
intervensi yang tepat
atau solusi yang
berhubungan dengan
situasi individu

[59]

Cemas
Risiko Infeksi
Manajemen konstipasi/impaksi
Manajemen Nyeri
Manajemen Cairan
Terapi Nutrisi
Konseling nutrisi
Monitoring Nutrisi
Manajemen Cemas

Bising usus hipoaktif


atau hiperaktif
Borborigmi/Keroncong

Mengeluarkan feses
dengan konsistensi dan
frekuensi yang sesuai

an/ perubahan pada

dengan kebiasaan

suara abdomen

pasien

Distensi abdomen,
abdominal ternerness/
nyeri tekan pada
abdomen
dengan/tanpa tahanan
otot ketika dipalpasi
Palpasi abdomen atau
massa di rektal
Terdapat dullness
ketika di perkusi pada
abdomen
Adanya feses di

Melaporkan engeluaran
feses tanpa disertai
nyeri atau mengejan
Pola eliminasi dalam
rentang yang
diharapkan
Feses lunak dan
berbentuk
Pengeluaran feses
tanpa bantuan

rektum, aliran feses,


darah segar dan
merah
Flatus berat,
anoreksia
Tampilan atipikal pada
lansia (contohnya
perubahan status
mental, inkontinensia
urin, jatuh yang tidak
dapat dijelaskan,
peningkatan
temperatur tubuh)
Contoh Aplikasi Klinis:
Pembedahan
abdomen, hemoroid,
[60]

lesi anal, sindrom


iritasi usus,
divertikulitis, cedera
saraf tulang belakang,
multiple sklerosis,
pemberian makan
enteral atau
parenteral,
hipotiroidisme, anemia
defisiensi zat besi,
uremia, dialisis ginjal,
Alzeimer, demensia
Etiologi :
Fungsional
Kebiasaan defekasi
tidak teratur;
ketidakadekuatan
toileting (misalnya
waktu, posisi untuk
defekasi, privasi)
Kurang aktivitas fisik;
kelemahan otot
abdomen
Perubahan lingkungan
baru
Kebiasaan
mengabaikan
dorongan untuk BAB
Psikologis
Stres emosional;
depresi; konfusi
mental
[61]

Medikasi
Agen antipilemik,
penyalahgunaan
laksatif, kalsium
karbonat, antasid
mengandung
aluminium,
antiinflamasi
nonsteroid, opiat,
antikolinergi, diuretik,
garam besi,
fenotiazid, sedatif,
simpatomimetik,
garam bismuth,
antidepresant,
penyekat saluran
kalsium,
antikonvulsan
Mekanis
Hemoroid, kehamilan,
obesitas
Abses atau ulkus
rektal, rektal anal
striktur atau fissure;
prolaps rektal;
rektosele;
pembesaran prostat;
pascaoperasi
obstruksi
Gangguan neurologi;
Penyakit Hirsprung's;
tumor

[62]

Ketidakseimbangan
elektrolit
Fisiologis
Kebiasaan makan
yang buruk;
perubahan pola
makan atau makanan
dari yang biasanya;
kurang intake serat
dan cairan; dehidrasi
Ketidakadekuatan gigi
geligi dan kebersihan
mulut
Penurunan motilitas
saluran pencernaan

[63]

Domain 3.9
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: .......................

No. Rekam Medik

: ..........................

Umur

: .......................

Diagnosa Medik

: ..........................

(00013) Diare
Definisi :
Pengeluaran feses yang lembek dan tidak berbentuk
BATASAN
TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA


HASIL

ETIOLOGI
Batasan Karakteristik :
Subjektif
Nyeri abdomen
Desakan, kram
Objektif
Bising usus hiperaktif

Tujuan :

Manajemen Pengobatan

Diare dapat dikendalikan

Manajemen Nutrisi

atau dihilangkan
Menunjukkan eliminasi
fekal yang efektif

cair per hari


Penyakit Inflamasi
Usus, gastritis,
pemberian makan

Kriteria Hasil :
Pasien akan:
Membangun kembali

secara enteral,

dan mempertahankan

penyalahgunaan

pola normal fungsional

alkohol, penggunaan

usus

antibiotik, alergi atau


kontaminasi makanan,
AIDS, radiasi, parasite
Etiologi :
Psikologis

Terapi Nutrisi
Konseling Nutrisi
Monitoring Nutrisi

Minimal 3 kali BAB


Contoh Aplikasi Klinis:

NIC / AKTIFITAS

Mengungkapkan
pemahaman mengenai
faktor penyebab dan
rasional dari tindakan
pengobatan

Manajemen Gangguan Makan


Manajemen Elektrolit
Manajemen Cairan dan Elektrolit
Pendidikan Kesehatan
Monitoring Invasif Hemodinamik
Pemberian Obat; parenteral
Terapi Lingkungan
Manajemen Emosi
Bantuan perawatan diri ; toileting
Manajemen Syok ; volume

[64]

Stres tingkat tinggi,


kecemasan

Mendemonstrasikan
kebiasaan yang tepat

Situasi

untuk membantu dengan

Penyalahgunaan

resolusi faktor penyebab

laksatif dan alkohol;

(misalnya persiapan

toksin; ontaminan

makan yang tepat atau

Efek samping obat;

menghindari makanan

radiasi
Pemberian makan
menggnakan tube
Perjalanan
Fisiologis
Inflamasi; iritasi
Proses infeksi; parasit
Malabsorbsi

yang mengiritasi)
Melakukan praktik
hygiene yang adekuat
untuk mencegah
kerusakan kulit
Terhidrasi dengan baik
(membran mukosa
lembab, afebris, turgor
baik, tekanan darah,
haluaran urin

[65]

Pencegahan Syok
Monitoring Tanda Vital
Manajemen Cemas
Manajemen Diare

Domain 3.10
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: .......................

No. Rekam Medik

: ..........................

Umur

: .......................

Diagnosa Medik

: ..........................

(00197) Risiko / Disfungsi Pergerakan Usus


Definisi :
Peningkatan, penurunan, ketidakefektifan atau kekurangan aktivitas peristaltik dalam sistem
gastrointestinal
BATASAN
TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA


HASIL

ETIOLOGI
Batasan Karakteristik :
Subjektif
Tidak adanya flatus

Tujuan :

Pencegahan Syok

Fungsi pergerakan usus

Monitoring Tanda Vital

kembali membaik

Kram abdomen, nyeri


Diare
Kesulitan
mengeluarkan feses
Mual, Regurgitasi
Objektif
Perubahan bising
usus (misalnya tidak
ada, hiperaktif atau
hipoaktif)

Kriteria Hasil :
Pasien akan:
Membangun kembali
dan mempertahankan
pola normal fungsional
usus
Mengungkapkan
pemahaman mengenai

Percepatan

rasional dari tindakan

Peningkatan residu
lambung; residu

Monitoring Nutrisi
Pemberian makanan
Manajemen Gangguan Makan
Manajemen Elektrolit
Manajemen cairan dan elektrolit

faktor penyebab dan

lambung, diare

Manajemen Cemas
Manajemen Diare

Distensi abdomen
pengosongan

NIC / AKTIFITAS

pengobatan
Mendemonstrasikan
kebiasaan yang tepat

[66]

Pendidikan Kesehatan
Monitoring invasive hemodinamik
Pemberian Obat ; parenteral
Terapi Lingkungan

lambung berwarna

untuk membantu dengan

empedu

resolusi faktor penyebab

Feses kering dan

Manajemen risiko gangguan


integritas kulit
Manajemen konstipasi

keras
Muntah
Contoh Aplikasi Klinis:
pembedahan
abdomen atau
intestin, masalah
makan, malnutrisi,
penyakit seliak,
anemia, gangguan
kecemasan, kanker
biliari, kolesistektomi,
penyakit Crohn,
sindrom iritasi usus,
gastroesophageal
reflux disease
(GERD), gastritis,
pankreatitis,
quadriplegi, dialisis
peritoneal, botulism,
sepsis, sindrom
disfungsi organ
multiple, terapi radiasi
Etiologi :
Penuaan, prematur
Pembedahan
Malnutrisi; pemberian
makan secara enteral
Medikasi (misalnya
narkotik/opioid,
[67]

laksatif, antibiotik,
anestesia)
Intoleransi makanan
(misalnya gluten,
laktosa)
Kontaminan proses
menelan (misalnya
makanan, air)
Gaya hidup sedentari,
imobilitas
Kecemasan

[68]

Domain 3.11
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: .......................

No. Rekam Medik

: ..........................

Umur

: .......................

Diagnosa Medik

: ..........................

(00014) Inkontinensia Defekasi


Definisi :
Perubahan pada kebiasaan normal BAB yang dikarakteristikkan dengan pengeluaran feses secara tidak
terkendali
BATASAN
TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA


HASIL

ETIOLOGI
Batasan Karakteristik :
Subjektif
Menyadari penuhnya
rektal namun

Tujuan :

Perawatan Inkontinensia Usus

Pasien akan mengalami

Manajemen Usus

kontinensia defekasi

melaporkan
ketidakmampuan
untuk mengeluarkan
feses
desakan;
ketidakmampuan
untuk menunda BAB
Melaporkan bahwa
tidak mampu
merasakan penuhnya
rektal

Kriteria Hasil :
Pasien akan:
Mengungkapkan
pemahaman mengenai
penyebab atau faktor
pengendali
Mengidentifikasi secara
individu intervensi yang

feses lunak

Manajemen Cairan dan Elektrolit


Pendidikan Kesehatan
Kontrol Infeksi
Terapi Intravena (IV)
Pemberian Obat ; Parenteral
Pemberian Obat ; Oral
Terapi Lingkungan

Berpartisipasi dalam

Rembesan konstan

Latihan Pencernaan
Pemberian makanan

tepat

Objektif

NIC / AKTIFITAS

regimen pengobatan
untuk mengontrol
inkontinensia

[69]

Manajemen Emosi
Manajemen Syok
Pemberian Nutrisi Total Parenteral

Bau feses

Membentuk dan

Warna fekal ada di

mempertahankan pola

tempat tidur dan

fungsional usus secara

pakaian

teratur sebisa mungkin

Kulit perineal
kemerahan
Tidak perhatian
terhadap dorongan
BAB

Mengeluarkan feses
yang lunak setiap 1-5
hari
Terbebas dari iritasi kulit
di area perianal

Etiologi :
Defisit perawatan diri
dalam toileting, faktor
lingkungan (misalnya
tidak dapat
mengakses kamar
mandi)
Gangguan kognitif
Imobilisasi
Kebiasaan diet;
pengobatan;
penyalahgunaan
laksatif
Stres
Lesi kolorektal;
gangguan kapasitas
reservoir
Pengosongan usus
tidak tuntas; impaksi;
diare kronik
Penurunan umum
tonus otot

[70]

Monitoring tanda vital


Intoleransi Aktivitas

Tekanan tinggi
abnormal abdomen
dan usus
Abnormalitas sfingter
rektal, kehilangan
kontrol sfingter rektal,
kerusakan saraf
motorik atas atau
bawah

[71]

Domain 3.12
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: .......................

No. Rekam Medik

: ..........................

Umur

: .......................

Diagnosa Medik

: ..........................

(00030) Gangguan Pertukaran Gas


Definisi :
Kelebihan atau kekurangan pada oksigenasi dan atau eliminasi karbondiaoksida pada membran kapiler alveoli
(mungkin merupakan kesatuan sendiri tetapi mungkin juga merupakan hasil akhhir dari patologi lain yang
berhubungan dengan masalah bersihan jalan napas dan atau pola napas.)
BATASAN
TGL

KARAKTERISTIK/

TUJUAN DAN KRITERIA

ETIOLOGI
Batasan karakteristik :
Subjektif
Dipsnea
Gangguan penglihatan
Sakit kepala saat
bangun
(Perasaan seperti akan
terkena malapetaka)

Tujuan :

Manajemen Asam Basa

Gangguan pertukaran gas

Manajemen Asam Basa ; Asidosis

akan berkurang
Pertukaran gas tidak akan

Lelah; mudah marah


Somnolen
Hasil AGD dan pH arteri
abnormal; hipoksia atau
hipoksemia;
hiperkapnia; penurunan
CO2
Sianosis (hanya pada
neonatus), warna kulit
abnormal (pucat, gelap)

Metabolik

terganggu

Manajemen Asam Basa ; Alkalosis


Metabolik

Ventilasi tidak akan

terganggu

Manajemen Asam Basa ; Alkalosis


Respiratorik

Objektif
Bingung

NIC / AKTIFITAS

HASIL

Monitoring Asam basa

Kriteria Hasil :

Insersi dan Stabilisasi Jalan Nafas

Pasien akan:

Manajemen Jalan Nafas

Mendemonstrasikan

Pengisapan Jalan Nafas

Bantuan mengontrol kemarahan

Mengurangi Kecemasan

Manajemen Jalan Nafas Buatan

Manajemen Asma

peningkatan ventilasi dan


keadekuatan oksigenasi
jaringan dengan AGD
sebagai parameter pasien,
dan tidak adanya gejala
distres pernapasan

[72]

Pernapasan abnormal

Mengungkapkan

(contohnya kecepatan,

pemahaman mengenai

irama, kedalaman);

faktor penyebab dan

nasal faring

intervensi yang tepat

Takikardi (Disritmia)
Diaforesis
(Polisitemia)
Contoh Aplikasi Klinis :
Chronic Obstructive
Pulmonary Disease
(COPD), asma,
pneumonia,
tuberculosis, gagal
jantung, sickle cell
anemia, Acute
Respiratory Distress
Syndrome (ARDS), High
attitude Pulmonary
Edema, Keracunan CO

Perawatan Bedrest

Perawatan Sirkulasi

Perawatan Sirkulasi ; alat bantu


mekanik

Ikut serta dalam regimen


pengobatan (contohnya
latihan bernapas, batuk
efektif, dan penggunaan
oksigen) dalam tingkat
kemampuan dan situasi
yang memungkinkan
Tidak menggunakan
pernapasan bibir mencucu
Tidak mengalami napas
yang dangkal atau
ortopnea
Tidak menggunakan otot

Tindakan pencegahan sirkulasi

Peningkatan Koping

Peningkatan batuk

Konseling

Perawatan Embolus ; paru paru

Tindakan pencegahan embolus

Perawatan Emergensi

Manajemen Lingkungan

Manajemen lingkungan ; proses kasih


saying

aksesoris untuk
Etiologi :
Ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi (seperti
berikut: perubahan
aliran darah (contohnya
emboli pulmonal,
peningkatan tahanan

pernapasan

Manajemen lingkungan ; kenyamanan

Pemberian Nutrisi

perfusi jaringan paru, dan

Pemeliharaan Fertilitas

TTV

Pencegahan Infeksi

Terapi Intravena (IV)

Pemberian obat ; oral

Pemberian obat ; parenteral

Terapi lingkungan

Manajemen Emosi

Terapi Nutrisi

Status pernapasan dalam


batas normal: ventilasi,

PaO2, PaCO2, pH arteri

vaskular,), gagal

dan saturasi O2 dalam

jantung, syok

batas normal

hipovolemik)
Perubahan membran
kapiler alveolar

Tidak gelisah, sianosis,


dan somnolen

(contohnya: Acute
Respiratory Distress
Syndrome; kondisi
kronik seperti: penyakit
[73]

restriktif atau obstruktif


paru, pneumoconiosis,
absestosis, silicosis)
(Perubahan supply
oksigen (misalnya
penyakit ketinggian)
(Perubahan kapasitas
pembawa oksigen darah
(misalnya anemia sel

Terapi oksigen

Manajemen Nyeri

Manajemen Posisi

Bantuan perawatan diri

Bantuan Perawatan ; mandi/hygiene

Bantuan perawatan diri ;


berpakaian/kerapihan

sabit atau yang lain,


keracunan CO)

Bantuan perawatan diri ; makan

Bantuan perawatan diri ; toileting

Peningkatan harga diri

Intoleransi aktifitas

Gangguan penyesuaian diri

Tidak efektif pola nafas

Penurunan Kardiak output

Ketidakmampuan untuk ventilasi


spontan

[74]