Anda di halaman 1dari 2

PAGUYUBAN

DUREN BARU
PERMAI
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 07 / P-DBP/SK/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Paguyuban Duren Baru Permai,
menerangkan bahwa :
Nama
: Triyanto Kaesariono, S.Pd
Tempat/Tgl Lahir
: Pangkalan Bun, 25 September 1984
Jenis Kelamin
: Laki laki
No. KTP
: 317403250984006
Pekerjaan
: Staff Tata Usaha SMPN35
Agama
: Islam
Alamat
: Perum Duren Baru Permai Blok A4 No.19.Susukan
Bojonggede Bogor Jawa Barat
Anggota Keluarga Sbb:
1. Nama Istri
: Nenis Dahliana, S.Pd
Tempat Tgl. Lahir
: Jakarta, 02 Januari 1984
Jenis Kelami
: Perempuan
Pekerjaan
: Guru
2. Nama Anak
: Hilmiy Pramata Neriyan
Tempat Tgl Lahir: Depok. 12 Oktober 2009
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Pelajar
Menerangkan Bahwa data tersebut diatas adalah benar warga Perumahan Duren
Baru Permai, Desa Susukan Bojong gede Bogor Jawa Barat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Citayam, 05 Juni 2016
Ketua Paguyuban Duren
Permai

Baru

ABI SAMBASI

Sekretariat : Perumahan Duren Baru Permai


JL. Tugu Macan Susukan, Bojonggede, Citayam Kab. Bogor Jawa Barat.
e-mail : paguyuban.durenbarupermai@gmail.com