154 Captulo 2 Urgencias cardiovasculares

2.11. Trombosis venosa

Ana Arias Milla, Manuel S. Moya Mir y Carmen Manez Saiz
La trombosis venosa consiste en la aparicin de un trombo en una vena por
la existencia de uno o varios de los mecanismos de produccin: estasis venosa, hipercoagulabilidad o lesin del endotelio venoso. La mayora de las
trombosis aparecen en las extremidades inferiores y su importancia radica en
sus dos principales complicaciones: la embolia pulmonar y el sndrome posflebtico. Trombosis venosa es sinnimo de flebitis, tromboflebitis y flebotrombosis; se prefiere hablar de flebitis cuando predominan las manifestaciones
de inflamacin y de trombosis cuando sta es la manifestacin principal.
Desde 1990 se utiliza el trmino de enfermedad tromboemblica venosa,
que engloba la trombosis venosa y la embolia pulmonar, ya que la principal
complicacin de la trombosis venosa es la embolia pulmonar, y la mayora
de las embolias pulmonares se deben a un trombo procedente de una trombosis venosa. Sin embargo, existe diferencia en el manejo y el tratamiento de
ambos procesos y, por ello, en este libro se abordarn por separado.
Las trombosis venosas se pueden dividir en superficiales y profundas, con
un significado y un tratamiento diferentes. Se suele distinguir entre:
Trombosis venosa superficial. En las extremidades inferiores afecta a las
venas safenas externa, interna y anterior. En general es benigna y autolimitada, y no es necesario hacer una ecografa Doppler (eco-Doppler). Si
es recidivante, puede ser sintomtica de neoplasia (tromboflebitis migratoria). Si est afectado el cayado de la safena, existe riesgo de progresin
a trombosis venosa profunda (TVP) y a tromboembolia pulmonar.
TVP distal. Implica a las venas situadas por debajo del hueco poplteo
(tibiales anterior y posterior, peronea, gemelares y sleas).
TVP proximal. Incluye el segmento inferior de la vena cava y su bifurcacin, ilaca comn, ilaca externa, femoral comn, femoral superficial y
popltea. Son las que mayor riesgo de complicaciones presentan.
Trombosis venosa de las extremidades superiores. Se deben casi siempre
al uso prolongado de catteres, pero tambin pueden ser primarias o de
esfuerzo.
La incidencia estimada de TVP en Europa es de 160 casos por 100.000habitantes y ao, y aumenta con la edad. Aparece, sobre todo, en enfermos
inmovilizados por cualquier motivo (ciruga, traumatismo, enfermedad mdica) y, por ello, es muy frecuente en enfermos hospitalizados.

Etiologa
Los factores de riesgo de trombosis venosa aparecen en la tabla2-28 y pueden dividirse en congnitos y adquiridos. Entre los congnitos, el ms frecuente es la mutacin del factor V de Leyden y, entre los adquiridos, destacan
la inmovilizacin, la ciruga (sobre todo, ortopdica de cadera y rodilla) y las
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Tabla2-28. Factores de riesgo de trombosis venosa

Factores congnitos
Hiperhomocisteinemia
Mutacin del factor V de Leyden
Gen anmalo de la protrombina
Dficit de protena C
Dficit de protena S
Dficit de antitrombina III
Disfibrinogenemia
Alteraciones del plasmingeno
Factores adquiridos
Ciruga. Riesgo: ortopdica de cadera y rodilla > prosttica y sobre sistema nervioso
central > ciruga de cncer ginecolgico > cardiovascular > ciruga general de ms
de3h, en mayores de 40aos
Inmovilizacin superior a 3das
Traumatismos, sobre todo de las extremidades
Quemaduras
Neoplasia maligna
Edad avanzada
Embarazo, anticonceptivos y estrgenos
Obesidad
Viajes prolongados
Varices
Enfermedad tromboemblica previa
Enfermedad mdica:
Infarto agudo de miocardio
Accidente cerebrovascular agudo
Parapleja. Hemipleja (sobre todo en las primeras 6semanas)
Insuficiencia cardaca
Sepsis
Shock
Sndrome antifosfolpido

neoplasias malignas. El riesgo de aparicin de trombosis en el postoperatorio

aparece en la tabla2-29.

Actuacin urgente
La trombosis venosa debe sospecharse en todo enfermo con factores de riesgo
que presenta dolor o hinchazn de una extremidad o sntomas de una de sus
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Tabla2-29. Riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia

pulmonar en ciruga
Tipo de
enfermo y
ciruga

Muy alto

Alto

Moderado

Bajo

Ciruga mayor
en mayores
de 40aos
con ETEV
previa o
neoplasia
activa o
trombofilia

Ciruga mayor
en pacientes
mayores de
40aos o
confactores
de riesgo

Ciruga menor
con factores
deriesgo

Ciruga
menor en
menores de
40aos, sin
factores de
riesgo

Ciruga menor
en mayores
de60aos
ocon factores
de riesgo

Ciruga menor
enpacientes de
40-60aos sin
otros factores
deriesgo
Ciruga mayor
enmenores
de40aos sin
factores de riesgo

TVP distal (%)

40-80

20-40

10-20

TVP proximal
(%)

10-20

4-8

2-4

0,4

Embolia
pulmonar (%)

4-10

2-4

1-2

0,2

Embolia
pulmonar
mortal (%)

0,2-5

0,4-1

0,1-0,4

0,002

ETEV: enfermedad tromboemblica venosa.

complicaciones, especialmente embolia pulmonar. Ante esta sospecha, hay

que aplicar los siguientes pasos (Fig.2-4):
Registro de signos vitales (frecuencia cardaca y respiratoria, presin arterial, temperatura y saturacin de oxgeno por pulsioximetra).
Anamnesis detallada, en la que se preguntar por factores de riesgo, antecedentes de cuadros parecidos y su evolucin. Es fundamental conocer
si ha recibido profilaxis de enfermedad tromboemblica venosa durante
la hospitalizacin.
Exploracin fsica. Puede ser normal o evidenciar los signos de inflamacin
(dolor, calor, rubor e hinchazn). stos slo aparecen claramente en tromboflebitis superficiales, donde, adems, es posible palpar la vena trombosada, lo que hace seguro el diagnstico de trombosis venosa. Son tpicos el
signo de Homans (dolor con la presin de pantorrilla) y el dolor en la dorsiflexin del pie. La flegmasia alba dolorosa o la flegmasia cerlea dolorosa
aparecen en contadas ocasiones y pueden hacer necesaria una fasciotoma.
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Sospecha clnica de TVP
Probabilidad clnica
Baja

Moderada o alta

Dmero D

Ecografa venosa

Negativo

Positivo

Positiva

Negativa

Se excluye
TVP

Ecografa

Diagnstico
de TVP

Dmero D

Positiva

Negativa

Positivo

Negativo

Diagnstico
de TVP

Se excluye
TVP

Ecografa seriada
(7-10 das)

Se excluye
TVP

Positiva

Negativa

Diagnstico
de TVP

Se excluye
TVP

Figura2-4. Algoritmo diagnstico de la trombosis venosa profunda (TVP).

Hay que tener en cuenta que slo la mitad de las TVP presentan hallazgos
en la exploracin fsica y, por otro lado, cuando se obtiene el diagnstico
clnico de TVP, slo se confirma en poco ms de la mitad de los casos. Los
criterios de Wells (Tabla2-30) permiten establecer una probabilidad clnica
de trombosis venosa. Es importante tener en cuenta otras posibles causasde
las dos manifestaciones ms frecuentes de la trombosis venosa: la hinchazn y el dolor en una extremidad (Tabla2-31).
El diagnstico de certeza slo es posible clnicamente en la trombosis
venosa superficial si se palpa un cordn venoso trombosado. Las TVP
nicamente pueden diagnosticarse mediante la realizacin de una prueba
de imagen.
Ante la sospecha de TVP se deben hacer las siguientes exploraciones complementarias: hemograma, estudio elemental de coagulacin y dmero D,
y estudio venoso con alguna prueba de imagen; la ms accesible y rentable
es la eco-Doppler, que tiene una sensibilidad y una especificidad cercanas
al 100% en las TVP proximales. Si con eco-Doppler persiste la duda diagnstica, la nica posibilidad es hacer una flebografa con contraste radiolgico, que debe reservarse para los casos en los que el resultado vaya a influir
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Tabla2-30. Criterios de Wells de prediccin de trombosis venosa

profunda (TVP)
Criterios mayores

Criterios menores

Neoplasia
Encamamiento superior a 3das
Hiperestesia en territorio venoso
Dimetro de pantorrilla mayor en ms
de 3cm que el de la contralateral
Antecedentes familiares de TVP
Inmovilizacin de las extremidades
inferiores
Ciruga mayor en las ltimas
4semanas
Aumento del dimetro de la pierna o la
pantorrilla
Edema en la pierna sintomtica

Traumatismo reciente en la pierna

sintomtica
Infiltrado edematoso en la pierna sintomtica
Hospitalizacin en los 6meses previos
Eritema
Dilatacin varicosa en la pierna sintomtica

Probabilidad clnica
Alta
Tres o ms criterios mayores, sin diagnstico alternativo
Dos o ms criterios mayores + dos o ms criterios menores, sin diagnstico
alternativo
Baja
Un criterio mayor + dos o ms criterios menores + diagnstico alternativo
Un criterio mayor + uno o ms criterios menores, sin diagnstico alternativo
Tres o ms criterios menores + diagnstico alternativo
Dos o ms criterios menores, sin diagnstico alternativo
Media
Todas las dems combinaciones

en la decisin teraputica. Es importante tener en cuenta que el dmero D

es muy sensible, pero muy poco especfico, ya que se eleva tambin en
trombosis arteriales, infarto agudo de miocardio, neumona, insuficiencia
cardaca, coagulacin intravascular diseminada, hepatopata, embarazo,
edad avanzada, neoplasias, traumatismos o ciruga reciente. Por ello, su
verdadero valor es un resultado negativo (inferior a 500mg/mL) que, unido
a una probabilidad clnica baja, permite excluir la trombosis venosa, sin
hacer ms exploraciones. Este valor predictivo negativo es mayor en enfermos hospitalizados, ya que en ellos es ms frecuente un dmero D alto por
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Tabla2-31. Diagnstico diferencial de la trombosis venosa

enlasextremidades inferiores
Procesos que producen hinchazn

Procesos que producen dolor

Erisipela
Celulitis
Sndrome posflebtico
Linfedema
Insuficiencia cardaca
Compresin venosa

Rotura de un quiste de Baker

Rotura de fibras musculares
Contractura muscular
Artritis
Tendinitis
Neuralgia
Isquemia

otros motivos. Si la probabilidad clnica es intermedia/alta, hay que realizar

una eco-Doppler para descartar TVP proximal.
Tratamiento. Comprende las actuaciones siguientes:
Trombosis venosa superficial. No es necesario anticoagular. El tratamiento consiste en evitar la bipedestacin prolongada (si es de las
extremidades inferiores) y administrar indometacina, 25-50mg cada
8horas, u otro AINE, durante 1semana. Si el enfermo est inmovilizado por el dolor o por la enfermedad que ha motivado su hospitalizacin, se aadir una heparina de bajo peso molecular (HBPM), en
dosis profilcticas, mientras est en reposo. No es necesario hacer una
eco-Doppler, ya que la probabilidad de que la trombosis superficial
progrese en profundidad es mnima.
TVP distal (por debajo del hueco poplteo). Despus de comprobar que
el sistema profundo proximal est permeable mediante la realizacin
de una eco-Doppler, se tratar con HBPM con dosis anticoagulante y
reposo con elevacin de la extremidad afectada. Se puede incorporar
un AINE. Se aade inicialmente acenocumarol al tratamiento, para suspender la HBPM cuando el INR est entre 2 y 3. El enfermo puede ser
dado de alta para continuar anticoagulado en su domicilio. Transcurridos los 7-10das, debe repetirse la eco-Doppler. Si no hay progresin
proximal de la trombosis, se mantiene anticoagulacin durante 6-8semanas. Si ha habido progresin, se mantiene como en la TVP proximal
(ms de 3meses). Si la eco-Doppler inicial es normal y hay alta probabilidad clnica de TVP distal o probabilidad baja con dmero D elevado,
debe tratarse al enfermo como si tuviese una TVP distal hasta repetir
laeco-Doppler 1semana despus. Si se confirma la normalidad de la
eco-Doppler, se suspender la anticoagulacin (HBPM).
TVP proximal (por encima del hueco poplteo). Debe iniciarse anticoagulacin con HBPM (Tabla2-32) o fondaparinux (cada 24horas 5mg si
el paciente pesa menos de 50kg, 7,5mg si pesa entre 50 y 100kg, y
10mg si pesa ms de 100kg) y acenocumarol. Al tercer da debe realiUrgencias en el Paciente Hospitalizado. Moya Mir, Laguna del Estal 2015. Editorial Mdica Panamericana.

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Tabla2-32. Dosificacin de las heparinas de bajo peso molecular

Heparina

Dosis profilctica

Dosis anticoagulante

Bemiparina

Bajo riesgo: 2.500 UI/24 h

115UI/kg/24h

Alto riesgo: 3.500UI/24h

Dalteparina

Bajo riesgo: 2.500 UI/24 h

100UI/kg/12h

Alto riesgo: 5.000UI/24h

200UI/kg/24h

Quirrgica de bajo riesgo: 2.000 UI/24 h

100UI/kg/12h

Resto de casos: 4.000UI/24h

150UI/kg/24h

Nadroparina

60UI/kg/24h

171UI/kg/24h

Tinzaparina

75UI/kg/24h

175UI/kg/24h

Enoxaparina

zarse el primer control de protrombina y se suspender la HBPM cuando

el INR est entre 2 y 3. Apartir de ese momento puede darse de alta al
paciente, siempre que el motivo de la hospitalizacin se haya resuelto. El
acenocumarol se mantendr al menos durante 3meses. Si hay problemas
para hacer los controles de INR, una alternativa ms cara e incmoda es
continuar con la HBPM durante todo ese tiempo, sin acenocumarol. Esta
alternativa es la ms adecuada durante el embarazo y en enfermos con
neoplasia. Debe recomendarse deambulacin precoz, en cuanto mejore
el dolor, y colocacin de una media elstica hasta la ingle o tipo panti.
Una alternativa a la HBPM consiste en administrar heparina sdica
no fraccionada i.v., al inicio con un bolo de 5.000unidades y despus
con una infusin continua de 30-35.000unidades al da o 18-20unidades/kg/h, o bien 75unidades/kg/4h, si no se dispone de bomba de
infusin continua. Los resultados no son superiores a las HBPM.
Amplios estudios han mostrado que los nuevos anticoagulantes
orales son al menos tan efectivos como el acenocumarol y tal vez
pueden evitar la administracin inicial de HBPM, aunque todava no
se tiene suficiente experiencia clnica para recomendarlos; adems, el
precio es mayor. El rivaroxabn se administra inicialmente en dosis de
15 mg cada 12horas durante las primeras 3semanas; posteriormente
se contina con 20mg al da. El dabigatrn, tras tratamiento inicial con
heparina, debe administrarse en dosis de 150mg cada 12horas.
En personas jvenes con trombosis femoroilaca puede valorarse la
fibrinlisis. La interrupcin de cava est indicada cuando existe contraindicacin para la anticoagulacin (sangrado activo, ciruga intracraneal reciente) o embolia pulmonar a pesar de que el paciente est
bien anticoagulado (eventualidad rara). La interrupcin puede consistir en plicatura o ligadura de cava, pero casi siempre se coloca un filtro
(paraguas) que se introduce por va percutnea; preferiblemente, debe
ser transitorio (con posibilidad de retirarlo).
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ACTUACIN ANTE UNA TROMBOSIS VENOSA

Hemograma
Coagulacin. Dmero D
Ecografa Doppler

Exploraciones
complementarias
iniciales

Mantener observacin
enlas horas siguientes

No es necesaria, salvo si hay flegmasia alba dolorosa

oflegmasia cerlea dolorosa para valorar fasciotoma

Consulta con especialista

No es necesaria inicialmente, salvo si hay flegmasia

alba dolorosa o flegmasia cerlea dolorosa
En hospitales con ciruga vascular se consultar si as
lo establece el protocolo acordado

Traslado a la unidad
decuidados intensivos

No es necesario, salvo en algunos pacientes con

embolia pulmonar secundaria

Tratamiento inicial

Superficial: reposo; indometacina,

25-50mg/8h 7das; HBPM en dosis profilctica
TVP distal: HBPM (o fondaparinux); repetir ecografa
Doppler en 7-10das
TVP proximal: HBPM (o fondaparinux) +
acenocumarol
Dosis de HBPM:
Bemiparina: 115UI/kg/24h
Dalteparina: 200UI/kg/24h
Enoxaparina: 100UI/kg/12h o 150UI/kg/24h
Nadroparina: 171UI/kg/24h
Tinzaparina: 175UI/kg/24h
Dosis de fondaparinux. Por va subcutnea cada
24h, segn peso:
5mg si el paciente pesa <50kg
7,5mg si pesa 50-100kg
10mg si pesa >100kg

HBPM: heparina de bajo peso molecular; TVP: trombosis venosa profunda.

Bibliografa
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. 9 ed. American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141
(Suppl 2): S2-6. doi:10.1378/chest.1412S2. Disponible en: http://www.chestnet.
org/Guidelines-and-Resources/Guidelines-and-Consensus-Statements/Antithrombotic-Guidelines-9th-Ed; http://pulmccm.org/2012/review-articles/accp-guidelines-for-diagnosis-and-management-of-dvt-pe-vte-9th-edition-review/
Moya Mir MS. Trombosis venosa. En: Moya Mir MS, ed. Normas de actuacin en
Urgencias. 5 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2011; p. 177-83.
Patel K. Deep Venous Thrombosis. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/
article/1911303-overview
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