Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IKRAR WAKAF

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Tempat tanggal lahir

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Jalan Kalimantan RT.007 RW.002 Kel.Kedamin Hilir Kec.Putussibau


Selatan Kab.Kapuas Hulu

No. Identitas/KTP

Pada hari ini,hari Jumat tanggal 5 Agustus 2016 saya mewakafkan sebuah kuburan diatas tanah hak
milik saya (Kurang lebih .... m) dengan nomor Sertifikat ................Seluas .... m2 panjang .... m lebar .... m
,terletak di Kelurahan Kedamin Hilir Kecamatan Putussibau Selatan Kabupaten Kapuas Hulu.
Adapun batasan-batasan tanah sebagai berikut
Sebelah Timur

Sebelah Barat

Sebelah Utara

Sebelah Selatan

Untuk Keperluan

: Kegiatan penguburan jenazah dilingkungan RW.002 dan sekitarnya.

Demikian surat pernyataan Ikrar Wakaf ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, tidak ada paksaan dari pihak manapun serta mendapat persetujuan dari pihak keluarga. Pernyataan ini dapat
dipertanggungjawabkan sesuai aturan hukum yang berlaku.
Putussibau, 5 Agustus 2016
Yang menyatakan

..................................................
Menyetujui (pihak keluarga) :
1. .................

(.............................................)

2. .................

(.............................................)

3. .................

(.............................................)

4. .................

(.............................................)

5. .................

(.............................................)

Saksi-saksi
1. .................

(.............................................)

2. .................

(.............................................)
Mengetahui,
Lurah Kedamin Hilir

........................................
NIP..................................