Anda di halaman 1dari 8

Borang Portofolio Kasus Saraf & IKFR

Nama Peserta : dr. Ryan Arantxa


Nama Wahana : RSUD Dolopo
Topik : Low Back Pain
Tanggal Kasus : 24 Februari 2016
Nama Pasien : Ny. J
Tanggal Presentasi : Tempat Presentasi : Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Diagnostik
Manajemen
Neonatus
Bayi
Anak
Deskripsi :

No RM : 51.186
Nama Pendamping : dr. Susana, Sp.S
Penyegaran
Masalah
Remaja
Dewasa

Tinjauan Pustaka
Istimewa
Lansia
Bumil

Perempuan, 65 tahun, dengan keluhan nyeri boyok menjalar ke tungkai kanan sejak 2 minggu yang lalu.
Kesemutan (+), nyeri bertambah saat aktivitas. Demam (-). Makan-Minum baik. BAB dan BAK normal.
Tujuan :
- Mengetahui tentang penyakit pasien, mendiagnosa, dan memberikan tatalaksana yang tepat.
Bahan bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Cara Membahas :
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Data pasien :
Nama : Ny. J / 65 th
Nama Klinik :
Telepon :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Kasus
Email

Audit
Pos
Nomor Registrasi : 51.186
Terdaftar sejak : 04 Agustus 2015

Pasien Low Back Pain. Pasien ke IGD RSUD Dolopo dengan keluhan nyeri boyok menjalar ke tungkai kanan
sejak 2 minggu yang lalu. Kesemutan (+), nyeri bertambah saat aktivitas. Demam (-). Makan-Minum baik.
BAB dan BAK normal.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
- Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
- Pasien pernah berobat ke poli penyakit dalam RSUD Dolopo pada tanggal 04 Agustus 2015 dengan diagnosa dyspepsia
syndrome.
- Pasien tidak memiliki riwayat trauma, seperti kecelakaan, terjatuh ataupun terbentur sesuatu.
4. Riwayat Keluarga :
- Orang tua pasien tidak ada yang sakit hipertensi, diabetes mellitus, maupun alergi.
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga.
6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik (Kebiasaan):
- Pasien memiliki riwayat kebiasaan melakukan pekerjaan berulang-ulang dengan beban yang berat.
- Pasien tidak pernah merokok, minum jamu-jamuan ataupun minuman keras.
7. Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran/GCS

: Compos Mentis / 4-5-6

Keadaan Umum : Baik


Vital Sign:
Tekanan darah

: 160/ 80 mmHg (N)

Respiratory rate : 25 x / menit (N)


Nadi
Temperatur
Pemeriksaan Fisik:

: 78x / menit (N)


: 36,7oC (N)

Kepala/Leher

: dbn

Thorax

: dbn

Abdomen

: dbn

Extrimitas

: dbn

Nyeri ketok costovertebrae : (-)


Pemeriksaan Saraf untuk LBP:
Lasegue/Straight Leg Raise Test : (+)
Patrick Test

: (+)

Kontra-Patrick Test

: (-)

Kekuatan Motorik
D

Sensorik
8. Pemeriksaan Penunjang :

: dbn

Rontgen Vertebrae Lumbo-Sacral AP/Lat (26 Februari 2016)

Kesimpulan:

9. Manajemen dan Follow Up:

24 Februari 2016:
Piroxicam 2 x 1
Lapibion 1 x 1
26 Februari 2016: (Poli Saraf)
S: Keluhan masih tetap sama
O: TD: 160/90, lain-lain dbn
A: LBP + Ischialgia + HT + Polineuropati
P:Rontgen Vertebrae Lumbo-Sacral AP/Lat
Amlodipin 1 x 5mg
MP 4 mg 1 0 0
Meloxicam 1 0 0
Paracetamol 500 mg
Diazepam 2 mg

011

Amitriptillin 25 mg 1/3 tab


4 Maret 2016:
S: Keluhan sudah berkurang
O: TD: 140/90
A: LBP + Ischialgia + HT + Polineuropati
P: - Fisioterapi
- Terapi lanjut
Daftar Pustaka
1. http://emedicine.medscape.com/article/310353-overview
2. http://www.mayoclinic.org/symptom-checker/low-back-pain-adult/related-factors/itt-20009075

3. http://www.spine-health.com/conditions/lower-back-pain/lower-back-pain-symptoms-diagnosis-and-treatment
Hasil Pembelajaran
1. Introduction and Discussion
2. Diagnosa dan Tatalaksana
Rangkuman PortoFolio
1. Subyektif:

Pasien Low Back Pain. Pasien ke IGD RSUD Dolopo dengan keluhan nyeri boyok menjalar ke

tungkai kanan sejak 2 minggu yang lalu. Kesemutan (+), nyeri bertambah saat aktivitas. Demam (-). MakanMinum baik. BAB dan BAK normal.
2.

Objektif:
Hasil pemeriksaan fisik dbn, pemeriksaan saraf untuk LBP Lasegue/Straight Leg Raise Test : (+) ; Patrick Test: (+) .
Pemeriksaan penunjang Rontgen Vertebrae AP/Lat menunjukkan Spondilolisthesis VL3-4 dan VL 4-5 grade 1, susp. HNP
VL 4-5, serta spondilosis lumbalis.
3. Assessment(penalaran klinis):
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang, diagnosa pasien adalah LBP et causa
Spondilolisthesis VL3-4 dan VL 4-5 grade 1, susp. HNP VL 4-5, serta spondilosis lumbalis. + Ischialgia +
HT + Polineuropati.
4. Plan:

Diagnosis: Rontgen Vertebrae Lumbo-Sacral AP/Lat (+)


Tindakan: Fisioterapi, pasang korset, operasi bila memburuk
Pengobatan: Antiinflamasi, antinyeri, relaxan, antihipertensi
Rujukan: Sp. IKFR untuk fisioterapi (Bila memburuk konsul Sp. Orthopaedi/Sp. BS)
Pendidikan: Mengenai posisi tubuh yang tepat bila beraktifitas
Konsultasi: Dokter Sp. S, dr. Sp. Orthopaedi, Sp. BS, Sp. IKFR
Kontrol: Setelah obat habis

Tinjauan Pustaka
1. Introduction and Discussion
Sesuai dengan terjemahannya, rasa nyeri atau perasaan tidak enak di daerah tulang punggung bagian bawah dan
sekitarnya. Penyebab umumnya adalah karena mekanik, namun bisa juga karena organik. Penyebab nyeri ini bervariasi:
strain pada otot punggung bawah, Hernia Nucleous Pulposus (HNP)/Degenerating Disc Disease, Osteoarthritis atau Spinal
Stenosis, Fraktur kompresi akibat trauma atau penyakit lainnya, Osteoporosis, Tumor khususnya tumor pada tulang, dan
masih banyak lagi.
2. Diagnosa dan Tatalaksana
Diagnosa dan tatalaksana bergantung diagnosa kerja, suspek penyebab LBP.
Diagnosa:
1. Rontgen Vertebrae Lumbo-Sacral AP/Lat
2. CT Scan
3. MRI

Tatalaksana:
1. Istirahat di alas yang keras.
2. Terapi rehabilitasi: Terapi panas, Traksi pinggul elektrik, Stimulasi Listrik, Pemakaian alat (korset lumbal), Terapi latihan,
mengajarkan posisi tubuh baik & benar.
3. Intervensi Bedah
4. Obat-obatan:
- Antinyeri
- Antiradang
- Muscle relaxant