Nerosa (depresi/cemas/bipolar/insomnia/PTSD)

Kasus:
Pria, 45 tahun datang ke poli anda dengan keluhan sulit tidur.
Anamnesis:
1. Perkenalkan diri dan sapa
2. Menanyakan identitas pasien : nama umur alamat pekerjaan sudah
menikah?
3. Menginformasikan kepada pasien bahwa segala yang akan dilakukan
4. Observasi
- Kesadaran : normal
- Penampilan : cemas (normal), depresi (terlihat lemas, suram, tidak
bersemanngat), bipolar (pakaian cerah, terlihat menggoda, narsis)
- Psikomotor : meningkat(mania) atau menurun(depresi)
- Afek : depresi, cemas, mania
- Bicara : depresi/cemas (normal), mania(flight of ideas)
- Reliabilitas : depresi/cemas (bisa dipercaya), mania(tdk dapat
dipercaya)
5. Keluhan utama (interview)
- Apa yang membuat bapak datang kemari ?/ada yg bisa saya bantu ?
- Sejak kapan ?
- Pola tidak bisa tidurnya? Early, middle, late?
- Apakah sering kumat2an atau setiap hari?
- Apakah ada suatu masalah yang dihadapi oleh pasien?
- Bagaimana kronologi kejadiannya?
- Apa yang dilakukan jika tidak tidur?
- Apakah ada perubahan perilaku pada pasien? Tidak mau makan, sulit
tidur, marah2, lebih senang diam, atau lbh bersemangat dari biasanya?
Tidak bergairah? Depresi, mania, cemas
- Apakah ada yang dicemaskan? Disertai dengan tangan berkeringat,
berdebar2? Cemas
- Apakah mencemaskan sakit yg tidak sembuh2? Berobat kmn2?
Somatisasi/hipokondriasis
- Apakah ada mimpi buruk? Night terror, night mare
- Apakah ada riwayat konsumsi obat2an?
- Apakah ada riwayat trauma? sering mengingat riwayat trauma?
menghindar dari sesuatu? PTSD
- Bagaimana hubungan pasien dengan keluaraga dan org sekitar?
- Perhatikan apakah ada ? (otoanamnesa)
o Halusinasi apakah bapak sering mendegar bisikan atau suara
yang berbicara tentang sesuatu? Apa isi bisikan tersebut?
Apakah bapak sering merasa diikuti seseorang? Apakah sering
bertemu dengan seseorang (konfirmasi ke pengantar ttg org yg
ditemui) ?
o Waham besaran, kejaran, bizarre
o Emosi/mood datar, naik, turun
o Persepsi halusinansinya
o Orientasi waktu tempat orang

o
o
o
o

Proses pikir
Bentuk : nonrealistic
Arus : koheren
Isi : waham
Impuls tidak dapat menahan mania
Intelegensi umumnya normal
Daya ingat umumnya normal
Insight baik tahu kalau dirinya sakit

6. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat trauma PTSD
- Dulu pernah gejala seperti ini? Sudah pengobatan apa belum?
- RTTGJ
o Anak keberapa? Tunggal, sulung, bungsu
o Berapa bersaudara? Jenis kelamin saudara?
o Apakh pasien merupakan anak yang paling diharapkan dan
paling diandalkan?
o Apakah dulu waktu kecil pernah tinggal lama jauh dari ortu?
Bersama nenek?
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah di keluarga ada yang memiliki gejala yang sama?
8. Apakah ada Alergi obat?
9. Membuat resume dan kesimpulan, mempersilahkan pasien ke BED
periksa. Apakah ada keluhan lain? Tanyakan!
10.Cuci TANGAN!
11.Pemeriksaan FIsik (cukup VS saja, kecuali ada permintaan pada
pertanyaan soal!!!)
Keadaan umum Tampak Baik
Kesadaran Compos mentis, GCS 456
Vital Sign TD 120/70 HR 80x/min reg RR 16x/min T 36,7c Pain scale?
PF umum:

K/L: A/ I/ C /D : -/-/-/-

Thorax: dbn
Abdomen: dbn
Extrimitas: dbn
CUCI TANGAN LAGI!!!!! Mempersilahkan pasien duduk kembali

12.Pemeriksaan Penunjang:

13.Menjelaskan hasil pemeriksaan dan menentukan diagnose kerja serta

diagnose banding
14.Diagnosa dan jelaskan penyakit diagnose kerja:
gangguan depresi
mayor
Diagnosa Banding: GAD
Bipolar tipe I/ II
Insomnia
PTSD
15.Terapi:
- Terapi :
o Depresi
R/ tab. Amytriptilin 25mg No.VII
S 0-0-1
R/ tab. fluoxetin 10mg No.VII
S 1-0-0
o Cemas
R/ tab. Clobazam 5mg No.VII
S 1 dd tab I
o Manik
R/tab. Lithium 200mg No.VII
S 1-0-0 p.c
o Bipolar tipe 2
Campuran depresi dan mania
o Anorexia
R/ tab. Sertraline 50mg No.VII
S 0-0-1
- Edukasi :
1. Minum obat teratur
2. Kontrol 1 minggu + rujuk SpKJ
3. Mngurangi tingkat stress
Demikian pak/ibu, apakah ada yang ingin ditanyakan?