10
vaya implcito en el diagnstico sino que en la mayor parte de las ocasiones las dificultades
que tienen para comunicarse hace que aparezcan dichos problemas conductuales. Ante
un problema de conducta o rabieta es necesario averiguar la causa que lo ha generado,
podran ser varias las razones y de ello va a depender un modo u otro de intervencin.
- Utiliza ese comportamiento para comunicarse. Los nios con autismo tienen
problemas de comunicacin y hay cosas que no pueden comprender por lo
que no es extrao que utilicen un comportamiento agresivo para lograr una
respuesta.
- Como evitacin, con la rabieta trata de evitar algo que no quiere.
- Como llamada de atencin, con lo cual debemos alabar su conducta cuando
hace las cosas bien e ignorar las llamadas de atencin a travs de rabietas
para que comprenda que con ello no logra la atencin que desea pero s con
un comportamiento adecuado.
- Ante un susto o algo que le irrita, debemos tener en cuenta por ejemplo
que algunos de los nios con autismo tienen especial sensibilidad a los
ruidos lo que puede hacer que pequeos ruidos los sobresalten o molesten
demasiado.
- Le cuesta esperar y a travs de la rabieta trata de evitarlo.
Claves ante conductas problemticas:
- Ser poco verbales, hablar poco.
- Bajar la carga sensorial de la situacin, por ejemplo si el nio est en el aula
intentar que los otros nios salgan del aula, si se puede, o que se callen.
- Bajar la presin social, no darle instrucciones, incluso dar un paso atrs
(siempre que no se autoagreda o agreda a nadie).
- Redirigir al nio, cambiarle la actividad si es necesario.
- Cuando se acaba la rabieta debemos evaluar qu ha pasado para averiguar
la causa y poder evitarlo en posteriores situaciones.
Es importante tener un plan sobre cmo responder ante las conductas inadecuadas.
Cuando el nio muestra conductas inadecuadas, incluyendo agresin, destruccin, etc.,
es que el programa de intervencin que se ha diseado para l no cumple las necesidades
del nio, si estas conductas problemticas persisten hay que modificar la estructura, hacer
un programa mejor.
Las normas son importantes en el comportamiento del nio, hacerlas visibles y
limitarlas es muy importante. Una buena norma implica un permiso y una prohibicin.
Han de ser individualizadas para cada nio.
11
12
a) Negativismo desafiante.
Una de las formas clnicas ms frecuentes de la niez, y la adolescencia y tambin
de las mejor definidas en forma de trastorno especifico, es el denominado negativismo
desafiante cuyos sntomas primarios son:
- Negativismo.
- Hostilidad.
- Desafo.
Todo ello sin violaciones importantes de derechos de los dems, aunque con una
frecuencia netamente superior en la presencia de estas caractersticas por comparacin
con la poblacin de su misma edad y entorno socio-econmico familiar y cultural
(evidentemente, no pueden valorarse del mismo modo estas conductas, en un adolescente
de un barrio marginal con fuerte implantacin de subculturas de pandilla, que otro de
clase media residente en una zona ms favorecida).
El negativismo desafiante es una de las conductas en la que se pone de manifiesto con
especial claridad el criterio evolutivo en la definicin de las alteraciones comportamentales,
pues como es sabido, la conducta negativista con oposicionismo es, dentro de ciertos lmites,
una caracterstica comn en ciertos momentos del desarrollo psicoevolutivo en donde los
procesos de individualizacin (formacin de la propia identidad y autoconcepto) resultan
un factor crtico: por ejemplo, hacia los tres aos y durante la adolescencia, cuando en la
formacin de s mismo los procesos de diferenciacin del otro prima sobre los procesos
de identificacin.
Fuera de tales momentos educativos, el negativismo desafiante constituye un
entorno comportamental marcado por la frecuente irascibilidad, las discusiones y regaos
frecuentes, las reacciones airadas, el resentimiento hacia los dems y el desafo activo de
las normas que regulan la convivencia, (en especial, frente a los adultos y, ms en general,
toda figura de autoridad). Los sntomas primarios se completan con la tendencia a molestar
a los dems de manera consciente y provocativa y el rechazo a la propia responsabilidad
(se culpa siempre a otros).
En cuanto a la sintomatologa presentada, suele variar en funcin de la edad,
siendo las caractersticas ms frecuentes la baja autoestima, una mnima tolerancia a la
frustracin con reacciones colricas en situaciones de estrs, y una gran labilidad emocional.
En la adolescencia es frecuente tambin la aparicin de pautas de consumo abusivo de
sustancias psicoactivas, especialmente si este consumo supone una transgresin de las
normas. Ocasionalmente, el negativismo se asocia a dficit atencional.
A diferencia de otras alteraciones comportamentales, el negativismo desafiante
suele comenzar manifestndose con especial virulencia en el hogar, en las relaciones con
las figuras de autoridad. Aunque los datos epidemiolgicos son escasos, suele aparecen
entre los 8 y 12 aos, con mayor incidencia en los varones durante la niez, pero con una
13
incidencia por sexos similar en la adolescencia, una edad a partir de la cual es frecuente
encontrarlo asociado a trastornos de la afectividad (distemia y episodios manacos e
hipomanacos) y psicticos.
Los criterios diagnsticos del DSM exigen para un diagnstico de trastorno
negativista desafiante, dos circunstancias que deben darse de manera simultnea, debiendo
ambas presentarse en una frecuencia mucho mayor en el sujeto que en la poblacin de
referencia.
Alteracin de, por lo menos, seis meses de duracin continuada que afecte al menos
cinco de los siguientes tems:
- A menudo se encoleriza.
- A menudo discute con los adultos.
- A menudo desafa activamente o rechaza las peticiones o reglas de los adultos.
Por ejemplo, no quiere ayudar a las tareas domsticas.
- A menudo hace deliberadamente cosas que molestan a los dems. Por ejemplo,
quitarle la cartera a otro nio.
- A menudo acusa o reprocha a los dems sus propios errores.
- A menudo es susceptible y se molesta fcilmente con los dems.
- A menudo est colrico y resentido.
- A menudo es rencoroso y reivindicativo.
- A menudo usa un lenguaje obsceno.
Tal alteracin se produce sin que el sujeto satisfaga los criterios para el diagnstico
del trastorno de conducta disocial, y al mismo tiempo, no aparece tampoco en el transcurso
de un trastorno mayor, como psicosis, distimia, episodio depresivo mayor, episodio
hipomanaco o manaco.
La gravedad del trastorno, finalmente, ser leve, moderada o grave segn la cantidad
de sntomas presentes, el deterioro de las relaciones que provoca y los mbitos a que afecta
(hogar, escuela, relaciones con los iguales).
b) La conducta disocial.
El trastorno disocial que en ocasiones aparece slo como trastorno de conducta sin
ms suele considerarse como el caso tpico de alteraciones comportamentales, siendo
a menudo tambin denominado como conducta asocial ya que la esencia del mismo
consiste en un patrn persistente de conducta en el que se violan los derechos bsicos
de los dems y las normas sociales apropiadas a la edad. Este patrn de conducta se da
en casa, en la escuela, con los compaeros o en la comunidad por lo que su gravedad e
incidencia en las relaciones sociales y en el desarrollo del sujeto es mucho mayor que el
caso del negativismo desafiante.
14
Con una muy alta frecuencia, en este trastorno se pasa de la actitud desafiante a
la agresin fsica siendo sntomas tpicos:
- El propio sujeto provoca el conflicto e inicia la agresin contra su
oponente.
- Muestra crueldad fsica y psicolgica, tanto con otras personas como con
los animales.
- A menudo, destruye deliberadamente las propiedades de los dems.
- Frecuentemente, y a partir de la pubertad en particular, el sujeto se implica
en actos delictivos (p.e. robos) con violencia fsica gratuita sobre los
agredidos, llegando el caso, tal violencia puede consistir en violacin, palizas
y excepcional y raramente, homicidios.
- En edades ms tempranas y trastornos menos graves son frecuentes la
cleptomana, las mentiras y trampas en juegos, la conflictividad en la escuela,
los novillos y las escapadas del hogar.
Entre la sintomatologa asociada, suele observarse un temprano y abusivo consumo
de sustancias psicoactivas (tabaco, alcohol, drogas), as como un inicio precoz, en relacin
con su grupo de referencia, de la actividad sexual. Suele meterse en problemas y acusar
en falso a sus compaeros, adems de mostrarse como un sujeto desaprensivo, poco
respetuoso con los dems e insensible a los deseos, necesidades y derechos de terceros.
El sentimiento de culpa y el arrepentimiento genuino son escasos, a pesar de lo cual es
comn en estos individuos una baja autoestima, as como un autoconcepto deteriorado.
Irritables y de temperamento irascible, los sujetos con trastorno disocial suelen presentar
alto ndice de fracaso acadmico, ansiedad excesiva y muy baja tolerancia a la frustracin
asociada a la actuacin inmediata de los impulsos.
Los datos epidemiolgicos indican un indicio del trastorno frecuentemente
prepuberal en los varones y postpuberal en las chicas, al tiempo que un curso evolutivo
normalmente variable, que va desde la remisin espontnea de algunas formas leves de
trastornos a la cronificacin de las ms graves, con frecuente desarrollo en este ltimo
caso de un trastorno antisocial de la personalidad, asociado a la integracin del sujeto
en subculturas marginales. El pronstico parece ser peor para las formas solitarias del
trastorno que para sus formas grupales.
En cualquier caso, la variabilidad es la norma, tanto en el inicio como en el
curso de trastorno, que se encuentra muy directamente afectado por factores sociales y
psicosociales.
Los criterios diagnsticos, finalmente deben aplicarse de manera muy estricta para
realizar un diagnstico real, incluyendo una valoracin explcita y pormenorizada de las
circunstancias sociales y psicosociales en que aparece el comportamiento candidato a
esta clasificacin. Los manuales DSM sealan explcitamente que este diagnstico no
15
puede aplicarse a los actos aislados de conducta antisocial, sino que el individuo debe
haber manifestado durante un perodo mnimo de 6 meses continuados al menos tres de
los siguientes tems (adems de haber descartado el diagnstico alternativo trastorno
antisocial de la personalidad):
- Robo con o sin enfrentamiento fsico con la vctima (incluyendo como tal
la falsificacin) en ms de una ocasin.
- Fuga del hogar sin regreso voluntario, al menos en dos ocasiones.
- Mentiras frecuentes.
- Provocacin deliberada de incendios.
- Absentismo escolar frecuente.
- Violacin de propiedad privada (edificios, coches).
- Destruccin deliberada de propiedades ajenas, por medios distintos al
incendio.
- Crueldad fsica con los animales.
- Conductas violentas.
- Empleo de armas.
- Frecuente provocacin e inicio de peleas.
- Crueldad con animales.
- Crueldad fsica con la gente.
Adems de la identificacin del trastorno mediante el empleo de estos criterios, el
diagnstico diferencial requiere de la identificacin en el sujeto concreto de alteraciones
comportamentales a travs del anlisis de la sintomatologa clnica dominante. Tales
subtipos son:
- Trastorno de conducta disocial de tipo agresivo solitario. Denominado
a veces como subtipo infrasocializado agresivo, se caracteriza por el
frecuente aislamiento social del individuo ocasionado por su tendencia a
agredir fsicamente a adultos y a compaeros, sin mediar provocacin. Este
sujeto suele iniciar sus agresiones slo y, frecuentemente trata de ocultar
en la medida de lo posible su conducta antisocial (por ejemplo, justificar a
menudo en casa sus conflictos en la escuela, culpando de todo a los dems
y presentndose como la vctima propiciatoria de compaeros y profesores
que le tienen mana).
- Trastornos de conducta disocial de tipo grupal. El ms frecuente, con
diferencia, de los trastornos de conducta, su sintomatologa clnica se
caracteriza por el predominio de los problemas en el seno del grupo de los
iguales (peleas, discusiones, enfrentamientos,), con escasa frecuencia de la
agresin fsica. El trastorno de conducta suele implicar una alta socializacin
16
del sujeto en el grupo de los iguales, que suele estar bastante cohesionado
y primar los valores de lealtad al grupo.
- Trastorno indiferenciado. Se incluye como categora-cajn para los casos
no claramente encuadrables en a) ni en b).
c) La conducta disocial adolescente.
Un comentario aparte merecen los trastornos por conducta disocial en la
adolescencia, en la medida en que las peculiares caractersticas psicoevolutivas de este
periodo de la vida, en el que el grupo de los iguales cobra un valor singular, puede hacer
que los comportamientos del individuo considerados asociales desde el hogar y la escuela
respondan, en realidad, a un proceso de identificacin con el grupo que, a su vez, busca
su propia identidad en la oposicin y el enfrentamiento a los valores y normas del mundo
adulto y, sobre todo, institucional.
Frente al marcado enfoque clnico e individualista adoptado, en general, en la
bibliografa consultada sobre alteraciones comportamentales, parece necesario defender
una aproximacin psicosocial y comunitaria al problema del comportamiento social del
adolescente, especialmente en un contexto social y cultural en donde la brecha de valores
entre generaciones parece jugar un importante papel. De otro modo, en nuestra opinin,
resulta excesivamente alto el riesgo de patologizar fenmenos que debieran considerarse
de otro modo, salvo que queramos considerar como sujetos con trastornos a ms del
cincuenta por ciento de los jvenes.
Desde la perspectiva que proponemos, tanto la propia expresin alteraciones
comportamentales como el trmino asocial, deberan ser eliminados del discurso sobre
la adolescencia y reservarse para casos muy concretos y particulares, pues, como se dijo
con anterioridad, hablar de alteracin de la conducta, es referirse a un patrn o pauta
comportamental al que, de modo arbitrario, se erige en norma, olvidando que nuestra
sociedad actual tiende a ser cada vez ms multicultural y que cada cultura constituye
sus propias normas, las cuales pueden (y a menudo as es) resultar desadaptativas en un
contexto distinto al de su origen.
En definitiva, creemos que debe sustituirse el discurso clnico y psicopatolgico
habitual en la literatura sobre el tema con una perspectiva diferente en lo que el
comportamiento adolescente sea ledo desde una doble referencia.
Su valor de signo de unos procesos, a veces difciles, de socializacin y de
individualizacin que en estas edades, atraviesan un perodo evolutivo crtico. El proceso
de socializacin entendido como un fenmeno psicosocial en el que la institucin escolar
juega un papel esencial como marco en el que, ms que transmitir se construyen unos
valores, actitudes, hbitos, normas y comportamientos socializados desde la cooperacin,
el respecto a las diferencias y la convivencia democrtica.
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
sto para llamar la atencin, crearse una imagen, o vengarse de su mala suerte (familia,
inadaptacin al grupo, fracaso escolar, falta de capacidades, baja autoestima, etc.). Por
tanto, cuando intervengamos con el alumno deberemos recordar que no es nada personal.
Slo somos alguien ms que se cruza en su vida. En nuestras manos est que lleve algn
aprendizaje o nos dejemos llevar por una lucha de poder.
Otra prdida de tiempo es intentar saber las causas concretas de su comportamiento,
pues es una tarea demasiado costosa y difcil que no tenemos posibilidad de llevarla a cabo.
Centrmonos entonces en intentar que el alumno aprenda a ser persona y a adquirir los
conocimientos necesarios de nuestra asignatura.
Por ltimo, y resaltando un trabajo ms profundo a la hora de conseguir la disciplina
en el aula, debemos tener en cuenta, en todo momento, que el alumno no es un ser aislado,
sino que tiene un entorno y una historia relacional. Esto quiere decir que todo el trabajo
educativo que realicemos en su entorno, repercutir de un modo inmediato en el alumno.
Por tanto, el trabajo con su grupo de iguales y con su familia es tan necesario e importante
como la intervencin con el propio alumno.
Es posible que muchas de las actividades programadas no nos vayan a servir para
esos alumnos difciles, faltos de motivacin y con unos intereses alejados de la propuesta
escolar. Por lo que se hace necesaria una modalidad de trabajo en la que, teniendo en
cuenta la transversalidad de la diversidad es decir que la diversidad ha de ser tratada de
forma integral desde todas las materias curriculares y desde todos los profesionales, nos
permita responder a esta pregunta qu podemos hacer ante estos alumnos?
Primero, averiguar o revisar los intereses que pueden mover a ese alumno. Ofrecerle,
luego, propuestas pidiendo el compromiso al alumno por llevar a cabo dicha propuesta.
Es importante que un adulto responsable (tutor, profesor, orientador...) acompae a ese
alumno en su propuesta, orientndolo, ayudndole a no dejar de lado lo acordado o incluso
trabajar con l de forma individualizada.
28
La accin tutorial.
En este contexto general de una educacin integral, la accin tutorial aparece
como una herramienta especficamente dirigida, entre otras cosas, a operativizar una
parte sustancial de las intenciones del proyecto educativo en relacin con las alteraciones
del comportamiento, en su doble vertiente de una accin dirigida al grupo y una accin
dirigida al individuo.
Desde la perspectiva del tema que ahora nos ocupa, la accin tutorial debe incluir
como una de sus funciones principales, la dinamizacin del grupo-clase dirigida a la
constitucin del mismo en un verdadero grupo con objetivos comunes, tareas compartidas,
normas colectivas y una estructura social explcita, capaz de afrontar paulatinamente el
desarrollo de habilidades de convivencia y cooperacin.
En particular, parece necesario recordar aqu lo afirmado acerca de que
las alteraciones comportamentales no se definen slo por el exceso de ciertas
conductas, sino que se deben tambin a la no adquisicin de ciertas habilidades
(habilidades sociales) que resultan necesarias para un adecuado intercambio
social. Habilidades que slo pueden adquirirse a travs de la experiencia social, en
la relacin interpersonal: habilidades, por otra parte, que se encuentran incluidas
entre los objetivos generales y los contenidos prescriptivos del currculum, y cuyo
desarrollo, en consecuencia, debe ser planificado tan meticulosamente como el resto
de las enseanzas del centro.
El desarrollo de estas habilidades sociales en el alumnado requiere, a su vez, de la
adquisicin de ciertas habilidades por parte del profesorado por lo cual entendemos que
el orientador debe:
- Proporcionar orientacin y asesoramiento especfico a los tutores/as acerca
del cmo actuar en la dinamizacin social de los grupos-clase, facilitando su
dominio progresivo de las tcnicas apropiadas de la dinmica de grupos.
- Proporcionar orientaciones precisas sobre cmo integrar en los P.A.T.s.
(programa de accin tutorial) las actividades adecuadas, la secuencia idnea,
capaces de promover el desarrollo de las habilidades sociales a que antes se
hizo referencia.
La accin tutorial se convierte, de este modo, en una actividad preventiva respecto a las
alteraciones del comportamiento, centrada particularmente en la promocin de la cooperacin
entre alumnos y en el desarrollo de las normas reguladoras de la convivencia en clase. Una
actividad que se complementa con el seguimiento individualizado de los casos de riesgo.
Respecto a esta ltima cuestin, no obstante, es preciso ser realista y entender
que difcilmente puede individualizarse el seguimiento de ms de veinticinco alumnos
por un solo profesor o profesora, de modo que se impone la necesidad de buscar
formulas alternativas de organizacin de la accin tutorial. En este sentido y dado que
29
30
31
32
33
34
35
36
que les cueste tanto activarse para realizar una tarea que no es de su inters
o de la que no van a tener una recompensa inmediata.
Torpeza motriz. La dificultad en el control fino de los movimientos con los
que se asocia a las personas con TDAH, no se debe a ninguna alteracin en
las reas del cerebro y cerebelo que regulan el control motriz, sino a que no
prestan la suficiente atencin al control y regulacin de sus movimientos. Se
ha comprobado que mejoran en su control motor fino cuando son medicados
para paliar sus dficits atencionales.
Memorizacin. De igual modo que la torpeza motriz no se asocia a
alteraciones en las reas motoras del cerebro y cerebelo, sino al problema
de atencin, lo mismo sucede con la memoria, ya que no se trata de que
presenten alteraciones en los procesos de memoria que no seran propios
de su edad y que no se observaran en nios, adolescentes o adultos que
no padecieran TDAH, sino que, al no poder prestar la suficiente atencin a
la informacin que reciben, no la almacenan o no lo hacen en su totalidad,
por lo que luego no son capaces de recuperarla.
Variabilidad o inconsistencia temporal. Algo desconcertante para quienes
estn con una persona con TDAH es la gran variabilidad que presentan en su
rendimiento, tanto en rapidez de ejecucin como en cantidad y calidad de
la misma. Esto podra ser debido, en algunos casos, a que la realizacin de
la tarea va a implicar la consecucin de una recompensa inmediata o bien
que est bajo la amenaza de un castigo. An as, ambas situaciones pueden
funcionar en un momento determinado y no tener efecto en otro. Padres de
nios y adolescentes con TDAH que estn siendo medicados para ello, han
afirmado que a lo largo del da sus hijos tienen periodos en los que logran
un mayor control de comportamiento y realizan tareas ms rpido y de un
modo ms efectivo, apareciendo tambin otras franjas de tiempo en las
que realizan la misma tarea de un modo ms pobre y lento. Tales perodos
suelen ser estables en cuanto a su aparicin a lo largo de los das, lo que
hace pensar que los momentos de mejor ejecucin coinciden con el pico
de efecto de la medicacin y, cuando ste empieza a menguar, la persona
vuelve a presentar ms dificultades para la realizacin de las tareas.
Problemas de rendimiento escolar. El dficit de atencin, la impulsividad
e hiperkinesia, unidos a los subsntomas que hemos mencionado hasta el
momento, hacen que el riesgo de fracaso escolar sea amplio, mucho ms
elevado que en nios de la misma edad que no presentan dicho trastorno.
Suele ser necesaria una ayuda complementaria para que puedan seguir el
ritmo de la clase y no acumular retrasos en muchas reas.
37
38
A) 1 2:
1. Seis o ms de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por
lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e
incoherente con el nivel de desarrollo:
- Desatencin:
a) Con frecuencia no presta atencin suficiente a los detalles o comete
errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades.
b) Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atencin en reas
o en actividades de carcter ldico.
c) Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla
directamente.
d) Con frecuencia no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,
encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a
comportamiento negativista o a incapacidad para comprender
instrucciones).
e) Con frecuencia tiene dificultades para organizar tareas y
actividades.
f) Con frecuencia evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse
a tareas que requieren esfuerzo mental sostenido (como trabajos
escolares y domsticos).
g Con frecuencia extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por
ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas).
h) Con frecuencia se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes.
i) Con frecuencia es descuidado en las actividades diarias.
2. Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han
persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
- Hiperactividad:
a) Con frecuencia mueve en exceso manos, pies, o se mueve en su
asiento.
b) Con frecuencia abandona su asiento en la clase o en otras situaciones
en que se espera que permanezca sentado.
c) Con frecuencia corre o salta excesivamente en situaciones en que
es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud).
d) Con frecuencia tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente
a actividades de ocio.
39
40
6.1. PRONSTICO
Con una deteccin temprana y una intervencin eficaz, la problemtica de estos
nios resulta relativamente controlable.
Podemos sealar una serie de factores que van a incidir positivamente en la evolucin
y buen pronstico de los nios con TDAH:
41
6.2. ETIOLOGA
Influencias biolgicas: los estudios aportan datos sobre una contribucin gentica
al TDAH:
1. Gran nmero de padres de nios con TDAH han mostrado en su infancia
sntomas de hiperactividad.
2. Es frecuente que varios hermanos sean hiperactivos.
3. El patrn de conducta hiperactiva es ms frecuente en hermanos que
comparten ambos padres que en aquellos que comparten slo un
progenitor.
En la actualidad se apoya la hiptesis de hipoactivacin. Se ha postulado la existencia
de fallos en los procesos de activacin e inhibicin del sistema nervioso central. Se ha
investigado tambin la influencia de neurotransmisores (por ejemplo, la dopamina y la
noradrenalina) en la gnesis del trastorno. La investigacin actual sostiene que no habra
un nico neurotransmisor implicado. Se han considerado, pero sin pruebas concluyentes,
otros factores biolgicos como el estrs perinatal, anomalas fsicas menores, etc.
Influencias fsicas ambientales: los resultados en esta rea son muy poco
concluyentes; entre otras, las investigaciones se han centrado en la relacin entre la
hiperactividad y los aditivos de algunos alimentos, con la intoxicacin por plomo, etc.
Influencias psicosociales: datos de investigaciones han relacionado una mayor
incidencia de hiperactividad en niveles socioeconmicos bajos, relaciones familiares
pobres, alteracin familiar, familias de un solo progenitor y relaciones difciles madrehijo. Esto no significa que siempre que se den estas condiciones, los nios van a padecer
hiperactividad, ni que no existan diagnsticos de TDAH en condiciones psicosociales
opuestas a las citadas.
6.3. EPIDEMIOLOGA
Es el trastorno, dentro de los de su campo, ms diagnosticado en la infancia. La
prevalencia mxima se encuentra entre los 6-9 aos, siendo ms baja en la adolescencia
y adultez. Los datos indican mayor incidencia en nios que en nias.
42
etc.; no son las nicas manifestaciones, y se asocian con situaciones comrbidas diferentes
en funcin del subtipo y de la edad del nio y se pueden agravar en la adolescencia si no
recibe la ayuda adecuada. Cuanto ms temprana sea esta ayuda mayor probabilidad de
un buen pronstico.
Un porcentaje elevado de nios con TDAH presentan un trastorno aadido y un
porcentaje menor, pero no por ello poco significativo, presentan hasta dos diagnsticos
comrbidos. La comorbilidad del TDAH incluye el Sndrome de Tourette, trastornos
depresivos, trastornos de conducta, trastornos por ansiedad y diversos trastornos del
aprendizaje.
El subtipo inatento es el que deja ms secuelas en la etapa adolescente sobre el
aprendizaje, aunque sto est muy influenciado por la precocidad del diagnstico y una
adecuada intervencin teraputica. Es frecuente que presenten trastornos depresivos puesto
que es frecuente que tengan una larga historia de fracaso escolar a pesar de sus esfuerzos,
y presenten importantes lagunas de aprendizaje. Todo ello influye negativamente en su
autoestima y estado de nimo.
En el subtipo combinado, las secuelas ms importantes suelen ser conductuales y
frecuentemente se asocian con agresividad, conductas disociales, rechazo en el aula o el
grupo de amigos y trastorno negativista desafiante.
Por la frecuencia con la que aparecen asociados con TDAH, analizaremos un poco
ms detenidamente algunos de estos trastornos:
Trastorno negativista desafiante.
El trastorno negativista desafiante (TND) se define como un patrn de comportamiento
hostil y desafiante que acarrea un deterioro en la vida social y acadmica y sin que responda
al brote agudo de sintomatologa de un trastorno del nimo o psictico. El adolescente
con este trastorno se identifica de forma precoz por su tendencia a manipular y por los
problemas de disrupcin familiar que suele crear. Tiende a ponerse furioso, a tener rabietas
y discutir. Molestan con frecuencia a los otros y se muestran hostiles, desconfiados y
desafiantes. Estos nios y adolescentes presentan sntomas relacionados con la ira, pero al
contrario que los nios con TDAH la oposicin y la clera no comportan impulsividad. La ira
suele dirigirse a los padres y profesores y, en un grado menor, a los compaeros. Los datos
revelan que la relacin entre TDAH y trastorno negativista desafiante en la adolescencia
oscila entre un 30 y un 60%. Es muy habitual que estos comportamientos se agraven al
recibir mensajes negativos de forma continuada de su familia o de los profesores. Existe
la hiptesis de que el trastorno negativista desafiante podra ser precursor del trastorno
disocial.
Trastorno disocial.
El trastorno disocial (TD) implica repetidas violaciones de los derechos personales
y las normas sociales. Tienen conductas agresivas que provocan dao fsico a otros y, es
43
frecuente que provoquen daos en propiedades ajenas, robos, huidas de casa, etc. Entre
un 20 y un 40% de los casos el TDAH aparece asociado al trastorno disocial, siendo las
conductas ms frecuentes las mentiras, los robos, rabietas y, en menor medida, las agresiones
fsicas a otros.
Trastorno de Tourette.
El sndrome de Tourette se caracteriza por cumplir los criterios del DSM-IV
(manual estadstico y diagnstico de los trastornos mentales), que en general consisten
en la presencia de tics motores mltiples y/o vocales de inicio antes de los 18 aos, de
presentacin diaria o casi diaria en brotes, tras descartar la ingesta de sustancias o la
presencia de una enfermedad sistmica. La prevalencia de este trastorno se cifra en un
3% de la poblacin infantil y como comorbilidad del TDAH se ha cifrado hasta en un 40%;
no ha podido demostrarse si esa relacin evidente en clnica responde a un determinante
gentico comn.
Trastornos depresivos y por ansiedad.
En ocasiones, estos trastornos pasan desapercibidos para los padres, sobre todo
cuando los sntomas aparecen asociados o de forma comrbida con problemas de
conducta o aprendizaje. Los sntomas depresivos aparecen alrededor de la adolescencia y
se caracterizan con ms frecuencia por la falta de autoestima, nimo abatido, irritabilidad,
falta de concentracin, somatizaciones y problemas de sueo.
Los trastornos de ansiedad han sido considerados como los trastornos psiquitricos
ms frecuentes en la edad infantil y existe un gran solapamiento con el TDAH y con el resto
de los trastornos que hemos mencionado. El adolescente ansioso muestra un constante
estado de preocupacin por la propia salud y la de los dems, aprensin, fatiga, problemas
de concentracin, tensin muscular y trastorno del sueo.
Adems, el nio o adolescente que padece un trastorno cualquiera de los que
hemos tratado, desarrolla lo que se denomina baja competencia social. El rechazo de los
compaeros se desarrolla no inicialmente sino al cabo de un tiempo del primer contacto
y persiste a lo largo del tiempo, como consecuencia de un estilo de interaccin molesto
o poco cooperativo, de las habilidades escasas de comunicacin, la baja comprensin
de las seales sociales, el egocentrismo o la tendencia a perder el control en situaciones
conflictivas.
44
TRATAMIENTO PSICOLGICO.
La vida puede ser muy difcil para nios con el trastorno de dficit de atencin.
Ellos son los que a menudo tienen problemas en casa, en la escuela, no pueden terminar
un juego y pierden amistades. No es fcil hacer frente a esas frustraciones da tras da.
Algunos nios liberan su frustracin actuando de manera contraria, iniciando peleas, etc.
Otros centran su frustracin en dolencias del cuerpo, tal como el nio que tiene dolor de
estmago todos los das antes de ir a la escuela. Algunos mantienen sus necesidades y
temores adentro, para s mismos, para que nadie pueda ver lo mal que se sienten.
Resulta muy difcil, a su vez, ser padre, profesor, hermano o compaero de clase de
un nio con TDAH, ya que a manudo pierde juguetes, coge rabietas, est lleno de actividades
descontroladas, no escucha instrucciones, etc.
Los padres a menudo se sienten impotentes y sin recursos. Los mtodos habituales
de disciplina, tales como razonamiento y reto no funcionan con estos nios porque el nio,
en realidad, no elige actuar de esta manera. Es slo que su autodominio va y viene. A raz
de esta frustracin los padres pueden llegar a gritarles, ridiculizarles e incluso pegarles, lo
que hace que todos queden ms alterados despus. Por todo ello, es muy frecuente que
se sientan culpables por no ser mejores padres. Una vez se diagnstica al nio y recibe
tratamiento y una correcta intervencin psicolgica, tanto para el nio como para sus
padres, algo de perturbacin emocional dentro de la familia comienza a desvanecerse.
La intervencin psicolgica debe estar dirigida tanto al nio que padece TDAH
como a sus padres y profesores. Intervencin sobre el nio para que aprenda estrategias
de autocontrol y sobre los padres y profesores para facilitarles informacin correcta del
trastorno que padece su hijo o alumno y, a la vez, posibilitar que mejore la comunicacin
con el nio e incorporen estrategias para un mejor manejo de la conducta del pequeo.
El terapeuta deber:
- Orientar a los padres acerca del trastorno que padece su hijo.
- Darles pautas de conducta y actuacin con su hijo.
- Reeducar las dificultades de aprendizaje asociadas (dislexias, falta de
memoria, discalculias, etc.).
- Entrenarle en la resolucin de problemas.
- Entrenarle en habilidades sociales puesto que suele presentar problemas
con los dems.
- Entrenarle en tcnicas de relajacin.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
El tratamiento farmacolgico va dirigido a paliar los sntomas bsicos del trastorno.
Los medicamentos ms eficazmente utilizados son los estimulantes.
45
46
47
Algunas estrategias:
1) Deletreo, se trata de que el nio deletree cada una de las letras de la
palabra o palabras que acaba de escribir para que pueda apreciar si ha
omitido alguna letra, aadido alguna que no pertenece a la palabra,
etc.
2) Palabras bien escritas, se trata de reforzar al nio por aquellas palabras
que ha escrito correctamente y practicar solamente los errores. Debemos
tener presente que la prctica excesiva puede aumentar la fatiga y con
ello aumentar la dificultad de atencin con lo que dicha prctica carecera
de sentido.
3) Trabajar vocabulario, sobre todo de palabras de uso frecuente para
disminuir sus limitaciones a la hora de comunicarse. Es aconsejable asociar
las palabras a dibujos, juegos, etc., puesto que funcionan mejor con la
memoria visual que auditiva.
DIFICULTADES EN MATEMTICAS.
- Pobre comprensin de los conceptos enunciados.
- Errores por descuido a la hora de aplicar el signo.
- Dificultad de abstraccin de conceptos matemticos.
No suelen tener tantas dificultades cuando se trata de clculos matemticos
mecnicos. Presentan una dificultad mayor cuando se trata de pasar del pensamiento
concreto al abstracto. Cometen errores en los problemas porque, a causa de su impulsividad,
leen muy rpidamente la informacin y pierden datos relevantes para su comprensin.
Algunas estrategias:
1. Autoinstrucciones ante los enunciados de los problemas, de modo que el
nio adquiera un esquema interno que le proporcione los pasos a seguir.
2. Autoinstruccin para el reconocimiento de la operacin.
48
3. Cada signo tiene su color, para reducir los fallos por despistes con los signos,
por ejemplo, sumar en verde, restar en rojo, etc.
4. Manipulacin del material o representacin grfica de los datos, representando
grficamente los problemas matemticos, mediante el dibujo, por ejemplo,
para reducir el nivel de abstraccin.
5. Entrenamiento en clculo mental, con operaciones muy simples para ir
eliminando el hbito de usar los dedos.
6. Representacin mental de los nmeros. Siendo capaz de visualizar cerrando
los ojos los nmeros del 1 al 5 como si fueran palitos de tal modo que al
realizar una operacin de clculo al nmero mayor le sume o reste los palitos
del nmero menor.
Una estupenda estrategia, para cualquier tarea que tenga que realizar el nio,
consiste que asocie que, ante la presentacin de la seal de STOP, en un papel, dibujo, etc,
debe seguir una serie de pasos que la propia seal puede llevar escritos por detrs:
1. Paro.
2. Miro.
3. Decido.
4. Sigo.
5. Repaso.
Las estrategias mencionadas en los tres apartados, lectura, escritura y matemticas,
aparecen recogidas y desarrolladas en la gua prctica para educadores, el alumno con
TDAH.
Es importante que el tutor no pierda de vista, adems de su aprendizaje, las relaciones
sociales y de integracin de este alumno. ste es un punto especialmente conflictivo para
estos alumnos que suelen cansar tanto a sus profesores como a sus compaeros, y, por
supuesto, tambin a sus padres.
El estilo educativo de los padres va a influir mucho en el nivel de desarrollo del
sndrome, y la manifestacin del sndrome no va a dejar indiferentes a esos padres agotados
y muchas veces sin energa para intervenir adecuadamente. El ambiente familiar suele ser
crispado y estresante. La relacin entre padres e hijos puede acabar deteriorndose.
Es importante, por lo tanto, no perder de vista tres aspectos:
- Cuidar su autoestima: para lo cual recurriremos, a la menor ocasin,
al refuerzo positivo y constante; evitando el exceso de crtica; ayudarlo
acadmicamente empezando por aquello que le resulte ms sencillo; evitar
compararlo con otro; hablarle sin chillar, con toda la suavidad posible,
evitando alborotos excesivos dentro del aula, etc.
49
50
51
52
En general, estos nios slo necesitan que seamos conscientes de sus dificultades,
de sus limitaciones, que sepamos, ya que el dficit de atencin con hiperactividad es una
entidad propia, con la sintomatologa que hemos descrito hasta este momento, que sus
dificultades y sus comportamientos no son as porque quieren sino porque no pueden
hacerlo de otro modo, y es responsabilidad de los adultos con los que comparten su vida,
padres, profesores, terapeutas, etc., el prestarle las ayudas necesarias para fomentar su
calidad de vida y ayudarles a que se adapten a su medio social de la mejor forma posible
y as poder desarrollar sus capacidades.
La integracin en su grupo clase es fundamental y debemos fomentarla. El grupo
clase debe conocer los motivos de esa manera particular que tiene de comportarse ese
compaero/a para evitar, adems, una conducta imitativa. Ayudarlos a aceptarlo, con
tolerancia, pero sin permisividad, evitando gritos y protestas que irritan especialmente
a los hiperactivos. Procurar que en los trabajos de grupo no sea muy extenso el grupo
que le corresponda al alumno hiperactivo; trabajar valores y conductas, siempre, y ms
an en Secundara: el valor de la paciencia, las habilidades sociales; saber guardar el
turno; la inteligencia emocional. Todas aquellas dinmicas que permitan escenificar y
reflexionar sobre acontecimientos. En definitiva ayudar a reflexionar sobre su diversidad
singularidad.
53
bibliografa
Arnaiz, A (1994). Dificultades de comportamiento. En Molina, S. Bases psicopedaggicas
de la E. E. Marfil.
Bernardo,M. y Roca, M. (1998). Trastornos de la personalidad, evaluacin y tratamiento.
Masson.
Brioso, A y Sarri, E. (1990). Trastornos del comportamiento. En Marchesi, Coll y Palacios.
Desarrollo psicolgico y educacin. Vol. III. Alianza.
Riart, J. (2007). Manual de tutora y orientacin en la diversidad. Pirmide.
Barkley R. A. Nios hiperactivos. Cmo comprender y atender a sus necesidades especiales.
Barcelona: Paids /Gua para padres, 2002.
Bauermeister J. Hiperactivo, impulsivo, distrado. Me conoces? Gua acerca del dficit
atencional para padres, maestros y profesionales. Grupo ALBOR-COHS. Divisin
Editorial, 2002.
Brown T. Trastornos por dficit de atencin y comorbilidades en nios, adolescentes y
adultos. Barcelona: Masson, 2003.
Green C., Chee K. El nio muy movido o despistado. Ed. Mdici, 2000.
Hallowell M., Edward & Ratey J., John J. TDA. Controlando la hiperactividad. Ed. Paids
2001.
Mena Pujol B., Nicolau Palou R., Salat Foix L., Tort Almeida P., Romero Roca B. El alumno
con TDAH, gua prctica para educadores. Ediciones Mayo.
Orlales Villar I. Dficit de atencin con hiperactividad. Madrid: Cepe, 1998.
Riart Vendrell J. Manual de tutora y orientacin en la diversidad. Pirmide, 2007.
Rief S. R. Cmo tratar y ensear al nio con problemas de atencin e hiperactividad. Ed.
Paids, 2004.
Taylor Eric A. El nio hiperactivo. Martnez Roca, 1991.
54