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STOLKINER: PRCTICAS EN SALUD MENTAL (7152)

INTRODUCCIN

Nuestro anlisis epistemolgico no arribar a ningn tipo de definicin de Salud Mental en cuanto
concepto, por considerar que la misma se fundara en un equvoco de raz dualista.
Reconocemos, sin embargo, que existe un campo de prcticas sociales que se denominan de Salud
Mental. En el mismo coexisten y antagonizan cuerpos conceptuales diversos, entran en
contradiccin formas hegemnicas y alternativas, se imbrincan ideologas y teoras. Es en este
espacio en donde se devela en forma ms clara el carcter indefectiblemente poltico de toda
prctica en salud.
Por otro lado, este campo de prcticas no es homologable, de ninguna manera, a la psiquiatra.
1 ALGUNAS ACLARACIONES ACERCA DE LA EPISTEMOLOGA EN LA CUAL NOS
SITUAMOS

La suposicin de la existencia de una epistemologa en cuanto ciencia de las ciencias, capaz de

dar cuenta de la validez de un campo del saber, nos parece una perpetuacin del pensamiento
positivista. Para nosotros, una aproximacin epistemolgica consiste en el develamiento de la
filosofa implcita en un cuerpo terico y la contextualizacin simultnea de esa filosofa en las
determinantes histricas, que la ubican en su lugar de representacin de una ideologa.
Consideramos que no hay una distincin tajante entre ciencia e ideologa, esta relacin no es de
ruptura sino de articulacin.
2 La salud mental en cuanto concepto o representacin
Las concepciones dualistas y sus distintas representaciones del Bienestar de la Psique
La concepcin dualista (mente cuerpo) est contenida en los orgenes del pensamiento occidental
desde los primeros sistemas filosficos (no siendo sin embargo exclusiva del mismo). Planteada la
existencia de una psique, es dable suponer un estado ptimo posible de la misma. Estado de
bienestar que nosotros llamaremos salud. Tambin una doctrina dualista contendr un supuesto de
cul es la relacin entre tal psique y el soma.
Platn y la filosofa idealista: el alma debe dominar al cuerpo como el amo al esclavo. El alma
platnica es inmortal, precede y antecede al cuerpo y logra el conocimiento pese a la engaosa
sensorialidad, por reminiscencia de su contacto con las esencias inmutables. Su bienestar deviene
de las virtudes como la justicia y la pureza: el alma que mejor haya visto las esencias deber
formar un hombre consagrado a la sabidura, a la belleza, al amor. El bienestar est definido por la
presencia de las virtudes esenciales. Nos hallamos ante una definicin positiva del trmino de
Salud Mental, coherente con la definicin positiva que la cultura griega dar de la salud del cuerpo:
no slo ausencia de enfermedad sino despliegue de sus potencialidades de fuerza, belleza y placer..
La enfermedad es la ausencia de las virtudes que caracterizan y definen a la salud.
El delirio se desvincula de la enfermedad: el delirio inspirado por los dioses es a lo que debemos
nuestros ms grandes bienes. El esencialismo idealista subyace en las concepciones naturalistas
e innatistas
Aristteles; filosofa base de la lgica formal: y se estructura el empirismo como base del
conocimiento. Los sentidos exteriores son la va por la cual el intelecto capta la forma de las
sustancias materiales. El alma es indispensable del cuerpo, como la forma lo es de la sustancia. Los
sentidos interiores (sentido comn, imaginacin, memoria, etc) son los encargados de escindir las
formas de los contenidos perceptivos, mediante un proceso de abstraccin. La salud de tal mente

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ser el correcto funcionamiento lgico del intelecto. La psique consiste en la adecuacin de sus
sentidos interiores a una norma ideal: las leyes de la lgica universales y trascendentales al sujeto.
Si Platn se ligaba a lo innato, Aristteles remite a lo adquirido (por la va del empirismo) y replica
en muchas concepciones de Salud Mental como correcta percepcin de la realidad (siendo esta
realidad considerada como factible de una sola forma objetiva de representacin).
El orden feudal: el sometimiento
Durante la Edad Media, en el orden feudal, la reflexin acerca del hombre y la naturaleza se realiza
en el campo del pensamiento religioso. Los hombres se dividen en pastores o doctos, y en
rebao o simples. Estos ltimos deben ser guiados por su tendencia al desorden, producto de las
amenazas del mal. En este contexto la dualidad alma cuerpo se convierte en antagonismo y lucha
despiadada.
El sujeto est dividido en un cuerpo origen de las cadas y las degradaciones, puerta de entrada del
demonio; y un alma capaz de toda perfeccin. Podemos deducir que el bienestar del alma en esta
poca es el estado de gracia al cual se llega por la va del sometimiento. La enfermedad adquiere un
carcter moral, es el producto de la cada, del permitir que el demonio entre o se apodere del alma
por la va de los sentidos y del cuerpo, o por va de la soberbia del pensamiento al cuestionar el
dogma eclesistico.
Esta connotacin de la enfermedad sigue vigente an en algunas instancias ideolgicas. Tambin
surge en la concepcin positivista el criterio de salud como acatamiento o sometimiento a la norma.
El delirio es considerado segn la jerarqua del que delira: tanto puede ser posesin demonaca
como xtasis mstico. Alterna as entre su expresin mxima del malestar del alma o de su bienestar.
Este es el campo de representaciones que Europa trae a Amrica durante la conquista como una
forma ms de ejercer el dominio.
El pensamiento moderno: la razn / conciencia
Un nuevo orden comienza a gestarse en los burgos (ciudades), donde los artesanos agrupados en
corporaciones y los encargados del comercio van reclamando, no sin conflicto, poderes antagnicos
a los existentes. Este nuevo orden se acompaa de nuevas formas de representacin.
Bacon permite entrever una ciencia experimental. El alma sigue siendo espacio de lo teolgico,
pero lo natural es pensado desde la lgica, la mecnica y la percepcin emprica.
Descartes: el sujeto cartesiano est dividido en dos sustancias distintas por naturaleza: res cogitans
(pensante) y res extensa (material). Se reservan para la materia los principios de la fsica que
Newton estableciera como orden del cosmos. En cuanto a la mente, conciencia pura, tiene sus
propias leyes, las de la razn; tal razn y su buen desempeo, se constituir en el modelo de
bienestar de la psique. Ambas sustancias, cogitans y extensa entran en contacto con la glndula
pineal, centro del cerebro. Esta doctrina impregn la psicologa acadmica desde entonces hasta
nuestros das.
De esta concepcin, segn se elija como prioritario uno de sus ejes, se desprenden distintas
relaciones entre mente y cuerpo: biologismo, psicologismo o interaccionismo.
La Revolucin Francesa: la libertad
Con la Revolucin Francesa y la Revolucin Industrial Inglesa surge el concepto de libertad e
igualdad entre los hombres, junto con el del valor del individuo. Este concepto idealista de libertad
individual en cuanto esencia de lo humano es, quizs, la representacin de bienestar subjetivo que
aporta esta poca (consecuentemente con el de alienacin o enajenacin como enfermedad).
Rousseau: Esta libertad consistente en la evitacin de toda sujecin extrnseca, es la base del
ideario pedaggico (Emilio); encontrar un sano desarrollo en contacto con la naturaleza y a
distancia de la sociedad, de esa misma sociedad que debe regirse por un contrato entre los hombres.
Lo sano es la potencialidad natural que se despliega en el sujeto libre; lo enfermo proviene de la

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influencia social. Su repercusin en A. Latina se liga a las independencias con respecto al poder
colonial.
Sin embargo, la sociedad regida por contrato deviene en el imperio napolenico. La Revolucin
Industrial somete a los hombres libres de elegir a interminables jornadas de trabajo, a la
insalubridad y al sufrimiento.
3 LAS TEORAS

Comte sistematiza simultneamente la necesidad de liberar a las ciencias empricas de la metafsica

y de ofrecer un nuevo modelo poltico en donde se instituye una nueva razn de poder: la ciencia.
El positivismo como ideario abarca y fundamenta desde una concepcin del conocimiento hasta un
modelo poltico de estado. El empirismo llega a su mxima expresin. En A. Latina este ideario est
ligado a la constitucin de los estados liberales.
Bajo el influjo positivista los problemas psquicos o de la mente se categorizan en enfermedad y se
lo supone (coherentemente) como localizado en un rgano: el cerebro. En nuestro pas vemos surgir
instituciones manicomiales con carcter de hospital en las cuales se investiga, se ensea y se
desarrolla la ciencia..
Derivan de esta concepcin tambin las grandes categorizaciones de cuadros y nosografas
psiquitricas del siglo pasado, meticulosamente registradas y observadas en el hombre asilar. Lo
observado objetivamente, en la medida en que se repite, constituye la norma. Lo que se desva de la
norma constituye una alteracin de ese orden que la ciencia convalida. He all el criterio de salud
enfermedad. La diferencia entre lo normal y lo patolgico es una diferencia exclusivamente de
grado o desviacin. Lo sano ser as lo normal, la ausencia de desviacin de la norma (salud ser
ausencia de enfermedad). En Comte lo mental no existe, es reemplazado por la conducta en tanto
fenmeno observable y factible de experimentacin. En este sentido afirma la imposibilidad de una
ciencia psicolgica autnoma (lo que en los seres humanos no es atribuible a la fisiologa lo es a la
sociologa.
EE.UU: Surge en el contexto del pragmatismo una teora que afirma hacer de la psicologa una
ciencia natural: el conductismo. Construye un modelo de determinaciones posibles de la conducta
humana y sus formas de encarrilamiento. Repercute en la educacin y en las tcnicas teraputicas.
El positivismo es el sostn de los modelos tecnocrticos en Salud Mental; y su concepto de
normatividad como salud, extendido a la conducta socialmente adaptada es un concepto vigente en
muchas de las prcticas de Salud Mental.
En el proyecto de Skinner, la ciencia de la conducta parece ofrecerse como forma de mantenimiento
de la esttica social perfecta, cuyo carcter de perfeccin, quin define?. Encontramos en esta
propuesta un modelo de prevencin: programar cientficamente para evitar que aparezcan conductas
fuera de la norma, es el criterio normativizante de prevencin unidireccional dirigido a sujetos
pasivos.
Sin embargo, el conductismo pone en juego la existencia de determinantes extrnsecas a lo
biolgico, en contra de las teoras innatistas.
El materialismo histrico: la dialctica del sujeto social
Mientras el positivismo se constitua como culminacin del empirismo, el idealismo desembocaba
en la estructura del pensamiento de Hegel y su filosofa de la historia, colocando la dialctica en
oposicin al mecanicismo.; tambin ligado al sueo de un estado perfecto, producto final de la
conciencia.
Desde la matriz de este pensamiento, Marx replantea la interpretacin de la historia asignndole un
sujeto: el comunismo (tampoco es ajeno a su pensamiento el sueo de una sociedad perfecta). Al
sentar las bases de una ciencia de la historia, simultneamente enuncia las caractersticas de un
sujeto activo de la misma en cambio permanente. El individuo desaparece radicalmente en cuanto
eje central. El sujeto social de Marx no es un individuo sino un conjunto de ellos: una clase. Es
intil buscar en la psicologa de Marx una psicologa del individuo.

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El psicoanlisis: la constitucin subjetiva

El psicoanlisis rompe con el racionalismo cartesiano y nos presenta un sujeto dividido en
consciente inconsciente, eludiendo la divisin mente cuerpo. Lo psquico resulta un objeto de
existencia terica. Lo normal no difiere esencialmente de lo patolgico y a su vez el concepto de
normatividad en cuanto normatividad de regularidades observables no le es constitutivo.
La concepcin de salud que puede encontrarse sera la de la capacidad de romper el circuito de
repeticin en el cual se desenvuelve el destino personal, resignificndolo. Adems, aportar este
sujeto de bienestar inestable y dinmico, en bsqueda permanente, amenazado por la repeticin. Es
indudable su repercusin en las prcticas de Salud Mental, en la medida en que rompe con la
concepcin causalista y biologista de la psicopatologa (instaurada por el positivismo) e introduce
una nueva concepcin de la cura.
4 ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE SALUD MENTAL COMO CATEGORA

Salud Mental debe ser entrecomillada. En la medida en que se tiende a romper el dualismo mente
cuerpo y se integra las determinaciones sociales y culturales, las lneas entre salud y salud mental
se tornan convergentes hasta la integracin.
En las definiciones que encontramos de Salud Mental resuenan concepciones positivistas
(conducta normal o adaptada); racionalistas (correcto funcionamiento de las funciones mentales);
aristotlicas (adecuada percepcin de la realidad); platnicas (armonioso desenvolvimiento de
potencialidades naturales). Todas encubren bajo una supuesta objetividad un soporte ideolgico.
Salud no puede definirse en forma de una categora absoluta, objetiva e inmutable (de tipo
kantiano). No tenemos una piedra cientfica sobre la cual edificar nuestras prcticas; nos toca
construirla y reconstruirla junto con llas. Es por eso que definimos salud como el mximo
bienestar posible en cada momento histrico y circunstancia determinada, producto de la
interaccin permanente de transformacin recproca entre el sujeto (sujeto social) y su realidad. Se
torna as en una definicin abierta que debe cubrirse en cada circunstancia, sujeta a tomas de
posicin ideolgicas y polticas.
Para nosotros el principal indicador de Salud Mental de una comunidad o poblacin sern sus
niveles de participacin y vas de organizacin y aceptacin de las diferencias (no de las
contradicciones).
5 LAS PRCTICAS DE LA SALUD MENTAL

Existen diversas formas de definir planes, acciones y programas de Salud Mental. Sus instituciones,
sus orientaciones preventivas (o la ausencia de llas) y an sus tcnicas teraputicas se enmarcan y
son determinadas por concepciones ideolgico polticas diversas de la Salud Pblica. En llas
encontraremos operando, en forma implcita, los supuestos filosfico ideolgicos enunciados
anteriormente.
La concepcin liberal
Plantea el cuidado de la salud como una responsabilidad individual basada en la libertad de
eleccin. Es fcil leer en lla el ideario filosfico de Libertad (idealista) de la Revolucin
Francesa. En ella se mantiene la consideracin de lo privado de la salud, reservndose la
intervencin de lo pblico para aquellos individuos o grupos de indigentes que no pueden valerse
por sus propios medios. El estado debe ocuparse de las medidas preventivas (consideradas como
marginales) y de administrar las institucione para indigentes. El resto de las prcticas en salud,
consideradas en forma mercantil, quedan en mano del libre juego de la oferta y la demanda.
El modelo de atencin en salud, coherente con esta propuesta es el llamado Modelo Mdico
Hegemnico. Sus caractersticas son: biologicismo, ahistoricidad, asocialidad, individualismo,
mercantilismo, eficacia pragmtica. Como vemos, tiene caractersticas bsicas del modelo
positivista. Se trata de una prctica centrada en lo curativo, que se refleja en la medicina del rgano,

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y que suma la eficacia de la alta tecnologa o tecnologa de punta en salud. Lo preventivo son
acciones especficas y puntuales.
Se basa en lo normal (en el sentido normativo) para definir lo sano. Salud es ausencia de
enfermedad o el silencio de los rganos. Mantiene una concepcin dualista velada por su
biologicismo. En Salud Mental la asistencia difiere segn sea pblica o privada. En la privada las
posibilidades teraputicas varan segn lo que ofrezca el momento sociocultural. La pblica se
centra en el hospital psiquitrico, desvinculada de la poblacin. Ambas (pblica y privada)
coinciden en su nula intencionalidad de actuar sobre los determinantes sociales que interactan en el
malestar del paciente y por lo tanto se reducen a lo curativo. En la pblica, particularmente, priva el
mandato custodial sobre el curativo.
Buena parte de los profesionales se transforman en trabajadores a sueldo. La necesidad de expandir
el mercado conlleva a la medicalizacin de la vida. Esta tendencia a la inversin de tecnologa de
alta complejidad no encuentra campo en las prcticas psiquitricas. No obstante, siempre existe el
recurso de la industria de los psicofrmacos.
Concepcin tecnocrtica normativa
La hemos ligado a la concepcin desarrollista. Tiene sus races en la dcada del 30, cuando el
principio de la regulacin del libre mercado mostr sus fisuras, obligando al mundo occidental a
aceptar una prctica nacida en los pases socialistas: la planificacin.
La planificacin normativa mantiene el sueo positivista de la sociedad cientficamente
programada. El estado deja de ser el mejor garante del contrato y pasa a tener una participacin ms
activa en el ordenamiento de las lneas a seguir por la sociedad.
La equiparacin poder saber del positivismo coloca a los recursos de la planificacin en manos de
los tcnicos. La salud es reconocida en su dimensin social, incorporndose aportes de la Medicina
Social Funcionalista, pluricausalista. Sin embargo mantiene, aunque velado, el concepto positivista
de la salud en cuanto normalidad. Se desplaza el eje de la demanda explcita (modelo liberal) al
diagnstico de las necesidades de la poblacin, necesidades evaluadas como tal por los tcnicos.
Esta concepcin asigna particular importancia a la prevencin, dentro de un esquema que
podramos llamar prevencin normativa. No excluye actividades de promocin de salud, basadas
fundamentalmente en la educacin y el saneamiento ambiental.
En Salud Mental esta prevencin normativa reconoce su afinidad con el sueo
positivista/conductista. Se halla al filo de la evitacin de conductas consideradas inadaptadas (no
olvidemos que incluso se gesta un nuevo cuadro psicopatolgico: sociopata, luego psicopata). En
EEUU aparecen los primeros Centros de Salud Mental de la Comunidad, en los aos 70.
En nuestros pases: aqu tambin subyace el dualismo, desvinculndose Salud Mental del resto de
las prcticas en salud. Surgen, sin embargo, los servicios de psicopatologa en hospitales generales,
los centros perifricos de Salud Mental y el uso de tcnicas teraputicas combinadas con
psicofrmacos, junto con las medidas de readaptacin a la sociedad del paciente psiquitrico. Se
incorpora el trabajo en equipos multidisciplinarios, coherentemente con el criterio multicausal.
Se mantiene el concepto esencialista de la enfermedad como algo que le sucede al sujeto, aunque se
reconoce que pueda tener causalidad social.
Concepcin participativa integral
La participacin es en s un hecho de Salud Mental, en la medida que permite a las poblaciones
(y a los sujetos) salir de un lugar imaginario (y real) de sometimiento a una autoridad sentida como
omnipotente y arbitraria. La ruptura de los vnculos de servidumbre real, entra en interaccin
dialctica con la ruptura de las formas de servidumbre imaginaria.
Dentro de esta concepcin se tiende a acciones integrales, incorporando lo especfico de salud
mental en las acciones generales de salud en relacin permanente con otras prcticas sociales como
educacin, cultura, etc. Esta propuesta supone rupturas radicales con la concepcin positiva de la
ciencia, el causalismo y el mecanicismo.

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Las teoras que entran en prcticas de esta ndole, son necesariamente transformadoras, pero se debe
recurrir a referentes conceptuales dismiles (que van desde el psicoanlisis hasta la economa).
La concepcin de salud implcita en este tipo de prcticas es la de un proceso de bsqueda y
constitucin de situaciones nuevas. El criterio de normalidad no define la salud, y por ende sus
acciones preventivas consisten en facilitar procesos en los cuales emergen conflictos y se
transforman situaciones productoras de malestar. No se trata de propuestas adaptativas.
La posibilidad de desarrollo de propuestas de esta ndole est bsicamente relacionada con las
posibilidades y formas de participacin popular en nuestros pases.

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GONZLEZ GARCA G Y TOBAR: SALUD PARA LOS ARGENTINOS (2051)

CAPTULO 1
La mundializacin de la economa no llega a la salud. La salud sigue siendo nacional. Reforma es
un proceso orientado a introducir cambios sustantivos, en diferentes instancias del sector salud.
Consideramos aqu que reformar el sistema es alterar sus valores centrales, es decir, modificar todo
o parte de sus principios, propsitos y valores.
El desafo para los sistemas consiste en equilibrar los crecientes aumentos de la demanda con la
limitacin de los recursos. Tanto el volumen de los recursos como los motivos por los cuales la
demanda crece son diferentes en cada caso. En los pases ms pobres se trata de expandir las formas
de atencin primaria a los habitantes de zonas rurales. Para los pases ms desarrollados que
conquistaron una alta esperanza de vida, es objetivo prioritario que todos tengan acceso a servicios
con los mismos niveles de calidad y complejidad ya que influyen muchos factores tales como los
cambios en el trabajo, el envejecimiento de la poblacin y la rpida incorporacin de nuevas
tecnologas de diagnstico y curacin.
Para conseguir mejores resultados de salud hace falta partir de una concepcin poltica, econmica
y social ms amplia. Hace falta una estrategia interdisciplinaria. Sin embargo, en los ltimos
tiempos, antes que superar el enfoque mdico curativo para incorporar un paradigma sanitario
complejo e interdisciplinario, hemos retrocedido hacia modelos reduccionistas. Para algunos la
solucin a los problemas de salud consiste en reemplazar a mdicos por economistas: all donde los
sanitaristas vean slo un problema de equidad en el acceso a los servicios de salud, los economistas
identifican exclusivamente problemas de costos prestacionales.
Estamos conduciendo nuestro sistema por el camino correcto?. Las experiencias de reforma en
otros pases no siempre son aplicables en Argentina. Las reformas sanitarias no se importan. Por
eso, es preciso partir de la evaluacin de los problemas de salud de la Argentina, comenzando por
su poblacin y siguiendo por su sistema y sus polticas de salud. Se trata de una accin poltica en la
cual la ciencia y la tcnica pueden ofrecer aportes y alimentar la toma de decisiones, pero nunca
reemplazar la racionalidad poltica. Una vez definidas las prioridades en salud se pueden identificar
alternativas para el desarrollo de acciones acordes con esas prioridades. La evaluacin de las
medidas debe completarse desde la propia ptica sanitaria. De lo contrario corremos el riesgo de
avanzar hacia una reforma que sea ms financiera que sanitaria.
El desafo de la reforma del sistema de salud involucra un fuerte componente poltico ideolgico. Se
busca reformar un sistema privilegiando determinados valores.
POLTICA DE SALUD, ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIN Y SISTEMA DE SALUD

Formular polticas es establecer prioridades e involucra la definicin del rol del Estado en la salud.
El estado de salud de la poblacin constituye una dimensin de la calidad de vida de los pueblos.
El sistema de salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad desempean en salud. A
su vez, una poltica de salud implica la definicin de la salud como un problema pblico en el cual
el Estado asume un rol activo y explcito. As la poltica de salud es el resultado de una gran
variedad de factores. Por un lado, es consecuencia de necesidades y demandas en el campo de la
salud. Por otro, del surgimiento de tecnologas. Pero fundamentalmente, del balance de fuerzas
sociales cambiantes en valores centrales de la sociedad: la concepcin de la solidaridad y la
equidad. Formular polticas de salud involucra identificar alternativas para las lneas de accin,
establecer prioridades, dividir las tareas y articular recursos.
CMO EVALUAR LAS REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD?

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Hay valores sociales y poltos bsicos; en segundo lugar estn los principios rectores del sistema
y por ltimo los propsitos, que deberan guiar el sistema.
Valores sociales y polticos: son la base de la realizacin Estado Sociedad. Son los pilares sobre
los que se construye la gobernabilidad, el consenso y la democratizacin del poder.
- Justicia social: se puede traducir en dos premisas: fomentar la inclusin social y favorecer la
solidaridad. La justicia social en relacin a la salud significa tambin no operar con una
definicin de salud restringida. La salud plena no involucra slo el combate a la enfermedad,
significa la resultante de condiciones de alimentacin, habitacin, ingresos, medio ambiente,
trabajo, transporte, recreacin, libertad, acceso a la propiedad y a los servicios (entre ellos, los
de salud). La salud es el resultado de las formas de organizacin social de la produccin, las
cuales pueden generar grandes desigualdades en los niveles de vida. La salud es tambin un
condicionante de la inclusin social. El desempleo es una enfermedad y a la vez es difcil
conseguir empleo sin salud.
- Ciudadana: La Reforma Constitucional de 1994 otorga a la salud el status de derecho del
pueblo y deber del Estado. En otras palabras: plantea a la salud como una cuestin de
ciudadana. La proclamacin del derecho a la salud implica un compromiso poltico con la
universalizacin del acceso a la salud.
Principios rectores: se derivan de los valores sociales y polticos.
- Solidaridad: implica que todos contribuyan al sistema segn sus posibilidades, de modo que
cada persona pueda recibir atencin cuando lo necesite. La solidaridad se establece desde los
sanos hacia los enfermos y de los que pueden pagar hacia los que no pueden. Nadie sabe
cundo puede enfermar. Puesto que todos podemos llegar a enfermar en algn momento de
nuestras vidas, la solidaridad es esencialmente justa, pues implica que la totalidad de los
usuarios del sistema se beneficien eventualmente de ella.
- Pluralidad: implica que la poblacin ejerza su libertad de eleccin entre varias opciones que
conforman un sistema plural, donde se combina lo mejor de los sistemas pblico y privado. Por
un lado, el sistema puede ofrecer a los usuarios la libre eleccin entre prestadores primarios.
Por otro lado, puede implicar la opcin por diversos sistemas de seguro o prestatarias (obras
sociales y/o prepagos).
- Eficiencia: tiene dos componentes: la eficiencia tcnica hacer a menos costo y la eficiencia
asignativa hacer lo ms til La eficiencia es una necesidad total de la administracin cuando
los recursos son escasos. En salud ser cada da ms eficiente no tiene que ver con ser mejor
administrador: tiene que ver con conquistar mayor justicia social.
- Calidad: puede ser entendida como la medida en que los servicios mejoran la salud. El
principio de la calidad implica que los servicios generen el mximo mejoramiento posible de
los niveles de salud, satisfaciendo las expectativas de sus usuarios por una atencin buena,
oportuna, contnua, corts y respetuosa (calidez).
Propsitos: son los objetivos ltimos del sistema. Los valores y principios recin mencionados
deben dar sustento a los propsitos.
- Universalidad: ningn modelo de atencin de la salud se propone dejar afuera a nadie, y an
cuando un sector queda excludo, siempre se declara formalmente la intencin de incluir o
incorporar a todos.
- Aumento de la vida saludable: todos los sistemas estn tratando de aumentar la calidad de vida
antes que la cantidad de vida.
- Equidad: involucra: a) igualdad de salud; b) igualdad de tratamiento para igual necesidad; c)
igualdad de acces;. a) Igualdad de salud: la salud, como el ingreso no puede redistribuirse, pero
s pueden redistribuirse los cuidados de la salud. Es importante distinguir entre tratamiento
igualitario y tratamiento equitativo. Equidad no es que todos reciban lo mismo, sino que cada
uno reciba lo que necesita.
- Satisfaccin: otra cuestin que se plantea, vinculada con la calidad, es la desconfianza e
insatisfaccin creciente respecto de los sistemas de salud. La aparicin de formas alternativas

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de medicina es testimonio de ello. En la ltima dcada ha surgido una variedad de medicinas

alternativas.
CAPTULO 5
Las mltiples formas en que el sistema de servicios de atencin de la salud se desarroll en nuestro
pas, de manera sucesiva y a la vez paralela, dieron como resultado un modelo mixto. Dentro de ese
sistema mixto se pueden distinguir los denominados subsistemas o subsectores. Todos ellos se
orientan a un fin general comn: brindar atencin de la salud, pero se diferencian en relacin a
quines acceden a los servicios, a los riesgos que son cubiertos, a los alcances de la cobertura y a las
fuentes de financiamiento. En general se identifican tres subsistemas: pblico, seguridad social
(obras sociales) y privado: definidos fundamentalmente por el origen de los recursos, la poblacin
objetivo y los servicios que brindan.
Asimismo, existe un cuerpo legal que protege al trabajador en el ambiente de trabajo, que permite
distinguir un cuarto componente dentro del sistema de atencin general: el de la salud laboral. Por
otro lado, adems de los subsectores mencionados, debe considerarse que diferentes grupos
poblacionales buscan respuestas a sus problemas de salud en modelos informales de atencin. Se
trata de las llamadas medicinas tradicionales o alternativas.
La consolidacin del modelo argentino de sistemas de salud puede ser esquematizada en cuatro
captulos o fases: a) el desarrollo de los servicios pblicos, b) la consolidacin de las obras sociales,
c) la propagacin de los seguros privados, d) la vuelta al Estado.
El Estado argentino comienza a incorporar funciones para incorporar funciones en relacin a la
salud durante la dcada del 40. Es el inicio de una etapa en la cual la salud es asumida como un
deber de Estado. Aparecen entonces los polticos de salud que tenan como prioridad asegurar el
acceso a la atencin a todo el pueblo argentino. Entre 1946 y 1954 se desarrolla una importante
infraestructura de atencin estatal. Son los aos del ministro de salud del Gral. Pern, el doctor
Ramn Carrillo que, entre otras conquistas sanitarias, duplic la capacidad hospitalaria argentina.
Las obras sociales: son esquemas de proteccin social y sanitaria que surgen como producto y
consecuencia del esfuerzo y organizacin de los trabajadores. Durante las dcadas del 50 y 60 las
obras sociales registraron un gran crecimiento pero orientaron su demanda de atencin hacia el
sector privado de prestadores, dejando de lado la alternativa de desarrollo de sus propios
establecimientos y del uso de los hospitales pblicos. Quizs el mayor determinante de ese
desencuntro entre las obras sociales y el subsector pblico hayan sido los muchos aos de gobiernos
no democrticos, el antiperonismo gobernante y el consecuente antisindicalismo, por un lado y en
un sentido opuesto, la desconfianza de los dirigentes sindicales en los gobiernos de la poca.
A partir de los aos 70, y durante las dcadas de los 80 y los 90, se registra el desarrollo de formas
privadas como empresas de medicina prepaga o planes mdicos de clnicas y sanatorios, de
adhesin voluntaria, dirigidos en general a los sectores de mayores recursos. El rol protagnico del
Estado va decayendo progresivamente, su capacidad instalada se deteriora y los altos stocks de
capital incorporados hasta los aos 50 no son repuestos, de modo que el subsector pblico va
perdiendo su liderazgo como financiador y proveedor de servicios. El saldo del modelo econmico
implementado por el gobierno militar entre 1977 y 1981 en el sector salud fue un importante
incentivo a los prestadores para la importacin de tecnologa mdica fundamentalmente en las reas
de diagnstico, terapia intensiva y neonatologa.
La sobreoferta de tecnologa incorporada en forma masiva y, en muchos casos, acrticamente,
precipit la crisis de la financiacin de las obras sociales, las cuales comenzaron a poner freno a su
cobertura y a incorporar copagos. Esta situacin se aceler dramticamente durante las
hiperinflaciones de finales de los aos 80. Frente a la retraccin de las prestaciones cubiertas por el
subsector de la seguridad social, el subsector pblico debi enfrentar mayores demandas por
servicios. Aparecieron, en algunos casos, modalidades emergenciales de financiamiento, como la
reacudacin directa de asociaciones cooperadoras de los hospitales, que permiten la adquisicin de

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equipamientos e insumos. No obstante, la falta de una coordinacin de estas incorporaciones de

capital, as como la ausencia de una red jerarquizada de establecimientos, hizo que esta
incorporacin de tecnologa frecuentemente no haya constituido ya inversiones oportunas en el
sentido de su eficacia y efectividad. Los aos de desregulacin de la oferta de mdicos, tecnologa y
camas hospitalarias, comienzan a cobrarse su precio en cada de ingresos profesionales y crisis
econmica de los sistemas pblico y privado.
Ya para fines de los aos 90 y principios del nuevo milenio, el subsector de las obras sociales se
encuentra enormemente debilitado y debe enfrentar una crisis de financiamiento sin precedentes.
Por su parte, el subsector privado va perdiendo afiliados debido a la crisis econmica que vuelve m
cara la oferta de servicios y, por lo tanto, produce un desplazamiento de la demanda. De este modo,
el subsector pblico se encuentra sobreexigido.
A partir de la crisis desatada entre los aos 2000 y 2001, el Estado comienza a recuperar su rol para
salvar de un colapso inminente al sistema de salud. As, an a pesar del deterioro que haba venido
padeciendo la capacidad instalada en el sector pblico y no obstante la prdida de legitimidad
sufrida por las autoridades sanitarias pblicas, la salud pblica empieza a retomar protagonismo.
Las reformas comenzaron a hacerse a partir del ao 2002, con una serie de polticas concretas para
hacer funcionar al sector de manera ms efectiva y eficiente.
Fortalezas y debilidades de la equidad en el sistema de salud: la principal debilidad en su
conjunto es la gran estratificacin de los usuarios en trminos de cobertura y espectro de
prestaciones, conforme con su capacidad de pago. La fortaleza es que, a pesar de su estado de
deterioro, la infraestructura pblica dispone de una amplia capacidad para reducir las desigualdades
sociales en salud. Los servicios pblicos son los que tienen mayor capacidad de promover la
equidad.
Universalidad y ciudadana: en los servicios pblicos rige el principio de universalidad integral.
Todo est disponible para todos. En general puede afirmarse que hay una fuerte seleccin natural de
los usuarios de los establecimientos pblicos y que quienes pueden recurrir a servicios privados no
utlizan los servicios pblicos.
Satisfaccin: existen mltiples motivos de insatisfaccin dentro del sistema. Quienes ms reclaman
una redefinicin del sistema son quienes cuentan con mayor cobertura mdica. En las obras sociales
la mayor parte de las quejas corresponde a las trabas burocrticas seguidas por la falta de cobertura
y los copagos. En relacin a los mdicos los niveles de insatisfaccin no son altos.
Aumento de la vida saludable: las acciones centradas exclusivamente en la atencin mdica
detentan una baja capacidad de aumentar la vida saludable de la poblacin. Nuestro pas no ha
alcanzado un alto desarrollo de las polticas de promocin y prevencin ni realiza acciones
intersectoriales para mejorar la salud de la poblacin, pero quien ms ha contribudo en este sentido
es el sector pblico.
Solidaridad: el principio de la solidaridad est muy vinculado a la equidad en el acceso y los
resultados. En el sector pblico el financiamiento es solidario porque todos pagamos los impuestos
con que se pagan los servicios de acceso universal, pero que son utilizados por quienes ms los
necesitan. Hay, entonces, solidaridad orgnica o entre clases. Mientras que en las obras sociales
existe un financiamiento solidario de los sanos a los enfermos pero dentro de una misma categora
social (solidaridad mecnica) tipos de solidaridad descriptos por Durkheim
Pluralidad: es la capacidad que cada usuario tiene de elegir su servicio de salud. Tericamente el
sector pblico debera contar con una oferta programada de servicios de salud en la cual la
capacidad de eleccin de los usuarios fuera ms reducida. Pero esto no ocurre, y residentes de una
localidad acuden a servicios de otras de la misma manera que patologas de baja complejidad son
atendidas en servicios de referencia.
Eficiencia: el principal problema del sistema de salud argentino es el escaso grado de
complementariedad y coordinacin entre jurisdicciones y subsectores, lo cual genera duplicaciones
(de acciones, de cobertura, de gasto) y superposiciones (de funciones y responsabilidades). En
segundo lugar, todo el sistema se caracteriza por una escasa capacidad de gestin.

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UGALDE Y JACKSON: LAS POLTICAS DE SALUD DEL BANCO MUNDIAL:

UNA REVISIN CRTICA (7153)
Este artculo examina las recomendaciones sobre polticas sanitarias del Banco Mundial presentadas
en su INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 1993 INVERTIR EN SALUD. Conclumos que el
enfoque del BM sobre el sector salud corresponde a su modelo ideolgico de desarrollo que
favorece a las naciones del Norte a expensas de los pobres del Sur. Invertir en Salud es de escaso
valor como gua para los que formulan polticas de salud y podra ser utilizado para denegar
servicios esenciales de salud a los pobres del tercer mundo.
En los ltimos aos el BM se ha convertido en la principal fuente internacional de prstamos y
ayuda para el sector salud, superando tanto a la Organizacin Mundial de la Salud como a UNICEF
(por lo que ha recibido numerosas crticas, tanto de sectores conservadores como de izquierda: los
primeros, alegando que el BM invierte exageradamente en prstamos al sector pblico, y los
segundos, por los desastrosos resultados producidos en los pases en los que se aplican sus
polticas). Invertir en Salud es un informe en el cual el BM realiza una declaracin sobre su
posicin con respecto a las polticas oficiales de salud). Es la consecucin de la Salud Pblica
compatible con los dems intereses del Banco, incluyendo la bsqueda de utilidades?
CRITICAS SOBRE EL BANCO MUNDIAL

Casi todos los crticos estn de acuerdo con que el BM ha producido un gran nmero de problemas
en el tercer mundo y que el Banco mismo ha estado financiando y promoviendo proyectos
destructivos del medio ambiente. Estas crticas han llegado desde los pases en vas de desarrollo
desde hace muchos aos las cuales se han manifestado a travs de movimientos sociales y protestas
populares que se han opuesto a las polticas y proyectos del BM.
EL BANCO MUNDIAL

El BM desempea dos funciones: es un banco y es una institucin de desarrollo. Como banco, su

funcin primaria es la de permanecer rentable y solvente, mediante la recuperacin de los prstamos
concedidod. El poder de voto en las decisiones del BM est determinado por el tamao de las
contribuciones de cada pas miembro. El BM no es una institucin democrtica. Sus polticas son
decididas e implementadas de acuerdo con los intereses de los accionistas que lo controlan, es decir,
EEUU, Gran Bretaa, Alemania, Francia y Japn. Las decisiones del BM favorecen a las
corporaciones transnacionales establecidas en los pases industriales del Norte. En este sentido, el
BM y el FMI han facilitado la globalizacin de la economa al transferir capital del Norte al Sur y
devolverlo con intereses.
El Banco ha alegado que su objetivo primario es el de reducir la pobreza mediante la promocin
del desarrollo y del crecimiento econmico. Su rol es el de proveer capital que de otro modo no
estara disponible para proyectos de infraestructura a gran escala los cuales son necesarios para la
industrializacin e incremento de la productividad. Tericamente, la industrializacin ayudar a los
pobres al crear una mayor riqueza material. Desde su inicio, se pens que esto podra llevarse a
cabo mediante la explotacin de los infinitos recursos naturales de un pas. Sin embargo, debido a
las protestas por el deterioro del medio ambiente que causa el desarrollo econmico, la visin del
BM de prosperidad sin lmites se ha convertido en desarrollo sustentable, segn el cual la
satisfaccin de las necesidades presentes no deben comprometer la posibilidad de las generaciones
futuras de satisfacer sus propias necesidades.

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Desde el punto de vista del BM, prstamos de capital a intereses comerciales y la promocin del
desarrollo, son compatibles. Su propsito como institucin de ayuda al desarrollo se convierte tanto
en el pretexto como en el funcionamiento de sus prstamos.
En teora, el BM debera ayudar al mundo en desarrollo. En la prctica, est dedicado a obtener
beneficios de los prstamos que concede a los pases en desarrollo. Los crticos sociales se limitan a
sealar lo que est sucediendo: la creciente deuda del tercer mundo, la brecha cada vez ms amplia
entre ricos y pobres y entre naciones, el deterioro del medio ambiente, al mismo tiempo que las
utilidades del BM continan siendo altas ao tras ao. Sus crticos acusan al BM de ser en buena
parte la causa de esos problemas en lugar de ayudar a aliviarlos.
LA IDEOLOGA DE DESARROLLO DEL BM

El BM no ha sido capaz de definir desarrollo de una manera clara o sistemtica. En general, el

Banco considera que una mayor produccin de bienes materiales y el crecimiento econmico son
las claves para resolver la mayora de los problemas humanos. El BM se enfrenta al siguiente
dilema: su constitucin slo le permite conceder prstamos a gobiernos; por otro lado, la crtica
neoliberal de sus accionistas principales lo acusa de apoyar proyectos de desarrollo en los que se
favorece al sector pblico en detrimento del sector privado. El Banco ha respondido a la crtica
incrementando su retrica sobre la necesidad del mercado libre como la avenida a travs de la
cual debera darse el desarrollo. La manera en la que la ideologa del desarrollo del BM se ha
conformado corresponde en un grado muy alto a los intereses y sabidura convencional de sus
accionistas principales.
Sin embargo, muchos estudios han demostrado empricamente que el crecimiento econmico y el
aumento de produccin de bienes materiales no necesariamente conducen a una mejor calidad de
vida para la mayora. Igualmente, investigaciones sobre proyectos agrcolas financiados por el BM
demostraron que estos proyectos aumentaban la pobreza de la poblacin rural. En definitiva, hay
evidencia para afirmar que los prstamos y las polticas del BM no benefician a los pobres del
mundo. Aplicando los propios principios del BM, podemos concluir que en la medida en que la
pobreza aumenta, el estado de salud de la poblacin empeora.
LA GLOBALIZACIN DE LA FORMULACIN DE POLTICAS DE SALUD

Las siguientes son algunas posibles razones que explican la ingerencia del BM en la formulacin de
polticas sanitarias.
- Como resultado de que otras agencias internacionales no lo estn haciendo. Por lo tanto, los
prstamos requieren la definicin de polticas y que el BM exija a los gobiernos su
cumplimiento.
- Tiene como excusa los prstamos al sector salud para imponer sus polticas neo liberales en el
sector salud. Con los prstamos para la salud tambin consigue proyectar una imagen positiva y
contrarrestar las crticas que ha recibido por su falta de inters en mejorar el bienestar de los
pobres.
Una lectura cuidadosa del informe sugiere que su objetivo principal es el de promover, dentro del
sector salud, su propia ideologa del desarrollo. El Informe minimiza el papel que los gobiernos
deben jugar en las intervenciones en salud pblica y en la prestacin de servicios de salud, coloca la
mayor parte de la responsabilidad en los individuos, no critica las responsabilidades que las
empresas tienen en la produccin de enfermedad ya bien sea a travs del deterioro del medio
ambiente o de accidentes de trabajo, y da rienda suelta a las corporaciones multinacionales como las
industrias farmecuticas o agropecuarias para que obtengan los mayores beneficios posibles de los
pobres del tercer mundo.
LAS LIMITACIONES DEL ANLISIS DE COSTO/EFICACIA EN LA FORMULACIN DE
POLTICAS DE SALUD

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Algunos de los efectos serios del Informe: fallas tericas, la falta de datos confiables para el anlisis
de costo/eficacia, y dudas sobre la calidad de los datos econmicos y epidemiolgicos sobre los que
se basa el informe. Un problema metodolgico adicional: La Carga Global de Morbilidad (CGM) se
mide a travs del ndice AVAD, medida que combina los aos de vida saludable perdidos a causa de
mortalidad prematura y los perdidos como resultado de discapacidad. La elaboracin de AVADs ha
proporcionado pinges ganancias a la Universidad de Harvard y a la Escuela de Salud y Medicina
Tropical de Londres por derechos de autora del mtodo para calcular el AVAD. Los fondos para
estos pagos provienen de los escasos fondos de los pases en vas de desarrollo.
Una seria falla del informe es que no define los trminos de salud e invalidez. Las preferencias
sociales y los valores influyen la manera en que las diferentes culturas y grupos tnicos definen
estos conceptos. Por lo tanto, es cuestionable si es posible llegar a definiciones universales, sin
ellas, no puede calcularse la CGM y el Informe pierde su fundamento terico.
Si los ministerios de salud pblica del tercer mundo construyen ndices AVAD siguiendo la
metodologa del Informe, podran justificar la reduccin de la financiacin de muchos servicios de
salud y acabar financiando slo los servicios de bajo costo. Ello queda claro en el uso del trmino
servicios clnicos esenciales que est definido de manera diferente segn se aplique a naciones
industriales o a pases en vas de desarrollo. Para stos, servicios esenciales son prestaciones o
servicios de bajo costo, mientras que para aquellos, incluyen desde servicios primarios hasta
terciarios especializados.
El Informe desaconseja intervenciones necesarias para salvar las vidas de los pobres del tercer
mundo que requieren hospitalizacin. Adems, los pases del tercer mundo en los que los servicios
de salud estatales han crecido desmesuradamente y se concentran en exceso en la asistencia
discrecional a expensas de los servicios esenciales para los grupos pobres, ese sistema pblico tiene
que reducirse. Esto significa limitar la inversin pblica en establecimientos de atencin terciaria de
la salud y en formacin de especialistas y, en algunos casos, transferir las instalaciones de atencin
discrecional al sector privado. En qu medida los servicios discrecionales son excesivos en los
pases del tercer mundo?. Si los servicios discrecionales salvan vidas, cmo puede justificarse la
recomendacin de que no se usen?. Los ciudadanos de cada pas o sus legtimos representantes,
deben decidir los servicios de salud a los cuales tienen derecho todos los ciudadanos.
El concepto de servicio de salud esencial carece de significado fuera de contexto. Todas las
intervenciones que salvan vidas son esenciales para aquellos pacientes que moriran a menos que
tengan acceso a ellas. An intervenciones que no salvan vidas son esenciales para aquellos que
sufren.
PRIVATIZACIN, COMPETENCIA Y DESCENTRALIZACIN

El objetivo de los autores del informe no es buscar soluciones a la ineficiencia del sector pblico
sino en cmo limitar sus funciones. Es decir, se asume desde un principio que las funciones del
sector pblico deben reducirse a un mnimo. Con respecto a la privatizacin, el Informe dice que en
los pases en desarrollo en los que el sistema pblico tiene prcticamente el monopolio de la
asistencia sanitaria, es probable que un sistema mixto que exponga los servicios pblicos a la
competencia resulte ms eficiente y mejore la calidad de la atencin. Varias investigaciones han
sugerido que la venta de servicios ha tenido en muchos lugares un impacto negativo en la salud de
los pobres.
El BM demuestra una falta de conocimiento de la economa domstica de los pobres cuando
comenta que los campesinos y los habitantes de las barriadas marginales estn dispuestos a pagar
por los servicios de salud.
Los pobres siempre han pagado en efectivo o en especie los servicios de salud (consultas,
medicamentos, parteras, etc) y no es sorprendente que cuando la gente se enferma, el recuperar la
salud es una prioridad. Lo que el BM parece ignorar es que despus de que los pobres pagan los

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servicios de salud tienen menos dinero para otras necesidades bsicas tales como comida: la salud
de un miembro del hogar mejora mientras que el estado de nutricin de los dem sufre.
Finalmente, la recomendacin del Informe con respecto a la descentralizacin es problemtica. Para
el BM, la descentralizacin de los servicios de salud representa una poltica que puede mejorar
tanto la eficiencia como la capacidad de responder a las necesidades locales. La descentralizacin
ha mostrado ser una medida que aumenta el control central ms que una que implemente principios
democrticos o que responda a las presiones polticas de los de abajo. La descentralizacin no
puede ser recomendada sin tener en cuenta las realidades histricas, polticas, sociales y geogrficas
de cada pas. Naturalmente, en aquellos pases en los que lo hizo, los gastos producidos por el
fracaso de la descentralizacin no los cubre el Banco sino el gobierno. En otras palabras, las
recomendaciones del BM estn contribuyendo al empobrecimiento de los pases.
BENEFICIOS PARA LAS MULTINACIONALES

El Informe del BM hace hincapi primordialmente en la conducta individual y presta menos

atencin al entorno fsico y social. Esto es consistente con la preocupacin implcita del BM de no
interferir con el esfuerzo de enriquecimiento de las corporaciones multinacionales.
El anlisis que hace el BM sobre la malnutricin es particularmente revelador y confirma la
dimensin ideolgica del informe, pues afirma que en gran medida la malnutricin se debe al bajo
consumo de protenas y de energa asociado a la pobreza, pero no son menos importantes las
carencias de micronutrientes fundamentales. El reducir la deficiencia protenica calrica
implicara plantear temas polticos delicados tales como la reforma agraria y el comportamiento del
sector agroindustrial. Un gran nmero de estudios confirma que la agroindustria usa tierras que
antes estaban dedicadas a la produccin de cultivos de subsistencia para producir alimentos para la
exportacin. Los beneficiarios de prstamos del BM para la agricultura son las compaas
transnacionles de importacin y exportacin, importantes agroindustrias, y las industrias qumicas
que se enriquecen con ventas cuantiosas de fertilizantes, pesticidas y fungicidas. El BM se opone
categricamente a la interferencia de los gobiernos del tercer mundo con las fuerzas del mercado en
el sector de los alimentos, excepto en casos extraordinarios como, por ejemplo, las hambrunas.
Muchos pases en vas de desarrollo haban establecido polticas de control de precios de alimentos
bsicos, pero el BM ha exigido su eliminacin al imponer los ajustes estructurales.
Igualmente, el Informe evade las crticas a las compaas farmacuticas internacionales. De acuerdo
con el BM, los gobiernos no deberan reducir los gastos en medicinas a travs de la fabricacin de
genricos, ya que crearan una competencia desleal contra las compaias farmacuticas occidentales
y sus subsidiarias. Se opone categricamente a la produccin pblica y nacional de medicamentos, a
las restricciones a la importacin y al proteccionismo.
Es difcil explicar por qu el Informe no discute la contribucin del sector privado a los problemas
de salud del tercer mundo, por ejemplo los causados por productos qumicos cancergenos
prohibidos en los EEUU pero exportados y usados en muchos pases del tercer mundo. El informe
trata sumariamente los problemas de salud causados por contaminantes industriales, aunque
recomienda que el sector pblico, no la industria contaminante, se haga cargo de limpiar los
desechos de las industrias puesto que no hay mercado para el aire y el agua limpios.

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GALENDE: DE UN HORIZONTE INCIERTO. PSICOANLISIS Y SALUD

MENTAL (7150)
EL CUERPO Y LA VIDA COMO BIEN PBLICO

Antes el Estado implementaba polticas de proteccin de los riesgos, primero en Europa, luego en
EEUU y en A. Latina, stas estaban basadas en concebir a la vida de los individuos como un valor
pblico.
La actual privatizacin, a partir de la llamada medicina prepaga, y la maraa de contratos entre
centros de diagnstico, sanatorios, prestadores y obras sociales, etc., que en general son nombrados
y asumidos como los trmites que hay que realizar frente a cualquier necesidad de atencin, ha
generado para mdicos, personal auxiliar y enfermos, la mentalidad y el trato del cliente. Y, como
es lgico, bajo estos valores mercantiles, la estratificacin y jerarquizacin de los individuos resulta
inevitable. No se trata de cuidar mdicamente de quien est enfermo, sino de que quien est
enfermo es un cliente que compra y paga por lo que consume. El cuerpo y la vida se tornan
crecientemente privados, carecientes de lo que, por su condicin de bien social y derechos
ciudadanos, aseguraba su proteccin solidaria. Mucho ms an, la salud mental de los individuos,
su preservacin o restablecimiento, est regresando al mbito de lo personal, del que la Salud
Mental de los aos 60 la haba liberado. Volveremos tambin a las polticas de la beneficencia y la
caridad?.
SALUD MENTAL: LA DOBLE VCTIMA DEL AJUSTE

La salud mental es doblemente vctima de estas poltcas porque, por otra parte, se ve enfrentada a
un crecimiento de la demanda de atencin y a una complejidad mayor de los problemas que debe
encarar, y al mismo tiempo, el proceso de privatizacin en salud que analizamos modifica todos los
criterios de cobertura en el sector privado, hacindola ms restrictiva y discrecional, junto al
empobrecimiento del sector pblico que ha modificado los valores y criterios de atencin. Cmo
enfrentar entonces este doble problema de una fragilizacin de la vida social, que cobra sus vctimas
en la salud mental de las personas, provocando nuevas patologas ms complejas por su
imbrincacin mayor con las condiciones de vida, junto con un retorno a criterios puramente
asistencialistas y restrictivos de la atencin, condicionados por consideraciones de la economa sin
ninguna relacin con la racionalidad mdico psicolgica sobre los problemas que debemos
abordar?.
El sector pblico tiende a focalizar sus acciones de salud sobre los sectores de la poblacin ms
pobres e indigentes. El sector privado, con los nuevos rasgos empresariales que comentamos, se
hace cargo de una cobertura restringida y ordenada por criterios y valores econmicos. Los
fundamentos de una atencin comunitaria de la salud mental, que hace de pivote a la racionalidad
con la cual se construyeron las alternativas a la atencin psiquitrica desde los criterios de salud
mental, han sido puestos en crisis por estas tendencias.
El sector pblico: Lo pblico fue desde los orgenes de la Salud Mental el referente principal de
todas las politicas de atencin que se propusieron, las que unan su carcter de globalidad a los
mismos rasgos existentes en lo pblico. En la actualidad lo pblico es slo un sector en Salud, y en
proceso de achicamiento y redefinicin de sus funciones. Este descubrimiento de la importancia
esencial de la comunidad para las acciones de salud mental obedeci a que se haba comprendido
que los procesos de integracin social desempeaban un papel determinante tanto en la produccin
de patologas mentales como en los procesos de reparacin. Se pudo entender que la emergencia de
las diferentes formas de sufrimiento mental de las personas estaban estrechamente ligadas a los
sistemas locales que cada comunidad pone en juego para las significaciones culturales, la creacin
de consensos acerca de las normas que regulan las conductas de los individuos y las formas de

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reconocimiento en las relaciones interpersonales, esenciales para la constitucin de la identidad

social de los individuos. Privar al individuo de ese actual comunitario implica despojarlo de los
recursos que el grupo de interacciones directas provee para la elaboracin de lo histrico vivencial
de cada persona. Por lo mismo se desprende el papel esencial que tiene el grupo comunitario en el
proceso de curacin del sufrimiento mental, y sobre todo en la prevencin del surgimiento de ste.
Los sistemas de integracin que pone en funcionamiento una comunidad local, slo cumplen este
papel en el mantenimiento de la sociabilidad de los individuos y en la preservacin de su salud
mental en la medida que sean a su vez facilitadores de una integracin al sistema social global y a
su cultura. Las polticas limitadas a la insercin social de los individuos discriminados por cualquier
rasgo (homosexuales, sidticos, enfermos mentales, discapacitados, etc) no alcanzan si no estn
dirigidas a una integracin social real (que en ningn caso debe confundirse con capacidades de
adaptacin resignada, ya que se trata de capacidades de accin en la sociedad), que requiere de
abolir la discriminacin por una integracin del rasgo diferente a la simblica en que se
desenvuelven las interacciones de la sociedad.
Si agregamos que, para el caso de A. Latina, a la masificacin (de la sociedad) se aade la miseria.
Como parte de esta tendencia a focalizar las acciones de lo pblico sobre los conjuntos sociales ms
empobrecidos, las acciones de las polticas comunitarias, subvirtiendo los principios que las
fundaron, son dirigidas crecientemente hacia funciones ms ligadas a la contencin social y al
apaciguamiento de los sufrimientos provocados por el ajuste. De este modo la integracin de las
acciones de Salud Mental con otros sectores, se va transformando en una poltica de control social
de las poblaciones carecientes, los hogares de menores, los juzgados de menores, la escuela
careciente, los programas sociales, la violencia social, las adicciones, el maltrato familiar, etc. Cada
vez ms el rostro de la Salud Mental pblica en las acciones comunitarias se confunde con los
rostros de la pobreza, la exclusin social y sus vicisitudes. Al mismo tiempo asistimos a un cierto
retorno del modelo asilar, no ya por va de las internaciones masivas en hospicios sino por el
modelo de relacin asistencialista que se va imponiendo en las instituciones de salud del Estado,
que abandonadas las premisas de la prevencin y los principios comunitarios, responden a la
demanda con la prescripcin de medicamentos.
El sector privado: Ya no est constitudo por los consultorios y las pequeas empresas mdicas.
Ahora tiende a ser hegemonizado por las grandes empresas, que realizan su inversin en Salud bajo
la expectativa de la ganancia econmica, y sobre todo por el crecimiento de los seguros privados.
Los principios de su participacin en salud son ajenos a las ideas de lo comunitario y a la
prevencin de riesgos. Slo resulta funcional a sus fines la asistencia a los que demandan ser
atendidos. En el caso de Salud Mental, que por una cuestin de mercado incluyen en su oferta de
cobertura, tratan de abordarla con criterio de gasto mdico y no con principios de salud. No
pudiendo ignorar el prestigio que en la Argentina tienen, sobre todo entre las clases medias urbanas,
los tratamientos de los padecimientos psquicos sobre la base de las psicoterapias, y el psicoanlisis
en particular, los incluyen en su oferta pero los limitan y restringen en la prctica.
Una serie de factores que fueron esenciales para el proceso de reconversin de los sistemas de
atencin psiquitrica hacia los criterios de Salud Mental, son molestos para los principios
econmicos de esta cobertura privada. En primer lugar la comprensin comunitaria de los
problemas de salud mental, que exigira reflejar en la oferta de atencin la complejidad de la
determinacin de las patologas y la utilizacin de estrategias comunitarias para los tratamientos; la
participacin de los propios pacientes y las familias en los tratamientos; el desarrollo de las
acciones preventivas, que obligara a intervenciones sociocomunitarias ms amplias; los principios
del mtodo psicoanaltico, que requiere traspasar la demanda explcita del paciente y sensibilizar el
tratamiento, la frecuencia de sesiones y su duracin, a los tiempos del inconsciente.No pudiendo
guiar la cobertura por la racionalidad de estos factores, la atencin que prestan los seguros se apoya
en modelos mdicos asistencialistas que, aparentemente, requieren menos costos. Resulta claro
entonces que el problema de este proceso de privatizacin no afecta solamente al financiamiento de
la atencin, no se trata solamente de quin y cmo se paga, sino que trastrueca principios y

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conocimientos propios de las diversas disciplinas que intervienen, de sus mtodos en los
tratamientos, de los criterios de sus profesionales.
Este desarrollo del sector privado se va constituyendo en el eje de un cambio en las prcticas del
campo de la salud mental. Facilita una acentuacin de las prestaciones sobre la base de la
prescripcin de medicamentos, lo cual ha permitido un retorno de las viejas ideas biologistas sobre
la naturaleza de las enfermedades mentales. Impone los valores de ciertas psicoterapias cuyos
postulados y prcticas tenan poco o ningn prestigio entre los profesionales del campo de lo
mental, o que haban sido cuestionadas por las consecuencias de la utilizacin de la sugestin o los
consejos directivos. Este aval a esos tratamientos es slo efecto de que los mtodos que practican
son ms funcionales a los requerimientos econmicos de estas empresas: eficacia superficial sobre
la demanda, rapidez de resultados sobre los sntomas, pragmatismo en los principios teraputicos.
En el caso particular de los psicoanalistas, los efectos de su inclusin por los seguros de salud (por
razones de mejorar la oferta) tienen consecuencias importantes para esta experiencia, ya que alteran
elementos doctrinarios que son esenciales para el psicoanlisis. En general, estas empresas imponen
a los psicoanalistas, al igual que a los otros profesionales, ciertos criterios para los tratamientos:
frecuencia semanal de sesiones, duracin limitada del tiempo de tratamiento, obligatoriedad de
llevar historias clnicas que son supervisadas por la institucin, en algunos casos necesidad de
realizar evaluaciones peridicas de sus tratamientos, retribucin escasa (en general sucede que el
pago que la empresa hace al psicoanalista es del mismo monto del que el paciente efecta con el
ticket moderador, pero est intermediado por la empresa). Algunas empresas han avanzado ms an,
tratando de imponer ciertos criterios sobre las modalidades mismas de la atencin, ajenas a los
principios del mtodo que aplican los profesionales. Es claro que este encuentro entre los
requerimientos de las empresas aseguradoras y los psicoanalistas no proviene de una libre eleccin
de stos de participar con sus tratamientos en estas instituciones, sino que resulta de la prdida de la
demanda de atencin que sufren los consultorios de los psicoanalistas, la que es aprovechada por las
empresas para imponer sus condiciones.
CONDICIONES DE EMPLEO Y RETRIBUCIN DE LOS PROFESIONALES

Hasta los aos 50 la atencin se ejerca en el sector pblico y en consultorios privados, y la

retribucin consista en un salario fijo en el hospital y el pago por el enfermo de un honorario que el
mdico fijaba en su consultorio. Los primeros psiclogos y psicoanalistas tomaron de esta
modalidad del ejercicio liberal de la medicina sus propios criterios de empleo y retribucin. Pero
tambin se copiaron para sus prcticas especficas muchos de los rasgos que la caracterizaban: se
vincul el trabajo en el hospital (entonces slo de maana) a la atencin de los ms necesitados de
la sociedad, y el confort, la privacidad, el dominio y el prestigio personal del especialista, como
criterio de seleccin de los honorarios que se fijaban y, por lo mismo, del nivel econmico de los
enfermos que atendan. Tanto en el hospital como en los consultorios privados bajo estas
caractersticas, la jerarquizacin pareca natural: la mayor experiencia y capacidad de los
profesionales mereca reconocimiento en el hospital, muy ligados como estaban a la docencia y
formacin mdica, y mereca tambin reconocimiento en el monto de honorarios que cobraba a sus
pacientes privados.
Cuando las obras sociales incorporaron a mdicos y psiclogos en sus prestaciones, siguieron
tambin estos mismos criterios: salario y relacin de dependencia en algunos casos, pago de
honorarios por prestacin, esta vez a cargo de la misma institucin o de forma mixta entre la obra
social y el paciente. En la medida en que el Estado comenz a restringir sus prestaciones y la
demanda de atencin en salud mental creci en los hospitales, junto al aumento notable del nmero
de profesionales psi, se difundi el trabajo llamado ad honrem, es decir una asignacin de tareas
en el sector pblico de la salud sin retribucin al profesional que las asuma. Los cambios en las
retribuciones tambin modificaron los criterios de reconocimiento profesional y jerarquizacin. Los
mdicos ms reconocidos no se incorporaron a esta atencin, que retribua con un mismo honorario
y con pocas diferencias salariales a profesionales de distinta experiencia y antigedad. En el caso de

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psiclogos y psicoanalistas, las exclusiones de cobertura en salud mental de estas instituciones, o las
restricciones que se imponan, hicieron que slo las que contaban con mayor capacidad econmica
incorporaran profesionales de esta especialidad, en general jvenes en formacin y escasamente
retribudos. Este panorama caracteriz a muy grandes rasgos el trabajo y las remuneraciones de los
profesionales psi hasta hace unos aos, y en la actualidad se mantienen algunos de ellos pero en
franco proceso de reestructuracin.
Los pases que implementaron sistemas de seguridad social fueron orientndose hacia una
organizacin de los cuidados en salud que parte del mdico generalista. Esto supone el pasaje
obligatorio para cualquier enfermo por este mdico, antes de acceder a la atencin del especialista.
En estos pases (Inglaterra en primer lugar, al cual siguieron Espaa, Italia, Grecia, Austria,
Dinamarca, Finlandia) el sistema nacional de salud dispone que cada usuario est inscripto en la
cpita de algn generalista, como contrapartida para la obtencin de la totalidad de los cuidados en
salud gratuitos. El generalista puede atender a sus pacientes en su consultorio o en alguna
institucin mdica del servicio. No es un asalariado del sistema, sino que recibe una retribucin de
acuerdo con el nmero de personas que tiene en su lista, y el valor de la cpita vara de acuerdo con
la edad de aqullas, ya que se considera que una mayor edad equivale a una mayor utilizacin de los
servicios de salud. En el caso de Espaa y otros pases, estos mismos generalistas, o los
especialistas de la seguridad social, pueden atender a otros pacientes privadamente en sus
consultorios si son requeridos para ello. La derivacin a los especialistas puede ser hacia un centro
del mismo sistema de salud, en cuyo caso es absolutamente gratuito, o a algn especialista elegido
por el paciente, en cuyo caso ste paga un honorario regulado por el Estado. En algunos pases se ha
impuesto el llamado ticket moderador, es decir que el paciente paga una parte de los honorarios del
especialista, en general dirigido a conservar algunos rasgos del ejercicio liberal, como son el pago
directo y la libre eleccin del mdico. Esto es predominantemente en Francia. Los psiclogos,
psiquiatras y psicoanalistas, junto a otros profesionales psi, se desempean con estos mismos
criterios, reciben sus pacientes derivados para tratamiento o en consulta por un mdico generalista y
perciben remuneraciones iguales a las de otros especialistas. Esto facilita en mucho que el tema del
dinero ocupe un lugar mayor en el debate social y poltico y un lugar menor en la relacin entre
mdicos y enfermos.
La inclusin de los psiclogos y psicoanalistas en estos sistemas ha sido variable segn los pases.
En Inglaterra es predominante, se tiende a la formacin de consultorios mltiples o clnicas, en las
que los psicoanalistas llevan adelante sus tratamientos pagados por la seguridad social. En Espaa
es variable: en algunas regiones llegan a una inclusin del 80%, y en otras, como Catalua, es ms
parcial. En Francia se est produciendo una inclusin creciente, a pesar de la difusin y el prestigio
que all tienen el ejercicio liberal y el ticket moderador.
(En Canad, Francia e Inglaterra) Es notorio que para un especialista, las diferencias entre
desempearse en la seguridad social o en la prctica liberal de consultorio privado, a los fines de la
retribucin, no superan el 20% (calculado sobre los salarios medios de cada pas). De todas
maneras, siendo en Europa altos los salarios promedio respecto de la Argentina, se observa que los
especialistas no suelen traspasar un ingreso cuatro veces mayor al ingreso promedio de los
asalariados.
En la Argentina el rumbo seguido por las retribuciones ha sido ms heterogneo que ste que
resumimos. Las obras sociales primero, luego los seguros privados y las llamadas prepagas, han
generado una nivelacin hacia abajo de los honorarios promedio de la prctica liberal, que se unen a
las bajas retribuciones (o ninguna, en casi la mitad de los profesionales que se desempean ad
honrem) en el sector pblico. Para la poblacin profesional de la Capital Federal y la provincia de
Buenos Aires (50% del total del pas) se observa que un profesional que se desempee 40 horas
semanales recibe en el subsector de seguros $2000 mensuales; en el sector pblico, $1200, y en la
prctica liberal de consultorio, $8000. Esto equivale, segn los salarios promedio de esta misma
regin, a unos 3 salarios promedio en los seguros y 11 en la prctica liberal. Como hemos visto
respecto de Europa y Estados Unidos, se trata de una desproporcin notable. Un condicionante ms
de este cambio que produce el proceso de privatizacin empresarial de la salud lo constituye el

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hecho de que, a diferencia de los pases de Europa en que la derivacin tiene carcter de sistema por
el mdico generalista, en este sistema esa funcin suele ejercerla un admisor de la misma institucin
con carcter ms de regla institucional. Pero la prctica liberal en la Argentina supera muy
ampliamente la retribucin comparada con los seguros en todos esos pases. Qu es lo que ocurre?.
Que en la Argentina el ingreso profesional no puede establecerse homogneamente sobre la base de
40 horas semanales, es decir de empleo pleno, dado que existe un subempleo de la oferta
profesional. Este subempleo, como es lgico, encarece los costos totales de retribucin.
Lo cierto es que la situacin de las retribuciones profesionales en el caso de Salud Mental es atpica,
creando un terreno muy frtil para el avance de los seguros privados, que pueden captar la demanda
privada derivndola desde los consultorios liberales hasta sus coberturas, para lo cual emplean
profesionales con retribuciones 3 4 veces ms bajas que las que esos mismos profesionales cobran
en sus consultorios. Y adems, al mismo nivel de prctica liberal de consultorios privados y el
confort de la privacidad. Obviamente la situacin de los profesionales psi, y de los psicoanalistas
en particular, respecto de sus retribuciones se ir haciendo ms insostenible, ya que los seguros
privados, alentados adems por la desregulacin de las obras sociales, irn vaciando de pacientes el
mercado liberal para captarlos con una cobertura que podrn brindar con los mismos caracteres de
los consultorios privados. En un mercado (para utilizar sus trminos) sobreofertado de profesionales
y sin ningn respaldo corporativo, dispuestos por lo tanto a adecuar sus retribuciones con la
expectativa de no ser excludos de la profesin y a aceptar los criterios de estas instituciones sobre
los tratamientos, los seguros tienen todo a su favor para esta ampliacin de mercado que se
proponen. Nuevamente, la salud mental, esta vez tambin la de los mismos profesionales psi, ser
la vctima de estos desarrollos.
Con respecto a la situacin del psicoanlisis: en la actualidad su ubicacin en el sector pblico lo
limita a las intervenciones asistenciales de una patologa de nuevo tipo: depresiones, violencia
familiar, maltrato infantil, sintomatologa corporal inespecfica (difcilmente acotable bajo la idea
de las enfermedades psicosomticas), adicciones, alcoholismo, etc., frente a las cuales sufren
dificultades para su abordaje con el mtodo psicoanaltico. Ms an en las condiciones que se
imponen en la actualidad al desempeo en los hospitales y centros de salud. En el pasado y en sus
orgenes, el psicoanlisis se abocaba al tratamiento de las neurosis, a los psicticos y luego al
tratamiento de nios.
Este cambio de las problemticas clnicas sucede tambin en la prctica privada. En sta converge,
adems de lo novedoso de las manifestaciones clnicas, el peso de una cultura que se ha hecho ajena
a los valores e ideales del psicoanlisis. La velocidad de los ritmos que impone esta cultura para
todos los mbitos de la vida, el prestigio de las intensidades y la fugacidad de las experiencias
afectivas opuestos al valor de la reflexin y la profundidad, el reclamo de mayor pragmatismo en la
vida social ajeno a los tiempos y las vacilaciones del deseo inconsciente, el reclamo de un
acallamiento rpido de los sntomas que impide que pueda tomrselos como gua para el acceso a la
neurosis infantil, dificultad en el despliegue y la utilizacin de la transferencia. De hecho, el
psicoanlisis se disfuncionaliza respecto de los valores de esta cultura, dejando ms lugar a las
psicoterapias sugestivas, a los ideales de la mstica, a la administracin de la energa, al dominio de
la mente, al consejo o la imposicin directiva franca. No es que los nuevos pacientes se sometan a
las diversas bateras de estas nuevas psicoterapias; ms bien las desean, y este deseo responde a la
cultura de la poca, a sus ideales y a sus simblicas particulares. Es de temer que las fuerzas
conjuntas de estos factores empujen al psicoanlisis, al menos en el terreno de los tratamientos, a su
emparejamiento con las otras psicoterapias, tal como parece insinuarse en la oferta diversificada que
algunos seguros de enfermedad estn promoviendo.