PERMISO DE TRABAJO SEGURO para tareas con Riesgo Elctrico.

1. Datos Generales de la Empresa (1)

Razn Social:
Direccin:
2. Datos de la Tarea
Descripcin (2):
Proceso o rea(3):
Personas Ejecutantes (7):
Firma (8):
Fecha de Capacitacin(9):
3. Riesgos Asociados (10)
Incendio
Ruido

Localidad:

C.U.I.T.:
C.P.:

Provincia:

Nivel de Tensin(4):

Fecha/Hora de Inicio(5):

de Finalizacin(6):

Explosin
Vibraciones

Qumico
Termico

4. Equipo de Proteccin Personal (Bsico: Casco, Calzado y Guantes -dielctricos- Pantalla facial) (11)

EPP Bsico
Lentes
Ropa de Trabajo
Arns

Otros (indique) :

5. Procedimiento Seguro (12)

123456789-

Sealizacin de la zona
Corte Efectivo de todas las fuentes de tensin
Enclavamiento o Bloqueo de los aparatos de corte
Detectar ausencia de Tensin
Poner a Tierra y en Cortocircuito
Efectuar la tarea
Retirarla Puesta a Tierra y el Cortocircuito
Reconexin y Restitucin de la energa
Retiro de la Sealizacin

Observaciones:

6. Suspensin del Permiso

Motivo o Causa (13):
Responsable Notificado(14):

Hora de Notificacin(15):

Reprogramacin Fecha/Hora (16):

AUTORIZADO POR

Responsable (17):

Firma (18):

Provincia:

de Finalizacin(6):

Otro:

INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR EL PERMISO DE TRABAJO SEGURO para tareas con Riesgo Elctrico.
1)Datos generales de la Empresa: completar los respectivos espacios correspondientes a Razn Social, CUIT, Direccin, Localidad, Cd.
Postal y Provincia.
Datos de la Tarea
2) Breve descripcin de la tarea que se llevar a cabo mediante el presente permiso.
3) Mencionar el lugar de la Empresa en el cul se efectuar la intervencin y/o los afectados por la misma.

4) Nivel de Tensin de trabajo teniendo en cuenta:

- Muy Baja Tensin (MBT): Corresponde a 50 V en C.C. y el mismo valor entre fases en C.A.
- Baja Tensin (BT): Corresponde a tensiones mayores a 50 V y hasta 1.000 V en C.C. y los mismos valores entre fases en
- Media Tensin (MT): Corresponde a tensiones mayores a 1.000 V y hasta 33.000 V.
- Alta Tensin (AT): Corresponde a tensiones mayores a 33.000 V.

5) Indicar Fecha (00/00/0000) y Hora (00:00) de Inicio de la Tarea

6) Indicar Fecha (00/00/0000) y Hora (00:00) estimada de finalizacin de la Tarea
7) Indicar Nombre y Apellido del personal que llevar a cabo las tareas.
8) El personal ejecutante debe efectuar su firma junto con su nmero de Documento Nacional de Identidad (DNI)
9) Fecha de la capacitacin recibida, en la cual el personal haya adquirido las recomendaciones y advertencias respecto a los riesgos a los que se expone.
10) Riesgos Asociados: indicar con una (X) los presentes y/o mencionar algn otro que se detecte.
11) Indicar el EPP que se utilizar con una (X) y/o mencionar los que no aparecen en el listado.
12) Procedimiento seguro: debe ser ledo para todos los ejecutantes marcando con (X) al finalizar y efectuando las observaciones pertinentes respecto a algn pa
sealizacin de la zona, incluye adems, la tarjeta identificatoria del anexo II para el bloqueo elctrico.
Suspensin del Servicio
13) Indicar el Motivo que lleva a la suspensin del servicio, entre los siguientes items:
-No se ha iniciado
-Se ha Finalizado
-Se ha Iniciado pero no se termin
-Suspendida o no iniciada por cuestiones de seguridad.
14) Indicar Nombre y Apellido del responsable de la suspensin
15) El responsable que recibi la notificacin de suspensin debe indicar la hora de recibida la misma.
16) En caso de reprogramacin de la tarea, debe establecerse la Fecha (00/00/0000) y Hora (00:00) estimada en la que se efectuar.
17) Nombre y Apellido del Responsable que AUTORIZA el PERMISO DE TRABAJO para efectuar las tareas que en el se detallan.
18) Firma del Autorizante junto a ella, debe indicar su nmero de Documento Nacional de Identidad (DNI)

ANEXO

eas con Riesgo Elctrico.

dad, Cd.

s en C.A.
C.C. y los mismos valores entre fases en C.A.
V.

riesgos a los que se expone.

ciones pertinentes respecto a algn paso necesario no descripto. La

seguridad.

ectuar.

TARJETA DE SEGURIDAD
TARJETA DE BLOQUEO ELCTRICO
(Foto personal
responsable)

Nombre y Apellido:
Hora de Inicio:
Hora de Finalizacin:
rea/s afectada/s:

Departamento Elctrico Trabajando

NO RETIRE
ESTA
TARJETA