Anda di halaman 1dari 1

CONTOH SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI

Kepada Yth.
Pengurus Cabang Kabupaten Indragiri Hulu
Ikatan Apoteker Indonesia
Di Tempat
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Dengan hormat,
Bersama ini saya,
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat

:................, S. Farm, Apt


: Rengat/ 17 Agustus 1999
: Belilas, Seberida, INHU

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi IAI PC Kabupaten


INDRAGIRI HULU guna pengurusan Surat Ijin Praktek / Kerja dan Surat Ijin Apotek
pada :
Nama Tempat Praktek / Kerja : Apotek Negara 3
Alamat
: Jl. Lintas Selatan, Aurcina, Batang Cenaku, INHU
Sebagai
: Apoteker Penanggungjawab Apotek
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan


Fotokopi Ijasah S1 dan Apoteker
Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STRA)/Surat Ijin Kerja (SIK)
Surat Keterangan dari tempat bekerja atau Surat Pernyataan bermeterai akan
Mendirikan Apotik Sendiri
Akta Notaris Perjanjian kerja sama antara Apoteker dengan Investor
Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker
Surat Lolos Butuh (Apabila yang bersangkutan sebelumnya pernah praktek/
kerja di kabupaten/Kota atau Propinsi yang berbeda)
Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Belilas, ...............,..........., 2015
Pemohon,

(........................, S. Farm., Apt)