LAPORAN PAGI

Kamis, 4 Agustus 2016

I.

IDENTITAS

Nama

: Ny. S

Umur

: 49 tahun

Alamat

: Demak

Ruang

: Rajawali 3A

Masuk RSDK

: 3 Agustus 2016, pukul 18.30 WIB

II. DATA DASAR

Anamnesis
Autonamnesis dilakukan pada 27 Juli 2016, pukul 05.00 WIB di bangsal Rajawali 3A
Keluhan utama : Lemas
Riwayat penyakit sekarang

1 minggu yang lalu, pasien mengeluh sering merasa lemas. Lemas dirasakan terus
menerus, semakin lama semakin lemas. Lemas memberat saat melakukan aktivitas
seperti berjalan dan berkurang saat beristirahat di tempat tidur. Pingsan (-), pandangan
berkunang-kunang (+), perdarahan gusi (-), mimisan (-), batuk berdarah (-), muntah
berdarah (-), BAB hitam (-), bintik-bintik merah di kedua kaki (+), lebam di kedua
kaki (+), demam nglemeng (-).

mengalami gusi berdarah, berwarna merah segar, timbul spontan, dan tidak nyeri.
Gusi berdarah tidak timbul setiap hari, tiap kali keluar gumpalan darah sebanyak
kurang lebih sendok teh. Gusi berdarah diperberat dengan aktivitas menggosok gigi
dan berkumur. Pasien terakhir mengalami gusi berdarah yaitu 1 hari sebelum masuk
rumah sakit dan darah yang keluar semakin banyak sehingga pasien berobat ke
RSDK.

1 minggu yang lalu, pasien mengalami perdarahan pada jalan lahir (+) di luar siklus
haid. Perdarahan terjadi satu kali, berjumlah banyak, kini sudah tidak berdarah lagi.
Pasien mengeluh lemas (+) terus-menerus. Pingsan (-), demam ngelemeng (-),
mimisan (-), muntah kehitaman (-), BAB hitam (-), BAK tidak ada keluhan. Riwayat
penurunan berat badan disangkal. Timbul bintik-bintik merah kehitaman pada kaki
dan tangan (+) sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat transfusi darah 4 kolf + 6 kantong, 3 minggu yang lalu

Riwayat tensi tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat transfusi darah (-)

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada riwayat keluarga yang sakit kelainan darah maupun pernah menerima
transfusi darah

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai pelajar, masih hidup dibiayai orang tua Pembiayaan menggunakan
BPJS NON PBI. Kesan sosial ekonomi kurang.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada 27 Juli 2016, pukul 05.00 WIB di bangsal Rajawali 3A
Keadaan umum : Tampak lemas, pucat
Kesadaran

: Compos mentis, E4M6V5, GCS total = 15

Tekanan darah : 90/60 mmHg diukur di lengan kanan dengan posisi terlentang
Nadi

: 90 kali / menit regular, isi dan tegangan cukup

RR

: 20 kali / menit

Suhu

: 37oC aksiler

Kepala

: Mesosefal, rambut rontok (-)

Mata

: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-)

Hidung

: Nafas cuping hidung (-), discharge (-), epistaksis (-)

Telinga

: Discharge (-/-)

Mulut

: Bibir pucat (+), bibir sianosis (-), pursed lip breathing (-), perdarahan
gusi (-), hipertrofi gingiva (+)

Leher

: Pembesaran nnll (-), deviasi trakea (-), JVP tidak meningkat

Kulit

: Turgor kulit cukup (-), kering (-), sianosis (-), purpura (+)

Dinding dada

: Tampak simetris, bentuk rongga dada normal

Paru depan
Inspeksi

: Simetris statis dinamis

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Paru belakang
Inspeksi

: Simetris statis dinamis

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Cor
Iktus cordis

: Iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, kuat angkat (-),

melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-)

Perkusi

: batas kanan

: SIC V Linea Para Sternal sinistra

batas atas

: SIC II Linea Para Sternal sinistra

batas kiri

: Sesuai Iktus Cordis

Pinggang jantung cekung

Auskultasi

: HR = 90x/menit, bunyi jantung I-II reguler, Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, venektasi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani, Pekak Sisi (+) normal, Pekak Alih (-), Area Traube pekak

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba 2cm BAC

Ekstremitas
Temuan
Edema
Sianosis

Superior
-/-/-

Inferior
-/-/-

Akral dingin

III.

-/-

-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG (25 Juli 2016)

Pemeriksaan Laboratorium (25 Juli 2016)

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Hemoglobin

9,10

g/dL

12-15

Hematokrit

25,8

35-47

Eitrosit

3,12

10^6/mikroliter

4,4-5,9

MCH

29,2

pg

27,00-32,00

MCV

82,5

fL

76-96

MCHC

35,3

g/dL

29,00-36,00

Leukosit

2,16

10^3/mikroliter

3,6-11

10^3/mikroliter

150-400

RDW

13,7

11,60-14,80

MPV

8,55

fL

4,00-11,00

HEMATOLOGI

Trombosit

IV. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Perdarahan gusi
2. Riwayat perdarahan jalan lahir
3. Lemas
4. Bintik-bintik merah kehitaman pada ekstremitas
5. Riwayat transfusi darah 4 kolf + 6 kantong, 3 minggu yang lalu
6. Purpura di ekstremitas
7. Area traube pekak
8. Splenomegali
9. Anemia normositik normokrom (Hb 9,10 gr%)

10. Leukopeni (2100/mmk) ANC 624

11. Trombositopenia berat (3000/mmk)

V. DAFTAR MASALAH

No.
1.
2.
3.

Masalah Aktif

Tanggal

Pansitopenia
Splenomegali
Trombositopenia berat

27-07-16

No.

Masalah
Inaktif

Tanggal

27-07-16

V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Pansitopenia + trombositopenia berat + splenomegali
Assessment
Ip.Dx

: Anemia aplastik
ITP
MDS
: Gambaran darah tepi + hitung jenis, BMP/BMB, USG Abdomen,

LDH
Ip. Rx

: Infus NaCl 0,9% 20 tpm

Oksigen 3 Lpm nasal kanul bila sesak
Diet lunak 1700 kkal
Transfusi TC 8 kolf

Ip.Mx

: Keadaan umum, tanda vital, awasi tanda-tanda perdarahan, reaksi

transfusi

Ip.Ex

: Akan dilakukan biopsi pada sumsum tulang