TRATAMIENTO

El tratamiento recomendado debe ser de entrada emprico, cubrir los grmenes

ms frecuentemente documentados y considerar factores como el tiempo
transcurrido desde el inicio de la enfermedad, severidad de la enfermedad,
factores de riesgo especficos de neumona nosocomial, incluyendo la utilizacin
de ventilacin mecnica, enfermedad de base, utilizacin reciente de antibiticos y
la flora hospitalaria local. El tratamiento emprico inicial busca cubrir el 90% de los
patgenos potenciales.
Una terapia inicial inapropiada es un factor predictor independiente de mortalidad,
asimismo el uso de un espectro demasiado amplio de antibiticos se asocia a la
aparicin de grmenes multiresistentes. La teraputica emprica debe tener en
cuenta la prevalencia bacteriana y los patrones de resistencia locales. Una
adecuada estrategia teraputica debe encontrar el equilibrio entre ambos,
realizando una adecuada cobertura inicial sin caer en el abuso innecesario de los
antibiticos. Si los pacientes estn recibiendo o han recibido antibiticos
recientemente (en las ltimas 2 semanas), la terapia emprica deber incluir un
antibitico de una clase diferente al previo, ya que el tratamiento inicial pudo haber
seleccionado patgenos resistentes.
Una vez que se ha decidido iniciar el tratamiento, deben considerarse 2 principios
fundamentales: a) el tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano, y b)
los antibiticos deben usarse prudentemente para tratar de impedir el desarrollo
de resistencia bacteriana.
Como enfoque prctico inicial dividiremos los pacientes en dos grupos:
1. Pacientes de bajo riesgo: neumonas de comienzo temprano en
pacientes sin factores de riesgo. Se incluye en este grupo a pacientes que
renan estas condiciones: menos de 4 das de ingreso en la UCI o menos
de 7 das en el hospital; que no hayan recibido antibiticos durante ms de
24 h en los ltimos 15 das
Son aquellos que no presentan una enfermedad grave, no tienen patologa ni
tratamiento de base que se asocie a inmunosupresin, desarrollan la neumona
antes del 5 da de hospitalizacin o ventilacin mecnica. Estos pacientes
tienen bajo riesgo de presentan grmenes resistentes y el tratamiento ir
dirigido a cubrir los grmenes que se asocian a neumona adquirida en la
comunidad. En estos pacientes, se deben considerar patgenos diana los
siguientes: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus sensible a la meticilina,
enterobacterias sensibles, bacterias de la flora saprofita de la va respiratoria
superior (Corynebacterium spp., Streptococcus grupo viridans, Staphylococcus
coagulasa-negativo, Neisseria spp
As una adecuada seleccin inicial sera una cefalosporina de 3 generacin
(cefotaxima) o un betalactmico con un inhibidor de -lactamasa (amoxicilinaclavulnico, ampicilina-sulbactam). Destaca la recomendacin de quinolonas
como posible frmaco de eleccin, que otros autores recomiendan (junto con la

combinacin de aztreonam y glucopptidos) como alternativa en caso de

reacciones adversas a los betalactmicos, y la inclusin como posible frmaco
de eleccin del ertapenem.
2. Pacientes de alto riesgo: neumonas de comienzo tardo en pacientes
con factores de riesgo. Se incluye en este grupo a pacientes con alguna de
estas condiciones: que hayan permanecido ms de 4 das en la UCI o ms
de 7 das en el hospital; que hayan recibido antibiticos durante ms de 24
h en los ltimos 15 das
Son aquellos que no presentan los criterios de bajo riesgo aumentando las
posibilidades de presentar infecciones por grmenes multiresistentes y
evolucin trpida. En este grupo los grmenes ms comunes descritos
principalmente en neumonas asociadas a ventilacin mecnica son el
Stafilococo Aureus, los bacilos Gram negativos (Klebsilella y Enterobacter) y la
Pseudomona Aeruginosa por lo que la cobertura antibitica debe cubrir estas
posibilidades.
Una adecuada combinacin inicial sera una cefalosporina con espectro
antipseudomona (ceftazidima) ms un aminoglucsido o una quinolona La
asociacin de vancomicina o linezolid al tratamiento debe valorarse en funcin de
la prevalencia de Staphylococcus aureus meticilin resistente (SAMR), es frecuente
como patgeno nosocomial en el hospital, especialmente en pacientes con
traumatismo craneal o coma: o neumococo resistente a cefalosporinas de cada
unidad, o si el paciente presenta factores de riesgo especficos (antibioticoterapia
previa reciente). La propuesta es utilizar un betalactmico con actividad frente a P.
aeruginosa ms un aminoglucsido.
Klebsiella spp. y Enterobacter spp son sensibles al carbapenem y al cefepime, y
de forma variable a las fluoroquinolonas, el cotrimoxazol y los aminoglucsidos;
son naturalmente resistentes a aminopenicilinas y pueden adquirir resistencia a
cefalosporinas de tercera y cuarta generaciones.
Casi todas las cepas hospitalarias de Acinetobacter spp son resistentes a
penicilinas y cefalosporinas, fundamentalmente por betalactamasas. La opcin es
un carbapenem, pero est emergiendo resistencia, que en Latinoamrica adquiere
proporciones de epidemia; en estos casos, el sulbactam puede ser activo, pero
las polimixinas siguen siendo los antibiticos de ltimo recurso.

Los criterios clnicos de mejora se basan en la disminucin de la fiebre, la

leucocitosis, la purulencia del esputo y el aumento de la oxigenacin. La respuesta
clnica suele producirse dentro de las primeras 48- 72 horas, y por tanto no debe
variarse en este tiempo la pauta teraputica a menos que haya un claro deterioro.
Todos los pacientes deben ser reevaluados a las 72 horas del inicio de la terapia
antimicrobiana emprica, basndose en la evolucin clnica y los resultados de las
muestras de microbiologa. En los pacientes que han mejorado clnicamente,
estn hemodinmicamente estables, y pueden tomar medicacin oral, se pautar

el antibitico adecuado para la terapia oral. Si el patgeno no ha sido identificado,

la eleccin del frmaco para la va oral ser el mismo que el administrado por va
parenteral o un frmaco similar. La va intravenosa es la forma ms segura y
rpida de iniciar un tratamiento. Se ha recomendado como mnimo de 2 a 3 das
de tratamiento intravenoso, seguido de tratamiento oral hasta el final. Existe
evidencia que avala el uso de tratamiento secuencial
El tratamiento se modificar segn el resultado de los cultivos obtenidos y la
duracin del mismo se individualizar dependiendo de la severidad, respuesta
clnica y agente infeccioso. En general en la neumona nosocomial causada por
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus el
tratamiento oscilar entre los 7 - 10 das, si los grmenes son bacilos gram
negativos entricos, S. aureus meticilin resistente o Legionella generalmente un
mnimo de 14 das y en cualquiera de las situaciones debe existir una mejora
clnica y un perodo de apirexia de 48 horas.
En el caso de una baja sospecha clnica inicial de neumona, si el paciente est
asintomtico a las 72 horas, y los resultados microbiolgicos son negativos, se
podr valorar la suspensin de la teraputica antibitica. En caso de una mala
evolucin se proceder a la toma de nuevas muestras, preferentemente con
mtodos invasivos, y se modificar la pauta emprica con mayor cobertura,
procediendo a descartar complicaciones de la infeccin, otros diagnsticos u otros
focos de infeccin.
Es la ausencia de mejora o el deterioro a las 72 h de haberlo iniciado. Entre las
causas infecciosas se deben considerar: NIH por agentes resistentes,
sobreinfeccin, agentes inusuales (M. tuberculosis, hongos, Pneumocystis jiroveci,
citomegalovirus), absceso de pulmn e infecciones extrapulmonares (empiema,
sinusitis, infeccin relacionada con catter, infeccin urinaria). Entre las no
infecciosas se cuentan: insuficiencia cardaca, atelectasias, SDRA, embolia
pulmonar, hemorragia. Una broncoscopia, sin interrumpir el tratamiento, permite
detectar anormalidades y obtener secreciones para cultivos.