Anda di halaman 1dari 1

SURAT JAWABAN RUJUKAN

NOMOR : /SJR.BPJS/

/2014

Kepada Yth
Dengan hormat,
Dengan ini diberitahukan kepada penderita :
Nama

Jenis kelamin

Umur

Alamat

Yang dikirim ke RSU mitra sehat pada tanggal :


Dengan persangkaan diagnosa

Pasien tersebut telah kami rawat dengan keterangan sebagai berikut :


Tanggal pulang

Keadaan waktu pulang

Diagnosa akhir

Tindakan

Terapi

Nasehat

Dokter yang merawat

Atas kerjasama dan kepercayaan yang telah diberikan kepada kami diucapkan terima kasih.

Yogyakarta,
Hormat kami

Anda mungkin juga menyukai