UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Jl. Ringroad Barat Daya No.1 Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Telp. (0274) 434 2288 434 2277. Fax. (0274) 4342269. Web :
www.almaata.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama
: Tn. Mu
Umur
: 63 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Alamat
: Pelutan, RT/RW 01/01 Gebang, Purworejo
Diagnosa Medis
: CKD, DM
No. RM
: 0001783035
Tanggal Masuk RS
: 19/09/2016
Tanggal pengkajian
: 19/09/2016
Jam Pengkajian
: 21:10 WIB
Perawat Pengkaji
: Hasrudin
2. KELUHAN UTAMA
Pasien baru datang di IGD dengan keluhan sesak napas.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan keluhan yang dirasakan adalah sesak napas dirasakan sejak 3 hari
yang lalu. Klien mengatakan Rasa sesak dirasakan hilang timbul dan bertambah
sangat sesak pada malam hari tepanya pada jam 02.00 WIB dini hari dan berkurang
menjelang jam 05.00 shubuh. Klien mengatakan memiliki riwayat CKD, DM, dan
hipertensi. Klien mengatakan BAK sedikit (+), bau aseton, edema pada ekstremitas
atas dan bawah. Klien mengatakan cuci darah rutin setiap 2 minggu sekali.

3. PRIMARY SURVEY
a. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan napas
Tidak ada suara napas tambahan
Tidak terdapat sputum
b. Breathing

Pernapasan : 28x/menit
Tidak ada suara napas abnormal seperti whezing atau mengi.
Gerakan dinding dada simetris antara kiri dan kanan
Menggunakan alat bantu napas O2 NK 3 LPM

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 1

c. Circulation

d. Disability

e. Eksposure

Keadaan umum klien cukup

TD : 150/90 mmHg
HR : 84x/menit
Nadi karotis reguler
Tampak eodema pada ektremitas atas dan bawah
CRT < 2 detik
Tidak ada sianosis
Akral teraba hangat
Tidak ada tanda-tanda perdarahan intrakutan.
Kesadaran klien kompos mentis
Nilai GCS 15, E4V5M6
Pupil isokor
Suhu tubuh 37 oC
Klien memakai baju batik berkerah, celana panjang, terdapat
bekas tusukan cuci darah pada tangan kiri. Tidak ada indikasi
perdarahan. Klien tampak sesak napas, pola pernapasan cepat
dan terengah-engah.

4. SECONDARY SURVEY

Klien mengatakan selama berobat belum pernah mengalami

alergi terhadap obat.

Klien mengatakan cuci darah rutin setiap 2 minggu sekali.
Klien mengatakan sering mengkonsumsi obat DM berupa

Novorapid tablet, dan obat ginjal yaitu Furosemid Tablet.

Klien mengatakan pernah dirawat inap satu bulan yang lalu

d. Last Meal

dengan diagnosa CKD

Klien mengatakan ada penurunan nafsu makan

e. Event

Klien mengatakan sesak napas sejak 3 hari yang lalu.

Klien mengatakan rasa sesak dirasakan hilang timbul dan

a. Allergies
b. Medication

c. Past Illness

bertambah sangat sesak pada malam hari tepatnya pada jam

02.00 WIB dini hari dan berkurang menjelang jam 05.00
shubuh. Klien mengatakan kemungkinan penyebab terjadinya
Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 2

sesak adalah karena penyakit ginjal yang dialaminya sebab

meski tidak melakukan pekerjaan/aktivitas, keluhan sesak tiba

tiba saja terjadi.

Klien mengatakan BAK sedikit (+), edema pada ekstremitas

atas dan bawah.

5. PENGKAJIAN HEAD TO TOE
a. Kepala
Kepala :
Inspeksi :
Bentuk kepala mesocephal
Rambut berwarna hitam, dominan beruban/putih
Penyebaran rambur merata
Keadaan rambut bersih
Tidak ada benjolan, Tidak ada lesi pada kepala
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada kepala
Tidak ada lesi/benjolan pada kepala
Mata
:
Inspeksi :
Simetris antara mata kiri dan kanan
Konjungtiva tidak enemis
Pupil berwarna hitam, isokor, refleks cahaya (+/+)
Sclera tidak icterik
Hidung :
Inspeksi :
Simetris antara lubang hidung kiri dan kanan
Tidak ada secret pada lubang hidung
Tidak ada polip
Terpasang O2 NK 3 LPM
Tidak nampak deviasi septum
Tidak tampak pernapasan cuping hidung
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada hidung
Telinga :
Inspeksi :
Simetris antara telinga kiri dan kanan
Tidak ada serumen pada liang telinga
Tidak ada benjolan
Ada gangguan pendengaran pada telinga kiri
Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan pada telinga kiri dan kanan

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 3

Mulut
:
Inspeksi :
Mukosa bibir lembab, bersih, tidak nampak perdarahan

gusi, faring hiperemis

Tidak ada penumpukan sekret

Palpasi :
b. Leher

c. Thorax

Tidak ada nyeri tekan pada rahang

Inspeksi :
Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada leher
Nadi karotis teraba kuat
Dada dan Paru-Paru

Inspeksi
:
Bentuk dada simetris antara dada kiri dan kanan, tidak ada
retraksi dinding dada.
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak ada suara napas
tambahan.

Jantung :

d. Abdomen

: Ictus cordis tampak pada ICS IV, tidak ada

kemerahan pada kulit
Palpasi : Ictus kordis teraba kuat
Auskultasi : Bunyi jantung terdengar pada ICS II dan IV
Perkusi : Pekak
Inspeksi
:
Tidak ada jejas, Tidak tampak adanya distensi abdomen
Gerakan abdomen mengikuti gerak napas
Auskultasi : Bising usus terdengar normal
Perkusi : Bunyi Tympani, tidak ada kembung perut.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada regio epigastrik.

e. Genetalia

Tidak tampak terpasang DC pada genitalia klien.

f. Ekstremitas

Inspeksi

Ekstremitas Atas
Inspeksi :
Terpasang IV plug pada tangan kanan
Tampak edema pada tangan kanan dan tangan kiri.

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 4

Kekuatan otot ekstremitas atas 5 5

5 5
Status edema derajat I dengan kedalaman 2 mm

Palpasi :

Terdapat nyeri tekan pada tangan kiri bekas penusukan

saat cuci darah

Ekstremitas Bawah
Inspeksi :
Tampak edema pada kaki kanan dan kaki kiri
Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan pada kedua kaki baik kanan maupun
kaki kiri.

Pemeriksaan Penunjang & Therapi Medis

Laboratorium
Radiologi
Pemeriksaan lain
GDS : 456 mg/dL

Terapi Medis
IV plug
O2 NK 3 LPM
Obat :
Injeksi Furosemid

40 mg 2x1 amp
Injeksi Ranitidin
150 mg 2x1 amp

6. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. M

Ruang

: IGD

No RM

Mahasiswa

: Hasrudin

NO

: 0001783035

DATA

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 5

ETIOLOGI

PROBLEM

1.

DS :

Hiperventilas

Ketidakefektifan

i dan

pola napas

Klien mengatakan sesak napas, tidak pusing

Klien mengatakan sesak napas bertambah pada

penyakit

berhubungan

malam hari tepatnya pukul 02.00 WIB dini hari dan

CKD

dengan
Hiperventilasi,

berkurang menjelang shubuh pukul 05.00 WIB

penyakit CKD

DO :

Keadaan umum klien Cukup

Kesadaran kompos mentis

Nilai GCS 15 yaitu E4V5M6

Terpasang O2 NK 3 LPM

Terpasang IV plug

Vital sign :

TD : 150/90 mmHg
HR : 84x/menit
RR : 28x/menit
2.

S : 37 OC
DS :
Klien mengatakan riwayat cuci darah rutin setiap 2
minggu sekali

Gangguan

Kelebihan

mekanisme

volume cairan

regulasi

berhubungan

Klien mengatakan BAK sedikit (+)

Klien mengatakan memiliki riwayat DM
DO:
Keadaan umum klien cukup
Kesadaran compos mentis
Nilai GCS 15; E4V5M6
Hasil GDS : 456 mg/dL
Tampak edema pada ekstremitas atas dan bawah
Terpasang IV plug pada tangan kanan
Vital sign : TD: 150/90 mmHg, HR : 84x/menit;

RR : 18x/menit ; S : 37 OC
7. DIAGNOSA kEPERAWATAN
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul berdasarkan kasus diatas adalah :
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Hiperventilasi,CKD
b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 6

dengan
gangguan
mekanisme
regulasi

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 7

8. Intervensi Keperawatan
Nama klien

: Tn. M

Ruangan

: IGD

No. RM

: 0001783035

Mahasiswa

: Hasrudin

Diagnosa
Hari/
Tanggal
Keperawatan
Senin, 19 1. Ketidakefektifan pola
September
2016

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

napas berhubungan

selama 1x8 jam, diharapkan keluhan sesak

dengan Hiperventilasi,

napas klien berkurang dengan kriteria :

1. Tidak ada keluhan sesak napas
2. Mampu bernapas tanpa menggunakan alat

penyakit CKD

bantu napas
3. Tidak ada keluhan pusing
4. Tanda-tanda vital dalam rentang normal :
TD : 120/80 mmHg
HR : 80-100x/menit
RR : 16-20x/menit
S : 36,5-37,5 oC
Senin, 19 2. Kelebihan volume
September
2016

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

cairan berhubungan

selama 1x8 jam, diharapkan keluhan edema

dengan gangguan

klien berkurang dengan kriteria :

1. Klien terbebas dari edema, efusi, anaskara
2. Bunyi napas bersih, tidak ada

mekanisme regulasi

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 8

Intervensi
1. Kaji pola pernapasan klien
2. Berikan posis semifowler pada klien untuk
3.
4.
5.
6.
7.

memaksimalkan ventilasi
Atur peralatan oksigenasi
Berikan O2 NK 3 LPM
Monitor aliran Oksigen
Pertahankan posisi klien
Monitor adanya kecemasan klien terhadap

oksigenasi
8. Monitor Vital Sign :
TD : 150/90 mmHg
HR : 84x/menit
RR : 28x/menit ; S : 37 OC
9. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
1. Kaji lokasi dan luas edema
2. Monitor adanya indikasi retensi urin
3. Batasi asupan cairan pada klien
4. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
kebutuhan, yaitu :
- Injeksi Furosemid 2x1 amp/IV Plug

dispneu/ortopneu
3. Klien terbebas dari kelelahan, kecemasan

Jam 17:30 WIB

Jam 06:30 WIB
5. Monitor Vital Sign :
TD : 150/90 mmHg
HR : 84x/menit
RR : 28x/menit ;

dan kebingungan
4. Vital sign dalam rentang normal :
TD : 120/80 mmHg
HR : 80-100x/menit
RR : 16-20x/menit
S : 36,5-37,5 oC

S : 37 OC

6. Lakukan pemeriksaan GDS

7. Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk.

10. IMPLEMENTASI

No
.
DP
1

Nama klien

: Tn. M

Ruangan

: IGD

No. RM

: 0001783035

Mahasiswa

: Hasrudin

HARI
/TGL
Senin, 19
September
2016

JAM

21.05
21.06

IMPLEMENTASI

EVALUASI

HARI KE- 1 (Tanggal 19 September 2016)

1. Mengkaji pola pernapasan klien
2. Memberikan posis semifowler pada klien untuk
S:
memaksimalkan ventilasi
3. Mengatur peralatan oksigenasi

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 9

Jam 06 : 47

Klien mengatakan sesak napas

TTD

Hasrudin

21:07
21:08
22:00

4.
5.
6.
7.

Berikan O2 NK 3 LPM
Memonitor aliran Oksigen
Mempertahankan posisi klien
Memonitor adanya kecemasan klien terhadap

22:00
22:00

oksigenasi
8. Mengkaji Vital Sign :
TD : 150/90 mmHg
HR : 84x/menit

22:05

RR : 18x/menit ; S : 37 OC
9. Memonitor frekuensi dan irama pernapasan klien

berkurang
O:

KU Cukup
Kesadaran kompos mentis
GCS : 16 yaitu : E4 V5 M6
Terpasang O2 NK 3 LPM
Terpasang IV Plug pada tangan kanan
Vital sign :
TD
: 149/81 mmHg
HR
: 84 x/ menit
RR
: 20x/menit
S
: 36,6 C
A : Masalah keperawatan ketidakefektifan
pola napas teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Monitor pola pernapasan klien
2. Pertahankan posisi semifowler pada
klien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Pertahankan Pemberian O2 NK 3
LPM
4. Monitor aliran Oksigenasi
5. Monitor adanya kecemasan klien
terhadap oksigenasi
6. Monitor frekuensi dan irama

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 10

pernapasan klien

2.

Senin, 19
September
2016

21:10
21:11
21:15
06:30
06:32

1.
2.
3.
4.

Kaji lokasi dan luas edema

Monitor adanya indikasi retensi urin
Batasi asupan cairan pada klien
Memberikan obat anti diuretik yaitu injeksi :
- Furosemid 1 amp/IV Plug
- Ranitidin 1 amp/IV Plug
5. Monitor Vital Sign :
TD : 150/90 mmHg
HR : 84x/menit
RR : 18x/menit ;
S : 37 OC

6. Lakukan pemeriksaan GDS

7. Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk.

Jam 06:47 WIB

S:
Klien mengatakan edema pada tangan
dan kaki berkurang.
O:

06:33

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 11

KU klien cukup
Kesadaran Compos Mentis
Nilai GCS : 15 yaitu E4V5M6
Terpasang O2 NK 3 LPM
Terpasang IV Plug pada tangan kanan
Edema pada ekstremitas berkurang.
Vital sign :
TD
: 149/81 mmHg
HR
: 84 x/ menit
RR
: 20x/menit
S
: 36,6 C
GDS : 456 mg/dL.

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 12

10. ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Medis :
CRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
Diagnosa Keperawatan :
Ketidakefektifan pola napas b.d Hiperventilasi, penyakit CKD
Teori
Semi fowler adalah sikap dalam posisi setengah duduk 30-45

Tindakan Keperawatan :
Tujuan :
1. Memaksimalkan ekspansi dada/ventilasi pulmoner
2. Membantu kepatenan jalan napas.
Cara pelaksanaan:
1. Fase Pre Interaksi
a. Mengumpulkan data tentang pasien
b. Menyiapkan alat : sarung tangan
2. Fase Orientasi
a. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama
perawat
b. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan
dilakukan (kontrak waktu)
c. Beri kesempatan klien atau keluarga untuk bertanya
d. Jaga privasi
3. Fase Kerja : Prosedur :
a. Posisi klien telentang dan kepala klien dekat dengan bagian kepala tempat
tidur.
b. Elevasikan bagian kepala tempat tidur 30 - 45o. Bila membutuhkan posisi
yang lenih tegak diposisikan dengan sudut 60 o
c. Letakkan kepala klien diatas kasur atau diatas bantal yang sangat kecil
d. Gunakan bantal untuk menyokong lengan dan tangan klien jika klien tidak
Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 13

dapat mengontrol secara sadar

e. Posisikan bantal pada punggung bawah klien
f. Letakkan bantal kecil atau gulungan kain dibawah paha klien
g. Letakkan bantal atau gulungan handuk dibawah mata kaki.
h. Letakkan papan penyangga kaki didasar kaki klien.
4. Fase Terminasi
a. Mengevaluasi respon pasien
b. Perawat menyampaikan informasi mengenai perawatan selanjutnya
c. Mengakhiri kegiatan dan memberikan salam
Dasar Tindakan Keperawatan (Teori/ Jurnal) :
a. Penelitian yang dilakukan Aneci Boki Majampoh, dkk (2013), Pengaruh
pemberian posisi semi fowler terhadap kestabilan pola napas pada pasien
TB paru di Irina C5 RSUP Prof .DR.R.D.KANDOU. Pemberian posisi
semi fowler pada pasien TB paru telah dilakukan sebagai salah satu cara
untuk membantu mengurangi sesak napas. Posisi yang tepat bagi pasien
dengan penyakit kardiopulmonari adalah diberikan posisi semi fowler
dengan derajat kemiringan 30-45Sampel 40 responden. Pengumpulan
data dengan menggunakan lembar observasi dan SOP pemberian posisi
semi fowler. Data diolah dengan program komputer uji Wilcoxon Signed
Ranks Test tingkat kemaknaan 95% ( 0,05). Hasil penelitian frekuensi
pernapasan sebelum diberikan posisi semi fowler termasuk frekuensi sesak
napas sedang sampai berat dan frekuensi pernapasan setelah diberikan
posisi semi fowler termasuk frekuensi pernapasan normal. Simpulan
Terdapat pengaruh pemberian posisi semi fowler terhadap kestabilan pola
napas pada pasien TB paru dengan nilai p value = 0,000. Rekomendasi
Mewujudkan evidence based practice terutama dalam hal pengelolaan
pasien kardiopulmonary yang mengalami sesak napas untuk meningkatkan
kualitas pernapasannya dengan terapi nonfarmakologi.
b. Penelitian yang dilakukan Refi safitri, dkk (2011), Keefektifan pemberian
Posisi semi fowler terhadap penurunan sesak napas pada pasien asma
diruang rawat ianap kelas III RSUD Dr.MOEWARDI Surakarta. Masalah
utama pada pasien asma yang sering dikeluhkan adalah sesak napas.
Untuk mengurangi sesak nafas yaitu antara lain dengan pengaturan posisi

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 14

saat istirahat. Posisi yang paling efektif bagi pasien dengan penyakit
kardiopulmonari adalah posisi semi fowler dengan derajat kemiringan 45,
yaitu

dengan

menggunakan

gaya

gravitasi

untuk

membantu

pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari abdomen pada

diafragma. Tujuan; Mengetahui keefektifan pemberian posisi semi fowler
pada pasien asma guna mengurangi sesak nafas. Metode; Desain
penelitian yang digunakan dalam penelitian adalah Quasi Eksperiment
dengan rancangan One Group Pre test-Post tets. Hasil; Terbukti ada
perbedaan sesak nafas antara sebelum dan sesudah pemberian posisi semi
fowler, dapat penelitian diperoleh hasil T-test sebesar -15,327 dengan p =
0,006. Kesimpulan; Pemberian posisi semi fowler dapat efektif
mengurangi sesak nafas pada pasien asma
Resiko/ Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan
Tindakan yang diberikan relatif aman sehingga tidak akan memperburuk keadaan
pasien.
Kesimpulan
Berdasarkan implementasi asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada Tn. M
dengan masalah keperawatan ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
hipoventilasi, tindakan penanganan yang dilakukan adalah berupa pemberian
posisi semi fowler dengan tujuan untuk memaksimalkan ventilasi. Tindakan ini
sangat

efektif dilakukan pada pasien-pasien yang mengalami gangguan

pernapasan secara cepat dan tepat untuk memberi kenyamanan pada klien.
Saran
Pemberian posisi semi fowler sangat

efektif dilakukan pada pasien yang

mengalami gangguan pernapasan sehingga diharapkan bagi semua perawat dapat

menerapkannya secara cepat dan tepat.
Daftar Pustaka
Majampoh Aneci Boki, 2013. Pengaruh pemberian posisi semi fowler terhadap
kestabilan pola napas pada pasien TB paru di Irina C5 RSUP Prof
.DR.R.D.KANDOU. Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 15

Kedokteran Universitas Sam Ratulangi. Manado diakses tanggal 12

agustus 2016
Refi safitri, dkk (2011), Keefektifan pemberian Posisi semi fowler terhadap
penurunan sesak napas pada pasien asma diruang rawat ianap kelas
III RSUD Dr.MOEWARDI Surakarta. Prodi S1 Keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Aisyiyah Surakarta. Diakses tanggal 12
agustus 2016.
www.jurnal.stikes.aisyiyah.ac.id/index.php/gaster/article/view/29

Analisa Sintesa Pada Klien dengan CKD 16