KUESIONER KESEHATAN DASAR

Nama Pesantren
Alamat
Kelas
Tanggal
Jam

:
:
:
:
:

1. Saudara/i diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang

ada.
2. Berilah tanda silang ( ) pada kolom kotak yang telah disediakan
sesuai dengan jawaban yang tepat dari Saudara.
3. Jika ada hal-hal yang kurang jelas silakan bertanya.
A. Data Demografi
Umur
Jenis Kelamin
Suku/Etnis :

:
Tahun
:
1. Laki-laki
2. Perempuan
1.Batak
2. Jawa
3.Minang
5. Lain-lain ................

A. Pengetahuan
No
Pernyataan
A1

A2
A3

A4

A5
A6
A7

Mencuci tangan sebelum

makan tidak terlalu
penting, jika tangan sudah
terlihat bersih
Mencuci tangan yang baik
adalah dengan air mengalir
dan sabun
Memberantas jentik nyamuk
di lingkungan sekolah
dilakukan dengan gerakan
3M (Menguras, menutup
dan mengubur ) minimal
seminggu sekali
Toilet yang sehat adalah
toilet yang bersih, tidak
berbau, tersedianya air
bersih dan aman digunakan
Badan yang sangat gemuk
sudah pasti sehat
Menyikat gigi setiap harinya
boleh dilakukan sebelum
atau sesudah makan
Makanan manis dapat
menyebabkan gigi
berlubang

Ben
ar
1

Salah Tidak
2

Tahu
3

4.Cina

Kode

A8
A9
A1
0
A1
1
A1
2
A1
3
A1
4

Dalam menggosok gigi tidak

perlu sampai ke bagian gusi
Lidah merupakan bagian
yang harus dibersihkan juga
saat menggosok gigi
Menggosok gigi hanya perlu
menggunakan pasta gigi
secukupnya dan tidak
terlalu banyak
Membubuhkan minyak kayu
putih pada gigi berlubang
adalah salah satu cara
mengobati sakit gigi
Sarapan
tidak
terlalu
penting jika tidak merasa
lapar
Jajan

sembarangan

masalah

jika

dapat

mengenyangkan
Jajanan yang rasanya terlalu
manis dan berwarna terang
mencolok

A1
5

tidak

adalah

jajanan

yang tidak sehat

Lalat, semut dan
yang

kecoa

hinggap

pada

makanan

dapat

menyebabkan
A1
6

pencernaan.
Dada, perut

penyakit
dan

bagian

bokong / pantat merupakan

bagian

tubuh

yang

tdak

boleh disentuh orang lain,

A1
7

No
B1

kecuali ibu kita

Pipi kita boleh saja dipegang
atau dicium oleh orang lain
B. SIKAP
Pernyataan
Membuang sampah

Setuj
u
1

Kurang
setuju
2

Tidak
Setuju
3

Kod
e

pada tempatnya
hanya bila disediakan
tempat sampah
B2
Cuci tangan dilakukan
sebelum-sesudah
makan, setelah
bermain, setelah BAB
dan sebelum
membantu ibu
memasak.
B3
Menyiram toilet
sampai bersih hanya
bila akan digunakan
B4
Selalu mengganti
pakaian yang bersih
setelah mandi.
B5
Sepatu dicuci hanya
bila terlihat kotor
B6
Tidak jajan pada
kantin yang terlihat
kotor dan jorok adalah
salah satu cara
menjaga kesehatan.
B7
Menggosok gigi
sebelum tidur adalah
salah satu cara
mencegah gigi
berlubang
B8
Menggosok permukan
gigi dengan cara
memutar atau naik
turun dari atas ke
bawah amerupakan
teknik yang benar.
B9
Mengkonsumsi Coklat
dan makanan manis i
untuk menjaga
kekuatan gigi
B10 Sarapan
baik
dilakukan

sebelum

berangkat sekolah
B11 Sebelum makan atau
jajan
mencuci

kita

perlu
tangan

terlebih dahulu.
B12 Jajanan
tanpa

kemasan

termasuk

jajanan yang sehat

B13 Membawa
bekal
makanan dari rumah
lebih

baik

dibandingkan

jajanan

di sekolah
B14 Jajanan

yang

dihinggapi lalat tidak

berbahaya

untuk

dikonsumsi
B15 Sebelum
mengkonsumsi
jajanan

perlu

membaca
tanggal

label

kadaluwarsa

pada

kemasan

makanan.
B16 Jajanan yang
dekat

dan

dijual

selokan

tumpukan
tidak

atau

sampah
berbahaya

untuk dikonsumsi
B17 Memakai baju yang
sopan

dan

tertutup

merupakan

cara

berpakaian yang baik

B18 Boleh saja Menerima
makanan dari

orang

yang baru dikenal

C. PRILAKU
No Pertanyaan

Ya
1

KadangKadang
2

Tidak
3

Kode

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7
C8

C9

C1
0

C1
1

C1
2

Apakah anda mandi

2X sehari dengan air
bersih dan sabun
mandi.
Apakah anda
mempunyai kebiasaan
menggosok gigi 2X
sehari.
Apakah
andamenggunting
kuku jika kuku sudah
terlihat panjang
Apakah anda selalu
menggosok gigi 2 kali
dii pagi dan malam
hari
Apakah anda selalu
menggosok gigi di
pagi hari setelah
sarapan
Apakah anda selalu
menggosok gigi di
malam hari sebelum
tidur
Apakah anda selalu
minum susu setiap
hari
Apakah anda selalu
sarapan pagi setiap
hari
sebelum
berangkat sekolah
Apakah anda selalu
mencuci
tangan
sebelum makan
Apakah anda selalu
melihat
tanggal
kadaluasa
makanan
yang ada di kemasan
sebelum
memakan
makanan berkemasan
Apakah anda selalu
membeli
makanan
yang tertutup
dan
dijual di tempat yang
bersih
Apakah anda selalu

mengkonsumsi
dan
C1
3
C1
4

sayur

harinya
Boleh saja
setiap

buah

hari

setiap
bermain
dengan

laki-laki dewasa
Berteriak apabila ada
orang

lain

memaksa
mengajak pergi

yang
untuk