Anda di halaman 1dari 9

FORMAT PELACAKAN KASUS PENYAKIT

KELURAHAN : PENGAMBANGAN
NAMA

ALAMAT

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Tanda dan Gejala


Anak < 2 tahun, sulit makan / minum
Panas sedang (38 C)
Panas Tinggi ( diatas 38 C )
Menggigil
Batuk
Pilek
Mencret
Mual / muntah
Nyeri perut / Ulu hati
Nyeri telan
Mata merah / belekan
Bintik merah di kulit
Bercak merah di kulit
Sakit kepala
Bayi tidak mau menetek
Layuh pada kaki dan tangan
Leher bengkak
Tinja cair seperti cucian beras
Nafas sesak
Sangat kurus
Wajah kemerahan
Mimisan

Jumlah

Ya /Tidak

Banjarmasin, Nopember 2015


Bidan Koordinator Pengambangan
Keluarga

Harmawati Kameliana S, AM. Keb


NIP.19790909 200701 2 022

Pemantau Kesehatan

Tuti

FORMAT PEMANTAUAN KESEHATAN KELUARGA KASUS KLB


(KEJADIAN LUAR BIASA)

KELURAHAN
: PENGAMBANGAN
RUKUN TETANGGA :

N
o
1

Uraian

Penjelasan

Penyakit atau masalah kesehatan


yang terjadi bulan ini

Siapa yang terkena


a. Nama penderita
b. Umur
c. Tanggal mulai sakit

Dimana kejadian penyakit atau


masalah tersebut terjadi

Penyebab awal kejadian penyakit


atau masalah kesehatan tersebut

Tindakan yang perlu dilakukan


untuk mengatasi penyakit atau
masalah
kesehatan
tersebut
sesegera mungkin

a.

Banjarmasin, Nopember
2015
Bidan Koordinator Pengambangan
Kesehatan Keluarga

Pemantau

Harmawati Kameliana S, AM. Keb


Nip.19790909 200701 2 022

Niek Sujarni

FORMAT PELACAKAN KASUS PENYAKIT

KELURAHAN : BANUA ANYAR


NAMA

ALAMAT

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Tanda dan Gejala


Anak < 2 tahun, sulit makan / minum
Panas sedang (38 C)
Panas Tinggi ( diatas 38 C )
Menggigil
Batuk
Pilek
Mencret
Mual / muntah
Nyeri perut / Ulu hati
Nyeri telan
Mata merah / belekan
Bintik merah di kulit
Bercak merah di kulit
Sakit kepala
Bayi tidak mau menetek
Layuh pada kaki dan tangan
Leher bengkak
Tinja cair seperti cucian beras
Nafas sesak
Sangat kurus
Wajah kemerahan
Mimisan

Jumlah

Ya /Tidak

Banjarmasin, Nopember 2015


Bidan Koordinator Benua Anyar
Keluarga

Fitri Yuliana, AM.Keb


NIP.19890506 201101 2 003

Pemantau Kesehatan

Hairiyah

FORMAT PEMANTAUAN KESEHATAN KELUARGA KASUS KLB (KEJADIAN LUAR


BIASA)

KELURAHAN
: BANUA ANYAR
RUKUN TETANGGA :

N
o
1

Uraian

Penjelasan

Penyakit atau masalah kesehatan


yang terjadi bulan ini

Siapa yang terkena


d. Nama penderita
e. Umur
f. Tanggal mulai sakit

Dimana kejadian penyakit atau


masalah tersebut terjadi

Penyebab awal kejadian penyakit


atau masalah kesehatan tersebut

Tindakan yang perlu dilakukan


untuk mengatasi penyakit atau
masalah
kesehatan
tersebut
sesegera mungkin

b.

Banjarmasin, Nopember 2015


Bidan Koordinator Benua Anyar

Fitri Yuliana, AM.Keb


NIP.19890506 201101 2 003

Pemantau Kesehatan Keluarga

Fatimah

LAPORAN DESA SIAGA


BULAN
:
KELURAHAN : BANUA ANYAR
1. Penyakit yang ditemukan
N
o

Penyakit

Nama Penderita

Umur

Tanggal Sakit

Alamat

Keterangan :
Kolom penyakit diisi dengan diagnose sementara dari format pelacakan kasus
2. Tindakan yang perlu dilakukan
a. Pengobatan penderita
b. Imunisasi
c. Dirujuk ke Puskemas / Rumah Sakit
d.
e.
3. Tindakan yang sudah dilakukan
a.
b.
4. Masalah yang dilakukan
a.
b.
5. Dukungan yang diperlukan
a.
b.

Mengetahui,
Lurah

:
:
:

Koordinator Desa Siaga

Ainun Bariyah, SKM


NIP. 19800301 200312 2 011

LAPORAN PEMBINAAN POSKESDES PENGAMBANGAN

1. Tanggal

.
2. Petugas Pembina

.
3. Hasil Pembinaan

.
4. Rencana Tindak Lanjut :
.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas 9 Nopember

Bidan Koodinator Kelurahan Siaga

dr. Masliani
NIP. 19801118 200803 2 003

Hj. Norbaiti
NIP. 19670712 198903 2 013

LAPORAN PEMBINAAN POSKESDES BANUA ANYAR

1. Tanggal

.
2. Petugas Pembina

.
3. Hasil Pembinaan

.
4. Rencana Tindak Lanjut :
.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas 9 Nopember

Bidan Koodinator Kelurahan Siaga

dr. Masliani
NIP. 19801118 200803 2 003

Fitri Yuliana, AM.Keb


NIP. 19890506 201101 2 003