Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth :

PANITIA SEMINAR
Fax. Nomor : (024) 8453713, email : persi_jateng@yahoo.co.id
Mohon didaftar sebagai peserta Seminar Persiapan Rumah Sakit menghadapi
Penataan Rujukan Berjenjang dan Implementasi Verifikasi di Kantor (VEDIKA) :
1. Nama
: dr. Khosiatun Azmi, MMR
2. Jabatan : Direktur RS
1. Nama
2. Jabatan

: dr. Feriyadi
: Pengendali BPJS

1. Nama
2. Jabatan

: M. Adi Setiawan, AMd.


: Kepala ruang RM

INSTANSI
ALAMAT
Brebes
TELEPON
KONTAK/ NO. HP

: RS. BHAKTI ASIH BREBES


: jl. Pangeran Diponegoro No. 125 Pesantunan Wanasari Kab.
: (0283) 673481, 671279
: 08122774128

Pernyataan pembayaran :
Terlampir kami fax./ email bukti transfer biaya seminar sebesar Rp. 2.000.000,00
pada tanggal 11 Oktober 2016.

Brebes, 11 Oktober 2016


Pengirim

dr. Khosiatun Azmi, MMR.