Anda di halaman 1dari 6

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

UNTUK KEPENTINGAN SWASTA


No: .
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: NANANG WASIS TRANGGONO..................................

Umur

: 49 Tahun......................................................................

Kewarganegaraan

: WNI...............................................................................

Pekerjaan

: KARYAWAN SWASTA..................................................

Tempat Tinggal / KTP No. : JL. Taman Kedaung Raya Blok A6/1 Pamulang
Tangerang Selatan
KTP No. 3674061607670004..............................
Dengan penuh rasa kesadaran dan tanggung jawab dengan ini saya selaku pemilik
tanah menyatakan sebagai berikut:
1. Saya tersebut diatas menyatakan melepaskan hak atas tanah saya yang
tercatat dalam Sertifikat/ Girik Hak ..
Nomor

Klas

Persil

No.

...

berjenis

. dengan luas tanah berdasarkan Sertifikat / Girik


tersebut

lebih

kurang

.m2

ada

terletak

di

blok

Desa Cibunar Kecamatan Parungpanjang


Kabupaten Bogor.
2. Tanah tersebut belum ada sertifikatnya.
3. Bahwa
dari
tanah
tersebut
akan
.m2,

luas

tanah

dilepaskan

tersebut

adalah

haknya

seluas

merupakan

hasil

pengukuran/gambar situasi.
No. .. (terlampir).
4. Tanah tersebut saya lepaskan seluruhnya/sebagian.
5. Sisa tanah yang belum dilepaskan haknya lebih kurang ada .
.

m2

tercatat

dalam

Sertifikat

Girik

..
6. Bahwa kami benar telah menerima uang ganti rugi sebagai berikut:
a. Ganti rugi tanah
m2
Rp.
.
b. Ganti rugi bangunan
m2

Rp.

.
c. Ganti rugi tanaman
m2

Rp.

.
Jumlah
Rp.
.

no.

(
...
.)

dari

PT. SAMARA INSAN SENTOSA.


7. Bahwa uang ganti rugi yang diterima tersebut diatas merupakan hasil
musyawarah

bersama

pada

hari

Tanggal .. tanpa ada tekanan dan paksaan


dari pihak lain.
8. Dengan telah diterimanya uang ganti rugi tersebut diatas kami menyatakan
tanah yang dilepaskan haknya menjadi TANAH NEGARA untuk kemudian
dapat

diberikan

hak

-----------------------------------------PT.

kepada
SAMARA

INSAN

SENTOSA----------------------------------------------dari

..........................................................................
....................... dipergunakan untuk pembangunan perumahan di Desa
Cibunar Kecamatan Parungpanjang.
9. Bahwa tanah yang dilepaskan haknya itu tidak dalam keadaan sengketa baik
mengenai batas maupun luasnya dan pemiliknya tidak dalam gugatan, tidak
dalam keadaan sitaan yang berwajib atau proses perkara pengadilan dan
tidak digadaikan/dijaminkan kepada pihak lain.
10.Bahwa ahli waris kami maupun pihak-pihak lain tidak berhak mengganggu
gugat tanah yang telah dilepaskan haknya itu baik sekarang ataupun yang
akan datang.
11.Batas tanah yang dilepaskan haknya itu dijelaskan dalam gambar situasi
terlampir.
12.Semua untung rugi yang mungkin timbul dan hal-hal lain yang dapat
menimbulkan gugatan kembali terhadap hak katas tanah akibat dari pada
pelepasan hak ini, seluruhnya menjadi tanggung jawab yang melepaskan hak
tersebut.
Surat

pernyataan

pelepasan

hak

ini

dibuat

dihadapan

pada

hari

. Tanggal . yang disaksikan


oleh Kepala Desa dan Sekretaris Desa Cibunar dan diketahui oleh Camat
Parungpanjang dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang menerima pelepasan

Tanda tangan yang melepaskan

(YUNITA)

( NANANG WASIS TRANGGONO )

Direktur PT. SAMARA INSAN SENTOSA

MENGETAHUI,
Saksi-saksi:
1. Kepala Desa

Camat
Kecamatan Parungpanjang
(.)

2. Sekretaris Desa (.)


(
.)

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH


UNTUK KEPENTINGAN SWASTA
No: .
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: BERMAWIE HASSAN...................................................

Umur

: 59 Tahun......................................................................

Kewarganegaraan

: WNI...............................................................................

Pekerjaan

: KARYAWAN SWASTA..................................................

Tempat Tinggal / KTP No. :

JL.

Melati

XIV

B-5/21

Kedaung

Pamulang

Tangerang Selatan
KTP No. 3674060802570005..............................
Dengan penuh rasa kesadaran dan tanggung jawab dengan ini saya selaku pemilik
tanah menyatakan sebagai berikut:
1. Saya tersebut diatas menyatakan melepaskan hak atas tanah saya yang
tercatat dalam Sertifikat/ Girik Hak ..
Nomor

Klas

Persil

No.

...

berjenis

. dengan luas tanah berdasarkan Sertifikat / Girik


tersebut

lebih

kurang

.m2

ada

terletak

di

blok

Desa Cibunar Kecamatan Parungpanjang


Kabupaten Bogor.
2. Tanah tersebut belum ada sertifikatnya.
3. Bahwa
dari
tanah
tersebut
akan
.m2,

luas

tanah

dilepaskan

tersebut

adalah

haknya

seluas

merupakan

hasil

pengukuran/gambar situasi.
No. .. (terlampir).
4. Tanah tersebut saya lepaskan seluruhnya/sebagian.
5. Sisa tanah yang belum dilepaskan haknya lebih kurang ada .
.

m2

tercatat

dalam

Sertifikat

Girik

..
6. Bahwa kami benar telah menerima uang ganti rugi sebagai berikut:
a. Ganti rugi tanah
m2
Rp.
.
b. Ganti rugi bangunan
m2

Rp.

.
c. Ganti rugi tanaman
m2

Rp.

.
Jumlah
Rp.
.

no.

(
...
.)

dari

PT. SAMARA INSAN SENTOSA.


7. Bahwa uang ganti rugi yang diterima tersebut diatas merupakan hasil
musyawarah

bersama

pada

hari

Tanggal .. tanpa ada tekanan dan paksaan


dari pihak lain.
8. Dengan telah diterimanya uang ganti rugi tersebut diatas kami menyatakan
tanah yang dilepaskan haknya menjadi TANAH NEGARA untuk kemudian
dapat

diberikan

hak

-----------------------------------------PT.

kepada
SAMARA

INSAN

SENTOSA----------------------------------------------dari

..........................................................................
....................... dipergunakan untuk pembangunan perumahan di Desa
Cibunar Kecamatan Parungpanjang.
9. Bahwa tanah yang dilepaskan haknya itu tidak dalam keadaan sengketa baik
mengenai batas maupun luasnya dan pemiliknya tidak dalam gugatan, tidak
dalam keadaan sitaan yang berwajib atau proses perkara pengadilan dan
tidak digadaikan/dijaminkan kepada pihak lain.
10.Bahwa ahli waris kami maupun pihak-pihak lain tidak berhak mengganggu
gugat tanah yang telah dilepaskan haknya itu baik sekarang ataupun yang
akan datang.
11.Batas tanah yang dilepaskan haknya itu dijelaskan dalam gambar situasi
terlampir.
12.Semua untung rugi yang mungkin timbul dan hal-hal lain yang dapat
menimbulkan gugatan kembali terhadap hak katas tanah akibat dari pada
pelepasan hak ini, seluruhnya menjadi tanggung jawab yang melepaskan hak
tersebut.
Surat

pernyataan

pelepasan

hak

ini

dibuat

dihadapan

pada

hari

. Tanggal . yang disaksikan


oleh Kepala Desa dan Sekretaris Desa Cibunar dan diketahui oleh Camat
Parungpanjang dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang menerima pelepasan

Tanda tangan yang melepaskan

(YUNITA)

( BERMAWIE HASSAN )

Direktur PT. SAMARA INSAN SENTOSA

MENGETAHUI,
Saksi-saksi:
1. Kepala Desa

Camat
Kecamatan Parungpanjang
(.)

2. Sekretaris Desa (.)


(
.)