Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEPO-LEPO
Jl. Christina M.Tiahahu No.117 No Tlp.(0401) 3195398 Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: Fransina Noravri,SKM

NIP

: 19800229 200701 2 009

Jabatan

: Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas SPD Tanggal 19 September 2014 Nomor


1193/BOK/0203/ IX /2014.
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
dapat di peroleh
bukti bukti pengeluarannya meliputi :
No
1.

URAIAN
Transport dalam rangka pemeriksaan jentik dan
pemberian bubuk abate dari puskesmas Lepolepo ke Kelurahan Lepo-lepo (BTN Barebo)
1 orang x 1 kelurahan x 50.000
JUMLAH

JUMLAH

RP.50.000

RP.50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana
mestinya.
Kendari,

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Lepo-lepo


Petugas
TA.2014
perjalanan Dinas
Jumiati, SKM
Noravri,SKM
NIP.19800208 200003 2 002
Nip.19800229 200701 2 009

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas Lepo-lepo
Dr.Putu Agustin Kusumawati
NIP.19740816 200212 2 005

Yang melakukan

Fransina

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEPO-LEPO
Jl. Christina M.Tiahahu No.117 No Tlp.(0401) 3195398 Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: Fransina Noravri,SKM

NIP

: 19800229 200701 2 009

Jabatan

: Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas SPD Tanggal 20 September 2014 Nomor


1201/BOK/0203/ IX /2014.
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di
peroleh
bukti bukti pengeluarannya meliputi :
No
1.

URAIAN
Transport dalam rangka pemeriksaan jentik dan
pemberian bubuk abate dari puskesmas Lepolepo ke Kelurahan Lepo-lepo (BTN Barebo)
1 orang x 1 kelurahan x 50.000
JUMLAH

JUMLAH

RP.50.000

RP.50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana
mestinya.
Kendari,

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Lepo-lepo


Petugas
TA.2014
perjalanan Dinas
Jumiati, SKM
Noravri,SKM
NIP.19800208 200003 2 002
Nip.19800229 200701 2 009

Mengetahui /Menyetujui

Yang melakukan

Fransina

Kepala Puskesmas Lepo-lepo


Dr.Putu Agustin Kusumawati
NIP.19740816 200212 2 005

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEPO-LEPO
Jl. Christina M.Tiahahu No.117 No Tlp.(0401) 3195398 Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

:Fransina Noravri, SKM

NIP

: 19800229 200701 2 009

Jabatan

: Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Tanggal 16 September 2014 Nomor


1158/BOK/0203/ IX /2014.
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di
peroleh
bukti bukti pengeluarannya meliputi :
No
1.

URAIAN
Transport dalam rangka pemeriksaan jentik dan
pemberian bubuk abate dari puskesmas Lepolepo ke Kelurahan Wundudopi (Rt 1 / Rw 1)
1 orang x 1 kelurahan x 50.000
JUMLAH

JUMLAH

RP.50.000

RP.50.000

2.
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke kas negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya

Kendari,

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Lepo-lepo


Petugas
TA.2014
perjalanan Dinas

Yang melakukan

Jumiati, SKM
Noravri,SKM
NIP.19800208 200003 2 002
Nip.19800229 200701 2 009

Fransina

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas Lepo-lepo
Dr.Putu Agustin Kusumawati
NIP.19740816 200212 2 005

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEPO-LEPO
Jl. Christina M.Tiahahu No.117 No Tlp.(0401) 3195398 Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: Fransina Noravri, SKM

NIP

: 19800229 200701 2 009

Jabatan

: Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas SPD Tanggal 18 September 2014 Nomor


1184/BOK/0203/ IX /2014.
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
di peroleh
bukti bukti pengeluarannya meliputi :
No
1.

URAIAN
Transport dalam rangka pemeriksaan jentik dan
pemberian bubuk abate dari puskesmas Lepolepo ke Kelurahan Wundudopi (BTN BNI Permai)
1 orang x 1 kelurahan x 50.000
JUMLAH

JUMLAH

RP.50.000

RP.50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke kas negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya

Kendari,

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Lepo-lepo


Petugas
TA.2014
perjalanan Dinas

Yang melakukan

Jumiati, SKM
Noravri,SKM
NIP.19800208 200003 2 002
Nip.19800229 200701 2 009

Fransina

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas Lepo-lepo
Dr.Putu Agustin Kusumawati
NIP.19740816 200212 2 005

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEPO-LEPO
Jl. Christina M.Tiahahu No.117 No Tlp.(0401) 3195398 Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: Sitti Juharia Gazalin,AMKL

NIP

: 19811010 200804 2 002

Jabatan

: Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Tanggal 16 September 2014 Nomor 1159


/BOK/0203/ IX /2014.
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
di peroleh
bukti bukti pengeluarannya meliputi :
No
1.

URAIAN
Transport dalam rangka pemeriksaan jentik dan
pemberian bubuk abate dari puskesmas Lepolepo ke Kelurahan Baruga (BTN Griya Baruga
Indah)
1 orang x 1 kelurahan x 50.000
JUMLAH

JUMLAH

RP.50.000

RP.50.000

2.
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke kas negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya

Kendari,

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Lepo-lepo


Petugas
TA.2014
perjalanan Dinas

Yang melakukan

Jumiati, SKM
Gazalin,AMKL
NIP.19800208 200003 2 002
Nip.19811010 200804 2 002

Sitti Juharia

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas Lepo-lepo
Dr.Putu Agustin Kusumawati
NIP.19740816 200212 2 005

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEPO-LEPO
Jl. Christina M.Tiahahu No.117 No Tlp.(0401) 3195398 Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL


Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: Sitti Juharia Gazalin,AMKL

NIP

: 19811010 200804 2 002

Jabatan

: Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas SPD Tanggal 18 September 2014 Nomor


1185/BOK/0203/ IX /2014.
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
dapat di peroleh
bukti bukti pengeluarannya meliputi :
No
1.

URAIAN
Transport dalam rangka pemeriksaan jentik dan
pemberian bubuk abate dari puskesmas Lepolepo ke Kelurahan Baruga
( BTN Griya Baruga Indah)
1 orang x 1 kelurahan x 50.000
JUMLAH

JUMLAH

RP.50.000

RP.50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk


pelaksanaan
perjalan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Kendari,

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Lepo-lepo


Petugas
TA.2014
perjalanan Dinas
Jumiati, SKM
Gazalin,AMKL
NIP.19800208 200003 2 002
Nip.19811010 200804 2 002

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas Lepo-lepo
Dr.Putu Agustin Kusumawati
NIP.19740816 200212 2 005

Yang melakukan

Sitti Juharia