Anda di halaman 1dari 20

SKENARIO 2A

Seorang laki-laki berusia 25 tahun, datang ke poliklinik pegawai dengan keluhan


nyeri kepala setelah sehari sebelumnya menerima penugasan keluar daerah. Dia mempunyai
pengalaman tidak menyenangkan di daerah yang akan dikunjungi itu.
KATA SULIT
Nyeri kepala adalah rasa nyeri pada daerah atas kepala memanjang dari orbita sampai
ke daerah belakang kepala (diatas garis orbitomeatal).
KATA KUNCI
1. Laki-laki
2. 25 tahun
3. Nyeri kepala
4. Penugasan keluar kota
5. Pengalaman tidak menyenangkan
PERTANYAAN
1. Jelaskan anatomi dan fisiologi organ terkait!
2. Jelaskan bagaimana patomekanisme sakit kepala?
3. Bagaimana hubungan nyeri kepala dengan pengalaman tidak menyenangkan?
4. Jelaskan bagaimana langkah-langkah diagnosis!
5. Apa diagnosis diferensial (DD) dan diagnosis sementara (DS)?
6. Apa etiologi dari DS?
7. Bagaimana resiko dan gejala klinis dari DS?
8. Bagaiamana penatalaksanaan dari DS?
9. Bagaimana prognosis dan komplikasi dari DS?
JAWABAN
1. Anatomi dan Fisiologi Organ Terkait
Anatomi

a. Sebelum membahas anatomi yang tekait dengan nyeri kepala, disini akan membahas
anatomi otak secara garis besar terlebih dahulu. Walaupun merupakan keseluruhan
fungsi, otak disusun menjadi beberapa daerah yang berbeda. Bagian bagian otak
dapat secara bebas dikelompokkan ke dalam berbagai cara berdasarkan perbedaan
anatomis, spesialisasi fungsional, dan perkembangan evolusi. Otak terdiri dari (1)
batang otak terdiri atas otak tengah, pons, dan medulla, (2) serebelum, (3) otak depan

(forebrain) yang terdiri atas diensefalon dan serebrum. Diensefalon terdiri dari
hipotalamus dan talamus. Serebrum terdiri dari nukleus basal dan korteks serebrum .
Masing masing bagian otak memiliki fungsi tersendiri. Batang otak berfungsi
sebagai berikut: (1) asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer, (2) pusat pengaturan
kardiovaskuler, respirasi dan pencernaan, (3) pengaturan refleks otot yang terlibat
dalam keseimbangan dan postur, (4) penerimaaan dan integrasi semua masukan sinaps
dari korda spinalis; keadaan terjaga dan pengaktifan korteks serebrum, (5) pusat tidur.
Serebellum berfungsi untuk memelihara keseimbangan, peningkatan tonus otot,
koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter yang terlatih.
b. Hipotalamus berfungsi sebagai berikut: (1) mengatur banyak fungsi homeostatik,
misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupan makanan, (2)
penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, (3) sangat terlibat dalam emosi
dan pola perilaku dasar. Talamus berfungsi sebagai stasiun pemancar untuk semua
masukan sinaps, kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkat kesadaran,
berperan dalam kontrol motorik.

c. Nukleus basal berfungsi untuk inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yang lambat dan
menetap, penekanan pola pola gerakan yang tidak berguna. Korteks serebrum
berfungsi untuk persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter, bahasa, sifat pribadi,
proses mental canggih misalnya berpikir, mengingat, membuat keputusan, kreativitas
dan kesadaran diri.
d. Korteks serebrum dapat dibagi menjadi 4 lobus yaitu lobus frontalis, lobus, parietalis,
lobus temporalis, dan lobus oksipitalis. Masing masing lobus ini memiliki fungsi
yang berbeda beda.

Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan nosiseptif


yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen nosiseptif
dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 3 beramifikasi
pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars
oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio orofasial,
pars interpolaris yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti
sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu .
Terdapat overlapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti aferen dari C2
selain beramifikasi ke C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferen C3 juga
akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang menyebabkan terjadinya nyeri alih dari
pada kepala dan leher bagian atas.
Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital dari kepala dan
yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris dan mandibularis. Ini
disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yang meluas ke arah
kaudal. Lain halnya dengan saraf oftalmikus dari trigeminus. Aferen saraf ini meluas ke
pars kaudal.

e. Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. oftalmikus, menginervasi daerah
orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta
pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater ini. V2, maksilaris,
menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, dan duramater bagian
fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerah duramater bagian fossa
cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, sendi temporomandibular dan otot
menguyah.
Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi meatus
auditorius eksterna dan membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasi rongga
telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring.

Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus dorsalis
dari C1 menginnervasi otot suboccipital triangle - obliquus superior, obliquus inferior
dan rectus capitis posterior major dan minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang
lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior, longissimus capitis dan splenius
sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini
mengelilingi pinggiran bagian bawah dari obliquus inferior, dan balik ke bagian atas
serta ke bagian belakang melalui semispinalis capitis, yang mana saraf ini di suplai dan
masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal line
dan the aponeurosis of trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung dengan
saraf lesser occipital yang mana merupakan cabang dari pleksus servikalis dan
mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari sternokleidomastoid. Ramus
dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke longissimus capitis dan splenius. Ramus ini
membentuk 2 cabang medial. Cabang superfisial medial adalah nervus oksipitalis
ketiga yang mengelilingi sendi C2-3 zygapophysial bagian lateral dan posterior (lihat
gambar 3).
Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu intrakranial
dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks serebrum, arteri basal,
duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa posterior. Ektrakranial yaitu
pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dari orbita, membran mukosa dari
rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar, gigi, dan gusi. Sedangkan daerah
yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim otak, ventrikular ependima, dan
pleksus koroideus.
Fisiologi
Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri oleh stimulus
nyeri. Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia. Mekanik,
spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan
terhentinya aliran darah ke jaringan (iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme di
jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik.
Semua jenis reseptor nyeri pada manusia merupakan free nerve endings. Reseptor
nyeri banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan juga pada jaringan internal
tertentu, seperti periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falx, dan tentorium.
Kebanyakan jaringan internal lainnya hanya diinervasi oleh free nerve endings yang
letaknya berjauhan sehingga nyeri pada organ internal umumnya timbul akibat

penjumlahan perangsangan berbagai nerve endings dan dirasakan sebagai slow chronicaching type pain.
Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu fast pain dan slow pain. Fast pain, nyeri akut,
merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu 0,1 s setelah stimulus diberikan. Nyeri ini
disebabkan oleh adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri ini ditransmisikan dari
saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat A dengan kecepatan mencapai 6 30
m/s. Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalah glutamat yang juga merupakan
neurotransmitter eksitatorik yang banyak digunakan pada CNS. Glutamat umumnya
hanya memiliki durasi kerja selama beberapa milliseconds.
Slow pain, nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam wkatu lebih dari 1
detik setelah stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh adanya stimulus
mekanik, kimia dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus kimia.
Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat C
dengan kecepatan mencapai 0,5 2 m/s. Neurotramitter yang mungkin digunakan adalah
substansi P.
Traktus neospinotalamikus untuk fast pain, pada traktus ini, serat A yang
mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir pada
lamina I (lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan mengeksitasi second-order neurons
dari traktus spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf panjang yang menyilang
menuju otak melalui kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus akan berakhir
pada: (1) area retikular dari batang otak (sebagian kecil), (2) nukleus talamus bagian
posterior (sebagian kecil), (3) kompleks ventrobasal (sebagian besar). Traktus lemniskus
medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga berakhir pada daerah ventrobasal.
Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akan memungkinkan otak untuk menyadari
lokasi tepat dimana rangsangan tersebut diberikan.
Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini selain mentransmisikan
sinyal dai serat C, traktus ini juga mentransmisikan sedikit sinyal dari serat A. Pada
traktus ini , saraf perifer akan hampir seluruhnya nerakhir pada lamina II dan III yang
apabila keduanya digabungkan, sering disebut dengan substansia gelatinosa. Kebanyakan
sinyal kemudian akan melalui sebuah atau beberapa neuron pendek yang
menghubungkannya dengan area lamina V lalu kemudian kebanyakan serabut saraf ini
akan bergabung dengan serabut saraf dari fast-sharp pain pathway. Setelah itu, neuron
terakhir yang panjang akan menghubungkan sinyal ini ke otak pada jaras anterolateral.
2. Patomekanisme Sakit Kepala
Beberapa teori yang menyebabkan timbulnya nyeri kepala terus berkembang hingga
sekarang. Seperti, teori vasodilatasi kranial, aktivasi trigeminal perifer, lokalisasi dan
fisiologi second order trigeminovascular neurons, cortical spreading depression, aktivasi
rostral brainstem.
Rangsang nyeri bisa disebabkan oleh adanya tekanan, traksi, displacement maupun
proses kimiawi dan inflamasi terhadap nosiseptor-nosiseptor pada struktur peka nyeri di
kepala. Jika struktur tersebut yang terletak pada atau pun diatas tentorium serebelli
dirangsang maka rasa nyeri akan timbul terasa menjalar pada daerah didepan batas garis

vertikal yang ditarik dari kedua telinga kiri dan kanan melewati puncak kepala (daerah
frontotemporal dan parietal anterior). Rasa nyeri ini ditransmisi oleh saraf trigeminus.
Sedangkan rangsangan terhadap struktur yang peka terhadap nyeri dibawah tentorium
(pada fossa kranii posterior) radiks servikalis bagian atas dengan cabang-cabang saraf
perifernya akan menimbulkan nyeri pada daerah dibelakang garis tersebut, yaitu daerah
oksipital, suboksipital dan servikal bagian atas. Rasa nyeri ini ditransmisi oleh saraf
kranial IX, X dan saraf spinal C-1, C-2, dan C-3. Akan tetapi kadang-kadang bisa juga
radiks servikalis bagian atas dan N. oksipitalis mayor akan menjalarkan nyerinya ke
frontal dan mata pada sisi ipsilateral. Telah dibuktikan adanya hubungan erat antara inti
trigeminus dengan radiks dorsalis segmen servikal atas. Trigemino cervical reflex dapat
dibuktikan dengan cara stimulasi n.supraorbitalis dan direkam dengan cara pemasangan
elektrode pada otot sternokleidomastoideus. Input eksteroseptif dan nosiseptif dari
trigemino-cervical reflex ditransmisikan melalui polysinaptic route, termasuk spinal
trigeminal nuklei dan mencapai servikal motorneuron. Dengan adanya hubungan ini
jelaslah bahwa nyeri didaerah leher dapat dirasakan atau diteruskan kearah kepala dan
sebaliknya.
Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini adalah
kontraksi otot wajah, leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya terlibat antara lain m.
Splenius capitis, m. temporalis, m. masseter, m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m.
Cervicalis posterior, dan m. levator scapulae. Penelitian mengatakan bahwa para
penderita nyeri kepala ini mungkin mempunyai ketegangan otot wajah dan kepala yang
lebih besar daripada orang lain yang menyebabkan mereka lebih mudah terserang sakit
kepala setelah adanya kontraksi otot. Kontraksi ini dapat dipicu oleh posisi tubuh yang
dipertahankan lama sehingga menyebabkan ketegangan pada otot ataupun posisi tidur
yang salah. Ada juga yang mengatakan bahwa pasien dengan sakit kepala kronis bisa
sangat sensitif terhadap nyeri secara umum atau terjadi peningkatan nyeri terhadap
kontraksi otot.
Sebuah teori juga mengatakan ketegangan atau stres yang menghasilkan kontraksi
otot di sekitar tulang tengkorak menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah sehingga
aliran darah berkurang yang menyebabkan terhambatnya oksigen dan menumpuknya
hasil metabolisme yang akhirnya akan menyebabkan nyeri.
Para peneliti sekarang mulai percaya bahwa nyeri kepala ini bisa timbul akibat
perubahan dari zat kimia tertentu di otak serotonin, endorphin, dan beberapa zat kimia
lain yang membantu dalam komunikasi saraf. Ini serupa dengan perubahan biokimia yang
berhubungan dengan migren. Meskipun belum diketahui bagaimana zat-zat kimia ini
berfluktuasi, ada anggapan bahwa proses ini mengaktifkan jalur nyeri terhadap otak dan
mengganggu kemampuan otak untuk menekan nyeri. Pada satu sisi, ketegangan otot di
leher dan kulit kepala bisa menyebabkan sakit kepala pada orang dengan gangguan zat
kimia.
3. Hubungan Nyeri Kepala dengan Pengalaman Tidak Menyenangkan
Dari skenario diketahui pasien tersebut mengalami depresi karena mempunyai
pengalaman yang tidak menyenangkan di daerah yang akan dikunjunginya.

Depresi yaitu suatu keadaan yang dicirikan oleh suasana hati tidak menyenangkan
yang meresap disertai kehilangan seluruh minat dan ketidak mampuan merasakan
kesenangan. Pada penderita depresi, stres dan gangguan kecemasan (ansietas) dijumpai
adanya deficit kadar serotonin dan non-adrenalin di otaknya. Serotonin dan non-adrenalin
adalah neurontransmiter yang berperan dalm proses nyeri maupun depresi, yang
mengurus mood. Adanya deficit kadar serotonin, sehingga terjadi vasokontriksi pada
pembuluh darah dan membawanya ke ambang nyeri kepala (pain threshold).
(Mumenthaler dan Mattle, 2004).
4. Langkah-Langkah Diagnosis
`
Tension Type Headache
A. Hasil Anamnesis(Subjective)
- Keluhan
Pasien datang dengan keluhan nyeri yang tersebar secara difus dan sifat nyerinya mulai
dari ringan hingga sedang.Nyeri kepala tegang otot biasanya berlangsung selama 30
menit hingga 1 minggu penuh. Nyeri bisa dirasakan kadang-kadang atau terus menerus.
Nyeri pada awalnya dirasakan pasien pada leher bagian belakang kemudian menjalar ke
kepala bagian belakang selanjutnya menjalar ke bagian depan. Selain itu, nyeri ini
jugadapat menjalar ke bahu. Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal,
rasakencang pada daerah bitemporal dan bioksipital, atau seperti diikat di
sekelilingkepala. Nyeri kepala tipe ini tidak berdenyut.
Pada nyeri kepala ini tidak disertai mual ataupun muntah tetapi anoreksia mungkin saja
terjadi. Gejala lain yang juga dapat ditemukan seperti insomnia (gangguan tidur yang
sering terbangunatau bangun dini hari), nafas pendek, konstipasi, berat badan menurun,
palpitasi dangangguan haid.
Pada nyeri kepala tegang otot yang kronis biasanya merupakan manifestasi konflik
psikologis yang mendasarinya seperti kecemasan dan depresi.
B. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang sederhana (Objective)
- Pemeriksaan Fisik
Tidak ada pemeriksaan fisik yang berarti untuk mendiagnosis nyeri kepala tegang otot ini.
Pada pemeriksaan fisik, tanda vital harus normal, pemeriksaan neurologis normal.
Pemeriksaan yang dilakukan berupa pemeriksaan kepala dan leher serta pemeriksaan
neurologis yang meliputi kekuatan motorik, refleks, koordinasi, dansensoris.
Pemeriksaan mata dilakukan untuk mengetahui adanya peningkatan tekanan pada bola
mata yang bisa menyebabkan sakit kepala.
Pemeriksaan daya ingat jangka pendek dan fungsi mental pasien juga dilakukan dengan
menanyakan beberapa pertanyaan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan

berbagai penyakit yang serius yang memiliki gejala nyeri kepala seperti tumor atau
aneurisma dan penyakit lainnya.
C. Penegakan diagnostik(Assessment)
- Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang normal.
Anamnesis yang mendukung adalah adanya faktor psikis yang melatarbelakangi dan
karakteristik gejala nyeri kepala (tipe, lokasi, frekuensi dan durasi nyeri) harus jelas.
- Klasifikasi
Menurut lama berlangsungnya, nyeri kepala tegang otot ini dibagi menjadinyerikepala
episodik jika berlangsungnya kurang dari 15 hari dengan serangan yang terjadi kurang
dari1 hari perbulan (12 hari dalam 1 tahun). Apabila nyeri kepala tegang otottersebut
berlangsung lebih dari 15 hari selama 6 bulan terakhir dikatakan nyeri kepala tegang otot
kronis.
Migren
Hasil Anamnesis(Subjective)
- Keluhan
Suatu serangan migren dapat menyebabkan sebagian atau seluruh tanda dan
gejala, sebagai berikut:
1. Nyeri moderate sampai berat, kebanyakan penderita migren merasakan nyeri hanya
pada satu sisi kepala, namun sebagian merasakan nyeri pada kedua sisi kepala.
2. Sakit kepala berdenyut atau serasa ditusuk-tusuk.
3. Rasa nyerinya semakin parah dengan aktivitas fisik.
4. Rasa nyerinya sedemikian rupa sehingga tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
5. Mual dengan atau tanpa muntah.
6. Fotofobia atau fonofobia.
7. Sakit kepalanya mereda secara bertahap pada siang hari dan setelah bangun tidur,
kebanyakan pasien melaporkan merasa lelah dan lemah setelah serangan.
8. Sekitar 60 % penderita melaporkan gejala prodormal, seringkali terjadi beberapa jam
atau beberapa hari sebelum onset dimulai. Pasien melaporkan perubahan mood dan
tingkah laku dan bisa juga gejala psikologis, neurologis atau otonom.
Faktor Predisposisi
1. Menstruasi biasa pada hari pertama menstruasi atau sebelumnya/ perubahan
hormonal.
2. Puasa dan terlambat makan
3. Makanan misalnya akohol, coklat, susu, keju dan buah-buahan.
4. Cahaya kilat atau berkelip.
5. Banyak tidur atau kurang tidur
6. Faktor herediter
7. Faktor kepribadian
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang sederhana (Objective)
- Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, tanda vital harus normal, pemeriksaan neurologis normal.
Temuan-temuan yang abnormal menunjukkan sebab-sebab sekunder, yang memerlukan
pendekatan diagnostik dan terapi yang berbeda.
- Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan, pemeriksaan ini dilakukan jika ditemukan halhal, sebagai berikut:
1. Kelainan-kelainan struktural, metabolik dan penyebab lain yang dapat menyerupai
gejala migren.
2. Dilakukan untuk menyingkirkan penyakit penyerta yang dapat menyebabkan
komplikasi.
3. Menentukan dasar pengobatan dan untuk menyingkirkan kontraindikasi obat-obatan
yang diberikan.
- Pencitraan (dilakukan di rumah sakit rujukan).
- Neuroimaging diindikasikan pada hal-hal, sebagai berikut:
1. Sakit kepala yang pertama atau yang terparah seumur hidup penderita.
2. Perubahan pada frekuensi keparahan atau gambaran klinis pada migren .
3. Pemeriksaan neurologis yang abnormal.
4. Sakit kepala yang progresif atau persisten.
5. Gejala-gejala neurologis yang tidak memenuhi kriteria migren dengan aura atau halhal lain yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.
6. Defisit neurologis yang persisten.
7. Hemikrania yang selalu pada sisi yang sama dan berkaitan dengan gejala-gejala
neurologis yang kontralateral.
8. Respon yang tidak adekuat terhadap terapi rutin.
9. Gejala klinis yang tidak biasa.
Penegakan diagnostik(Assessment)
- Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan fisik
umum dan neurologis.
Kriteria Migren:
Nyeri kepala episodik dalam waktu 4-72 jam dengan gejala dua dari nyeri
kepala unilateral, berdenyut, bertambah berat dengan gerakan, intensitas sedang
sampai berat ditambah satu dari mual atau muntah, fonopobia atau fotofobia.
Cluster
Hasil anamnesis
Sekurang-kurangnya terdapat 5 serangan nyeri kepala hebat atau sangat hebat sekali di
orbita, supraorbita dan/ atau temporal yang unilateral, berlangsung 15-180 menit bila tak
diobati.
Nyeri kepala disertai setidak-tidaknya satu dari berikut :
1. Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral
2. Kongesti nasal dan atau rhinorrhoea ipsilateral
3. Oedema palpebra ipsilateral
4. Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral
5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral
6. Perasaan kegelisahan atau agitasi.
Frekuensi serangan : dari 1 kali setiap dua hari sampai 8 kali per hari

Tidak berkaitan dengan gangguan lain

5. Diagnosis Diferensial (DD) dan Diagnosis Sementara (DS)


A. Diferential Diagnosis
1. Migren
Gambaran terpenting dari migren adalah nyeri kepala tipikal tapi tidak selalu unilateral.
Disertai dengan muntah dan berbagai gejala konstitusional (kelelahan, kekurangan
karbohidrat, diuresis). Yang biasanya berlangsung >48 jam. Ada dua tipe pokok :
1. Migren dengan aura :
Terdapat gejala neurologis predromal, yang semakin bertambah berat dalam beberapa
menit. Tidak seperti stroke atau iskemik transien dimana gejala timbul mendadak.
Gejala prodromal ini terdiri dari :
Fenomena visual :
Positif : pemancaran percikan (scintil lation), teichompisa dan lain-lain. Atau
negatif : skotoma, hemianopia.
Perubahan sensasi pada wajahvatau ekstremitas
Kadang-kadang bentuk yang jarang seperti migren basiler dengan penglihatan
ganda dan vertigo, migren oftalmoplegik dan hemiplegic.
2. Migren tanpa aura :
Tidak ada gejala atau tanda neurologis penyerta namun masih ada mual dan tandatanda konstitusional lainnya.
Serangan akut bisa berkurang dengan pemberian analgesik jika diberikan segera
(parastamol atau aspirin dosis tinggi dalam bentuk terlarut. Preparat dengan dasar
kodein dikontraindikasikan karena adanya mual dan nyeri kepala rebound). Triptan
misalnya sumatriptan. Biasanya diberikan pada serangan rekuren yang berat
sedangkan ergotamine sekarang jarang digunakan. Indikasi pemberian profilaksis
adalah serangan sangat berat yang terjadi beberapa kali dalam sebulan dan pemberian
propanolol, natrium valproat, serta pizotifen terbukti berhasil dalam beberapa kasus.
2. Tension Type Headache

Gejala Klinis
Sifat sakitnnya bervariasi antara pegal-kencang dan nyeri pegal. Perasaan itu dapat
dirasakan pada salah satu sisi saja atau di seluruh kepala. Nyeri-pegal atau perasaan
tidak enak itu dapat dirasakan sebagai berdenyut atau kencang mengikat kepala atau
nyeri-pegal sepanjang daerah antara kondilus oksipitalis dan tepi orbitalis sesisi atau
kedua sisi. Pada umumnya sakit kepala itu timbul pada saat atau sesudah
mengalami stress/frustasi, misalnya setelah mengalami tekanan batin. Disamping
gejala utama, yaitu sakit kepala, dikemukakan juga keluhan-keluhan yang bersifat
disfungsi fisiologik sistema urogenitalis dan gastro-intestinalis, seperti mual, muntah-

muntah yang tidak produktif, mules, kembung, konstipasi atau diare, impotensi,
sering kencing dst. Sering pula keluhan sakit kepala diceritakan sebagai gejala
pelengkap bagi manifestasi psikoneurotik.
Sifat sakit kepala yang khas pada keadaan depresi ialah mulai timbulnya pada pagi
dini. Walaupun seringkali dinyatakan sebagai sakit kepala yang timbul pada jam 2
atau 3 pagi, tetapi jikalau diselidiki dengan cermat, ternyata bahwa penderita tidak
dibangunkan oleh rasa nyeri kepala, melainkan penderita terbangun pada dini hari
oleh gangguan tidur. Dan sakit kepala mulai dirasakan beberapa menit setelah
penderita sadar dan memikirkan hal-hal yang kelak dihadapinya. Pada kasus yang
tidak berat, sakit kepala terasa pada pagi hari, menjelang siang hari sakit kepala
menjadi kurang dan pada malam hari hilang.
Penderita neurastenia menyajikan keluhan sakit kepala dan keluhan-keluhan
neurotik lainnya sebagai keluhan untuk mengutarakan keluhan yang sama pentingnya
dan sama beratnya. Bilamana penderita diberikan kebebasan untuk mengutarakan
semua keluhannya, maka suatu riwayat penyakit akan diceritakannya dimana tiada
satu sistema yang tidak terganggu. Palpitasi, tremor, tangan dan kaki merasa dingin,
setiap hari merasa masuk angin, nyeri daerah lambung, kembung, mules di daerah
pusat, nyeri di daerah kolon desendens, konsentrasi lemah, cepat gemetar, badan lesu,
gairah bekerja hilang, dan potensinya lemah, cepat lupa dst dihadapkan bersama-sama
sakit kepala. Khas bagi sifat neurastenik ialah pertanyaan yang diajukan kepada
dokter secara konfidensil.
-

Diagnosa
Diagnosa Tension Headache atau Sakit Kepala psikoneurotik dapat ditentukan
berdasarkan anamnesa. Tetapi tentu saja pemeriksaan yang detail harus dilakukan.
Kulit dahi yang mengerut dapat dijumpai sebagai tanda dari ketegangan muskuler.
Keadaan demikian dapat dinyatakan oleh elektro-ensefalografi yang merekam
ketegangan otot dahi itu sebagai tanda berupa aktivitas otot. Sebenarnya pada kasuskasus yang diduga Tension Headache psikoneurotik tidak perlu dilakukan EEG.
Nyeri kepala tipe tegang merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat
kontraksi terus menerus otot- otot kepala dan tengkuk (M.spleniuskapitis,
M.temporalis, M.maseter, M.sternokleidomastoid, M.trapezius, M.servikalis
posterior, dan M.levatorskapula).

Etiologi
Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache (TTH) adalah stress,
depresi, bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama, kelelahan mata,
kontraksi otot yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan ketidakseimbangan
neurotransmitter seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin.

Klasifikasi
Klasifikasi TTH adalah Tension Type Headache episodic dan Tension Type
Headache kronik. Tension Type Headache episodik, apabila frekuensi serangan
tidak mencapai 15 hari setiap bulan. Tension Type Headache episodik (ETTH)
dapat berlangsung selama 30 menit 7 hari.Tension Type Headache kronik

(CTTH) apabila frekuensi serangan lebih dari 15 hari setiap bulan dan
berlangsung lebih dari 6 bulan.
Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang-kurangnya dua dari
berikut ini : (1) adanya sensasi tertekan/terjepit, (2) intensitas ringan sedang, (3)
lokasi bilateral, (4) tidak diperburuk aktivitas. Selainitu, tidakdijumpai mual
muntah, tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia.
Gejala klinis dapat berupa nyeri ringan- sedang berat, tumpul seperti
ditekan atau diikat, tidak berdenyut, menyeluruh, nyeri lebih hebat pada daerah
kulit kepala, oksipital, dan belakang leher, terjadi spontan, memburuk oleh stress,
insomnia, kelelahan kronis, iritabilitas, gangguan konsentrasi, kadang vertigo, dan
rasa tidak nyaman pada bagian leher, rahang serta temporomandibular.
International Classification of Headache Disorders, Second
Edition Diagnostic Criteria for Tension-Type Headache
A. Infrequent Episodic Tension-Type Headache
1. Setidaknya 10 episode yang terjadi kurang dari 1 hari per bulan (rata-rata
kurang dari 12 hari per tahun)
2. Sakit kepala yang berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari
3. Sakit kepala memiliki setidaknya dua dari karakteristik nyeri berikut:
Lokasi Bilateral
Intensitas ringan atau sedang (dapat menghambat tapi tidak melarang
aktivitas)
Menekan / pengetatan (nonpulsating) kualitas
Tidak ada kejengkelan saat naik tangga atau aktivitas fisik rutin serupa
4. Diikuti dengan:
Tidak ada mual atau muntah (anoreksia mungkin masih terjadi)
Tidak lebih dari satu dari fotofobia dan fonofobia
5. Tidak dikaitkan dengan gangguan lain
B. Frequent Episodic Tension-Type Headache
Setidaknya 10 episode yang terjadi 1 hari atau lebih per bulan tetapi
kurang dari 15 hari per bulan selama minimal 3 bulan (12 hari atau lebih per
tahun
dan
kurang dari 180 hari per tahun)
C. Chronic Tension-Type Headache
1. Sakit kepala yang terjadi 15 hari atau lebih per bulan selama lebih dari 3
bulan
(180 hari atau lebih per tahun) dan kriteria memuaskan B melalui D atas
2. Sakit kepala berlangsung berjam-jam atau mungkin terus menerus
3. Diikuti dengan :
Tidak lebih dari satu dari fotofobia, fonofobia, atau mual ringan
Baik moderat atau parah mual atau muntah

Patogenesis Tension Type Headache


TTH awalnya timbul dari kontraksi berlebihan dari otot perikranium dan
serviks, yang mengarah ke istilah aslinya '' kontraksi otot sakit kepala. '' Banyak
yang percaya ada hubungan antara sakit kepala ini dan tekanan emosional atau
''ketegangan kehidupan.'' Pengaruh lingkungan muncul untuk membawa
kepentingan yang lebih besar daripada faktor genetik dalam pengembangan TTH.
Stres diterima sebagai faktor TTH, namun mekanisme yang mendasari hubungan
yang tidak jelas.
Selain kurang tidur, semuanya telah dilaporkan sebagai faktor risiko tambahan
kemungkinan terkait dengan stres. Nutrisi yang tidak teratur atau hidrasi dapat
bertindak sebagai pemicu, tapi selain dari kafein, yang dapat memicu TTH melalui
eksposur yang berlebihan atau penarikan, diet tampaknya memiliki dampak yang
sangat sedikit. Selama dekade terakhir, telah ada sejumlah obat, termasuk
suplemen hormon wanita, dapat memperburuk ketegangan yang mendasari atau
gangguan migrain. Penyebab yang tepat dari TTH masih belum diketahui.
Kompleksitas yang melekat mungkin ada karena mekanisme dapat bervariasi
antara ETTH dan CTTH dan juga antara individu dalam sub-kelompok. ini
menunjukkan bahwa TTH adalah proses multifaktorial yang melibatkan kedua
faktor myofascial perifer dan komponen SSP.Mekanisme pericranial myofascial
mungkin penting dalam ETTH, sedangkan sensitisasi jalur nociceptive pusat
tampaknya berkontribusi pada proses CTTH. Ambang nyeri telah terbukti menjadi
normal di ETTH namun jarang menurun pada CTTH.
Pasien dengan CTTH telah ditemukan untuk menjadi hipersensitif terhadap
rangsangan melalui tekanan, panas, dan modalitas listrik. Sensitivitas ini telah
ditampilkan dalam sejumlah jaringan (otot, tendon, saraf) baik selama dan antara
sakit kepala. Cephalic dan extracephalic telah menunjukkan hubungan antara
peningkatan sensitivitas nyeri dan transformasi dari episodik ke sakit kepala
kronis (' 'chronification' ') mekanisme myofascial perikranium mungkin penting
dalam episodik nyeri kepala tipe tegang, sedangkan sensitisasi jalur nociceptive
pusat tampaknya berkontribusi pada proses nyeri kepala tipe tegang kronis. Juga
pusat jalur penghambatan nociceptive pada pasien dengan CTTH. Menggunakan
MRI otak scan pasien dengan CTTH telah ditampilkan secara signifikan
mengurangi kepadatan struktur materi abu-abu atau substansia grisea di sepanjang
matriks rasa sakit.Substansia grisea berkorelasi positif dengan meningkatnya
durasi sakit kepala dalam beberapa tahun.

3. CLUSTER TYPE HEADACHE


- Definisi
Nyeri kepala cluster adalah nyeri kepala hebat, nyeri kepala selalu unilateral di
orbita, supraorbita, temporal, atau kombinasi dari tempat-tempat tersebut.
Berlangsung 15- 180 menit dan terjadi dengan frekuensi satu kali tiap 2 hari
hingga 8 kali sehari. Setiap serangannya disertai satu atau lebih gejala berikut,
semua ipsilateral: injeksi konjungtiva, lakrimasi, kongesti nasal, rinorea,
berkeringat di kening dan wajah, miosis,ptosis, dan edema palpebra. Selam
serangan sebagian pasien gelisa atau agitasi.

Epidemiologi
Kejadian nyeri kepala klaster menempati posisi <1% dari semua keluhan nyeri
kepal. Nyeri kepala klaster biasa terjadi pada usia 20-40 tahun dan lebih sering
dialami laki-laki daripada perempuan dengan rasio 2:1.

Etiologi
Nyeri kepala klaster diduga berkaitan dengan neurovaskular, irama sirkadian,
vasodilatasi arteri, dan peningkatan aktivitas sistem otonom parasimpatis.

Patofisiologi
Patofisiolaogi nyeri kepala klaster tidak dimengerti secara menyeluruh.
Beberapa faktor yang mungkin mendasari terjadinya nyeri kepala klaster adalah
vasodilatasi, sinyal dari nervus trigeminus, saraf otonom, irama sirkadian,
serotonin, histamin, dan sel mast
Manifestasi klinis
Nyeri retroorbita yang berlangsug selama 10 menit hingga 2 jam. Serangan ini
dapat terjadi setiap hari selama berminggu-minggu/ bulan. Kualitas nyeri
konstan dan seperti ditusuk. Intensitas nyeri berat( hingga dapat embangunkan
pasien dari tidur). Pencetus nyeri adalah cahaya dan konsumsi alkohol. Nyeri
mereda dengan berjalan-jalan santai.
Gejala penyerta berupa mata merah berair, kongesti nasal atau rinorea, dan
sindrom horner unilateral (mitosis, ptosis parsial, dan anhidrosis)
Terdapat dua bentuk nyeri kepala klaster:
1. Nyeri kepala klaster episodik dengan setidaknya 2 fase nyeri kepala
berlangsung selam 7 hari hingga satu tahun yang dipisahkan oleh interval
bebas, selama 1 tahun.
2. Nyeri kepala klaster kronik, dimana nyeri kepala terjadi lebih dari seahn anpa
remisi atau interval bebas kurang ari 1 bulan.
Diagnosa
Kriteria diagnosa nyeri kepala klaster:
a. Setidaknya 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D;
b. Nyeri hebat atau serangan hebat orbita, supraorbita, dan/atau temporal yang
unilateral, berlangsung selama 15-180 menit bila tidak diobati;
c. Nyeri kepala disertai setidaknya oleh satu dari gejala berikut:
- Injeksi konjungtiva dan/atau lakrimasi ipsilateral
- Kongesti nasal dan/ atau rinorea ipsilateral
- Edema kelopak mata ipsilateral
- Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral
- Miosis dan/atau ptosis isilateral
- Perasaan gelisah atau agitasi
d. Serangan mempunyai frekuensi dari 1 kali tiap 2 hari sampai 8 kali sehari.
e. Tidak berhubungan dengan kelainan lain.

Tabel DD dan DS
Nyeri

Sifat

lokasi

Lama

frekuensi

Gejala

Pencetus

kepala
Migren
umum

nyeri
Berdenyut

nyeri
Unilateral 6-48 jam
atau
bilateral

Sporadic
beberapa
kali sebulan

Migren
klasik

Berdenyut

Unilateral 3-12 jam

Idem

Klaster

Menjemuk Unilateral 15-120


an, tajam
, orbita
menit

TTH

Seperti
diikat

bilateral

30menit7 hari

ikutan
Mual,
muntah,
malaise,
fotofobia

Prodromal
visual,
mual,
muntah,
malaise,
fotofobia
Serangan
Lakrimasi,
berkelompo ipsilateral,
k
dengan wajah
remisi lama merah,
hidung
tersumbat,
horner
Konstan
Tidak mual
muntah

Stres,
kelebiha/ke
kurangan
tidur, obatobatan
Stres,
kelebiha/ke
kurangan
tidur, obatobatan
Cahaya,
alkohol

Stres,
depresi,
kekhawatir
an, bunyi,
kelaparan,
kurang
tidur.

B. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Diagnosis Klinis
: Cephalgia
2. Diagnosis Topis
: Idiopatik
3. Diagnosis Etiologi
: Tansion Type Headache dengan DS Migren dan Cluster
6. Etiologi dari DS
Baik faktor muskuler dan psikogenik dipercaya berhubungan dengan tension type
headache. TTH dapat dicetuskan oleh stres, depresi, kekhawatiran, bunyi, kelaparan dan
kekurangan tidur.
7. Resiko dan Gejala Klinis dari DS
Tension Type Headache (Nyeri kepala tipe tegang)
Nyeri kepala ini adalah manifestasi dari reaksi tubuh terhadap stress, kecemasan,
depresi, konflik emsional, kelelalahan, atau hostilitas yang tertekan. Respons fisiologis
yang terjadi meliputi refleks pelebaran pembuluh darah ekstrakranial serta kontraksi otototot rangka kepala, leher, wajah. Nyeri kepala tipe tegang didefinisikann sebagai serangan
nyeri kepala berulang yang berlangsung beberapa menit sampai hari, dengan sifat nyeri

yang biasanya berupa rasa tertekan atau diikat, ringan dan berat, bilateral., tidak dipicu
oleh aktivitas fisik dan gejala penyertanya tidak menonjol.
Faktor resiko
Biasa dipicu oleh stress dan emosi, yang menyebabkan konstriksi dari otot di leher
dan kulit kepala.
Bisa dipicu oleh factor lingkungan atau stress internal. Sumber paling umum dari
stress yaitu keluarga, hubungan social, pekerjaan.
Tension headache episodic biasa dipicu oleh situasi stress yang terisolasi atau stres
yang menumpuk.
Gejala klinis
1) Tension type headache episodik
Setidaknya 10 nyeri kepala yang dengan rerata <1 haribulan (<12
hari/tahun) yang memenuhi kriteria 2-4
Nyeri kepala berlangsung selama 30 menit-7 hari.
Setidaknya terdapat dua karakteristik nyeri berikut:
- Tidak berdenyut
- Intensitas ringan sedang
- Bilateral
- Tidak diperberat oleh rutinitas normal
Tidak ditemukan mual/muntah dan fotofobia/fonofobia
2) Tension type headache kronik
Nyeri kepala dengan frekuensi rata-rata lebih dari 15 hari per bulan selama
lebih dari 6 bulan yang memenuhi kriteria berikut:
Setidaknya terdapat 2 karakteristik nyeri berikut:
- Sifat mengikat/menekan (tidak berdenyut)
- Intensitas ringan-sedang (mengganggu aktivitas, tetapi tidak dapat
beraktivitas)
- Lokal bilateral
- Tidak diperberat dengan menaiki tangga atau aktivitas normal.
Dua hal berikut:
- Tidak ada muntah
- Tidak lebih dari satu gejala berikut; mual, fotofobia, atau fonofobia
Tidak ada gejala atau tanda nyeri kepala sekunder
Manifestasi klinis :
- Bersifat episodic/kronik(bila serangan minimal 15 hari/bulan selama paling sedikit
6 bulan).
- Wanita > laki-laki
- Biasanya dimulai pada usia 20-40 tahun
- Lokasi nyeri terutama dahi, pelipis, belakang kepala, leher. Dapat menjalar ke
bahu
- Kedinginan dapat jadi pemicu
- Pada kronis, biasanya merupakan manifestasi konflik psikologis yang mendasari
(kecemasan, depresi)
- Tidak ada mual dan muntah
- Bilateral.

8. Penatalaksanaan dari DS
Pembinaan hubungan empati awal yang hangat antara dokter dan pasien
merupakan langkah pertama yang sangat penting untuk keberhasilan pengobatan.
Penjelasan dokter yang meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik dalam
rongga kepala atau otaknya dapat menghilangkan rasa takut akan adanya tumor otak atau
penyakit intracranial lainnya. Penilaian adanya kecemasan atau depresi harus segera
dilakukan. Sebagian pasien menerima bahwa kepalanya berkaitan dengan penyakit
depresinya dan bersedia ikut program pengobatan sedangkan pasien lain berusaha
menyangkalnya. Oleh sebab itu, pengobatan harus ditujukan kepada penyakit yang
mendasari dengan obat anti cemas atau anti depresi serta modifikasi pola hidup yang
salah, disamping pengobatan nyeri kepalanya.
Farmakologis:
1. Sedativa
2. NSAIDs

Non-farmakologis:
Botox Toxin A (Botox)
Akupuntur

Kontrol-diet
Hindari faktor pencetus
Hindari pemakaian harian obat analgetik, sedatif dan ergotamin
Behaviour treatment
Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30 menit
perubahan posisi tidur.
pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain.
Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah :

Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer, atau


saat menonton televise.
Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising.
Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari.
Terapi preventif:

Edukasi dan konseling:


Keluarga ikut meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik dalam rongga
kepala atau otaknya dapat menghilangkan rasa takut akan adanya tumor otak atau
penyakit intrakranial lainnya.
Keluarga ikut membantu mengurangi kecemasan atau depresi pasien, serta menilai
adanya kecemasan atau depresi pada pasien
Kriteria Rujukan:
Bila nyeri kepala tidak membaik maka dirujuk ke pelayanan sekunder (dokter
spesialis saraf).
Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien harus dirujuk ke
pelayanan sekunder (dokter spesialis jiwa).
9. Prognosis dan Komplikasi dari DS
Prognosis
Ad vitam : Bonam (Baik)
Fungsional : Bonam (Baik)
Sanationam : Bonam (Terkendali dengan pengobatan pemeliharaan)
TTH dapat menyebabkan menyebabkan nyeri yang menyakitkan tetapi tidak
membahayakan,
nyeri ini dapat sembuh dengan perawatan ataupun dengan
menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangya jika penyebab TTH berupa
penyakit psikis. Prognosis penyait ini baik, dan dengan penatalaksanaan yang baik.
Keterangan
a. Ad vitam : adalah menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap proses kehidupan
b. Fungsional : adalah menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi organ atau
fungsi manusia dalam melakukan tugasnya.
c. Sanationam : adalah menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total, sehingga
dapat beraktifitas seperti biasa.

d.
e.
f.
g.

Bonam : baik
Sanam : sembuh
Malam : buruk/jelek
Dubia : ragu-ragu

Komplikasi
-

DAFTAR PUSTAKA
Arief mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI: Media
Aesculapius.
Dito Anugra. Neuroscience Department Brain and Sirculation Institute of Indonesia (BCII).
Surya University. Indonesia
www.aan.com/continuum
Tension-Type Headache
Copyright @ American Academy of Neurology. Unauthorized reproduction of this article
is prohibited.
Bogduk,N. 1995. Anatomy and physiology of headache.Australia : faculty of medicine and
health science, University of Newcastle and University Drive. available at Elsevier,
Paris.
Patestas, Maria A. dan Leslie P.Gartner. Cerebrum. 2006. A Textbook of Neuroanatomy.
United Kingdom: Blackwell.69-70.
McPhee, Stephen J, Maxine A. Papadakis, dkk. 2009.Nervous System disorders. Current
Medical Diagnosis and Treatment 2009. San Fransisko : McGraw-Hill Companies.
Tanto, Chris,dkk. 2014. Kapita selekta kedokteran jilid II edisi IV: Jakarta: Media
Aesculapius
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31326/4/Chapter%20II.pdf. Diakses pada
tanggal 27 Oktober 2015.
Slide ke 33. Nyeri Kepala. Zullies Ikawati's Lecture Notes. February 2009 :
http://zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wp-content/uploads/headache.pdf
PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER PELAYANAN PRIMER STANDAR
PELAYANAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA EDISI 2013
Dito Anurogo. 2014. Tension Type Headache: Neuroscience Department, Brain and
Circulation Institute of Indonesia (BCII) Surya University, Indonesia.
Akbar, Muhammad. 2010. Nyeri Kepala. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran.
Universitas Hasanuddin. Makassar.
Davey, Patrick. 2006. Medicine at A Glance Medicine. Jakarta. Penerbit Erlangga.