Anda di halaman 1dari 13

RUPTUR TENDON WRIST

I.

PENDAHULUAN

Cedera tendon adalah cedera kedua paling sering terjadi pada tangan. Banyak cedera adalah
cedera terbuka dengan ruptur tendon fleksor dan ekstensor . Ada cedera yang jarang,
misalnya, kerusakan pada selubung sistem fungsional
tendon dan katrol. Setelah
pemeriksaan klinis, USG dan MRI telah terbukti menjadi alat diagnostik penting. Cedera
tendon sebagian besar memerlukan operasi. Cedera selubung tendon fleksor diperlakukan
secara konservatif. Dalam perjalanan pasca operasi cedera tendon fleksor, prinsip gerakan
pasif dini penting untuk memicu penyembuhan "intrinsik" tendon untuk menjamin hasil yang
baik. Banyak substansi dievaluasi untuk melihat apakah dapat memberikan penyembuhan
tendon; Namun, sedikit bukti ditemukan. Namun demikian, asam hialuronat dapat
meningkatkan penyembuhan tendon intrinsik.
II.

EPIDEMIOLOGI

Tangan, sebagai organ pelaksana manusia, berperan penting dalam aktivitas kehidupan
sehari-hari baik profesi dan olahraga. Tangan selalu terkena cedera dan penggunaan yang
berlebihan. Berdasarkan 50.272 orang yang cedera, Angermann dan Lohmann [2]
menunjukkan bahwa 28,6% dari pasien yang dirawat di perawatan darurat disebabkan karena
cedera tangan, risiko 3,7 cedera dalam 100 000 orang dari populasi Denmark. Rata-rata,
cedera tangan berkisar 14% sampai 30% dari semua pasien di unt gawat darurat. Cedera
tendon berada di posisi 2 (29%), sedangkan fraktur di posisi 1 (42%) dan lesi kulit adalah
nomor 3 dari semua pasien yang dirawat karena cedera tangan. Namun hanya 2% dari pasien
dirawat di rumah sakit, cedera tangan terutama lesi tendon, berperan penting dalam
penanganan ortopedi dan traumatik. Lesi degeneratif juga perlu diperhitungkan.
III.

ANATOMI DAN BIOMEKANIK


Tendon
ANATOMI
Sistem retinacular
Kulit di telapak tangan adalah bagian paling tebal dalam tubuh
sebagai akibat dari stratum corneum yang menebal di lapisan
epidermis (dermis setebal pada punggung tangan). Kulit kaya kelenjar
keringat tetapi tidak mengandung rambut atau kelenjar sebaceous.
Pemeriksaan sisi palmar menunjukkan banyak lipatan fleksor ("garis"
dari tangan) dan tonjolan papiler (sidik jari). Fungsi yang terakhir
adalah kontroversial, tetapi mereka dapat berfungsi untuk
meningkatkan grip, seperti tapak pada ban mobil. Kulit tangan melekat
ke fasia palmaris yang mendasari, dan jaringan fibrosa keduanya.
Fasia palmaris paling tebal di tengah telapak tangan, di mana ia
membentuk palmar aponeurosis, yang terus ke proksimal dengan
retinakulum fleksor dan lateral dengan fasia tipis yang menutupi otot
tenar dan hipotenar. Palmaris aponeurosis diperkuat oleh lapisan
superfisial dari serat memanjang terus menerus dengan tendon dari

palmaris longus; ini serat memanjang biasanya hadir bahkan ketika


palmaris longus tidak ada (kira-kira 15% dari pasien; 6).
Palmaris aponeurosis yang melekat erat pada metakarpal.
Sebuah berserat septum medial memanjang dari perbatasan medial
aponeurosis palmaris untuk kelima metakarpal, medial yang
merupakan kompartemen hipotenar. Sebuah selubung fibrosa juga
membentang dari perbatasan lateral metakarpal pertama, lateral
yang tenar dengan kompartemen. Sebuah band fibrosa yang kuat
pusat juga sampai ke metakarpal ketiga, menyebabkan dua ruangpotensi ruang midpalmar dan tenar ruang-penting dalam
memprediksi penyebaran infeksi di tangan. Palmaris aponeurosis
melebar distal dalam bentuk seperti kipas sebelum membagi
menjadi empat band, satu untuk setiap jari.
Sebuah selubung digital untuk jempol biasanya tidak ada, tetapi
beberapa
serat
longitudinal
palmar kurva fasia atas dan menyatu dengan fascia dari eminensia
tenar.
Sebuah
melintang
penebalan fasia palmaris pada hasil kepala metacarpal di
metacarpal melintang superficial atau ligamen yg berenang. Serat
longitudinal
palmaris
fasia
juga
meluas ke jari-jari. Band pretendinous adalah ekstensi longitudinal
aponeurosis palmaris di jari, memasukkan ke dalam basis falang
proksimal.
Pada
tingkat kepala metakarpal, ia membagi untuk berbaur dengan band
spiral
dan
digital
lateralis
sheet (7,8). Ligamen Grayson dan Cleland ini juga dalam digit dan
sangat
penting
untuk
stabilitas kulit normal selama gerakan digital (9).
Otot-otot fleksor dan Tendon
Otot-otot fleksor di lengan bawah dibagi menjadi dua kelompok:
superficial dan profunda. Kelompok superficial terdiri dari teres
pronator, fleksor karpi radialis, palmaris longus, ulnaris fleksor
karpi, dan fleksor digitorum superfisialis (FDS). Mereka memiliki
kesamaan origo pada permukaan anterior epikondilus medial
humerus. Kelompok yang profunda terdiri dari fleksor digitorum
profunda (FDP), fleksor polisis longus (FPL), dan teres pronator.
Hanya FDS, FDP, dan FPL menyeberangi pergelangan tangan untuk
bertindak atas angka; Oleh karena itu, hanya ini lebih
dipertimbangkan.
Terowongan karpal
ligamentum karpal tranversum(TCL) adalah band fibrosa
yang kuat yang mengukur 23 cm baik melintang dan membujur
pesawat. Ini mencakup aspek volar pergelangan tangan dan
kelapa proksimal, membentuk atap terowongan karpal. Batas

proksimal
adalah
dominan
distal lipatan pergelangan tangan. Lampirannya adalah kait dari
bengkok
dan
berbentuk
kacang
medial
dan tuberkulum dari skafoid dan punggung dari trapezium lateral.
Dasar
carpal tunnel dibentuk oleh permukaan cekung tulang karpal, dan
atap
dibentuk oleh TCL. Dengan demikian, TCL dan tulang karpal
menggabungkan
untuk
membuat
fibro-osseus
terowongan.
Terowongan karpal dilalui oleh 10 struktur: sembilan tendon fleksor
dan
median
saraf. Seperti disebutkan sebelumnya, tendon FDS terpisah dan
berbaring
dalam
dua
baris,
dengan tendon FDS ke tengah dan jari manis superficial pada
tendon
dari
Indeks dan jari kelingking. Tendon FDP berbohong dalam untuk
tendon
FDS
dalam
satu
pesawat,
dan hanya tendon FDP ke jari telunjuk terpisah dari yang lain. FDS
dan
FDP tendon fleksor berbagi selubung umum. N. medianus melintasi
carpal
yang
terowongan di sisi radial dari tendon FDS ke jari tengah. The FPL
tendon
memiliki
selubung sinovial terpisah dan melintasi carpal tunnel lateral
tendon
dari
FDS
dan FDP, yang dalam ke saraf median. Untuk ilustrasi, lihat ref. 1-5.
Fleksor umum selubung yang berinvestasi tendon FDS dan FDP di
carpal
yang
terowongan tidak lengkap di sisi radial. Selubung umum ini meluas
ke
telapak
tangan.
Di
jari kelingking, terus sepanjang seluruh panjang tendon fleksor
untuk
penyisipan
di phalanx distal. Dalam tiga tendon yang tersisa, fleksor umum
selubung
ujung
hanya distal ke TCL. Selubung sinovial dari FPL (seperti itu dari jari

kelingking) berlanjut sampai penyisipan pada falang distal (2).

Otot ekstensor dan tendon


Ekstensi jadi dibagi menjadi 2 bagian: ekstrinsik dan intrinsik. Otot ekstrinsik
berfugsi untuk ekstensi MCPJ dan ekstensi PIPJ dan DIPJ. Otot intrinsik untuk
fleksi MCPJ dan ekstensi PIPJ dan DIPJ.
Otot ekstensor memiliki 2 grup : superficial dan profunda. Grup superficial :
brachioradialis, extensor carpi radialis longus (ECRL), extensor carpi radialis
brevis (ECRB), extensor digitorum communis (EDC), extensor digiti minimi (EDM),
extensor
carpi
ulnaris
(ECU),
anconeus,
and
supinator.
grup profunda terdiri dari abductor pollicis longus (APL), extensor pollicis
brevis (EPB), extensor pollicis longus (EPL), and extensor indicis propius (EIP).
Secara fungsional otot ini dapat dibagi menjadi 3 grup : (1) otot untuk ekstensi ,
abduksi / adduksi pergelangan tangan (ECRL, ECRB, and ECU); (2) otot untuk
ekstensi jari-jari (EDC, EIP, and EDM); and (3 otot untuk ekstensi and abduksi ibu
jari (APL, EPB, and EPL).

IV.

PENYEMBUHAN TENDON

Secara histologis, tendon terdiri dari serat kolagen yang sangat panjang yang tersusun sebagai
bundel. Mirip dengan tangga tali, serat elastis dan pembuluh darah tersusun di antara bundel
[10]. Untuk memungkinkan pergeseran, terdapat peritendeum atau selubung tendon
menyelubungi tendon. Sistem katrol memperkuat struktur ini sepanjang falang. Gesekan
memainkan peran penting dalam penyebab cedera dan penyakit inflamasi kronis tendon,
selubung tendon dan sistem katrol [4,5,11,12]. Setelah cedera, proses penyembuhan muncul
dari peritendeum dan jaringan peritendinous; Oleh karena itu perbedaan dari proses
penyembuhan ekstrinsik ke proses intrinsik harus dibuat [9,10,12,13]. Karakteristik proses
penyembuhan ekstrinsik adalah respon inflamasi khas diikuti oleh proliferasi dan
remodelling. Fibroblas dari paratenon berperan penting dalam migrasi yang mengarah ke
adhesi. Imobilisasi mendukung proses adhesi [16/12]. Proses penyembuhan intrinsik,
didukung oleh pergerakan tendon, ditandai dengan imigrasi "fibroblast seperti tenocytes",
yang menghasilkan jaringan kolagen dan melaksanakan proses remodelling [10,12-16]. Jika
respon inflamasi minimal, hasil klinis akanlebih baik. Ini adalah rasionalisasi terapi gerakan
pasif dini yang banyak direkomendasikan, yang mengarah ke nutrisi dan kekuatan tendon
yang lebih baik [10,12-16]. Faktor-faktor berikut memprediksi penyembuhan tendon: usia,
kondisi kesehatan secara keseluruhan, disposisi pembentukan jaringan parut, motivasi, risiko
cedera berdasarkan zona Verdan[7], jenis cedera, tempat sinovial serta teknik bedah [12].
Tiga fase penyembuhan tendon didefinisikan. Pertama, migrasi sel perifer dan invasi
pembuluh darah terjadi dan kedua, tendon dan jaringan sekitarnya sembuh. Remodelling
terjadi di fase ketiga penyembuhan karena gerakan dan fungsi tendon [17].

Kemampuan tendon maksimal untuk kegiatan sehari-hari dicapai dalam 12 minggu


penyembuhan dan olahraga diperbolehkan setelah 4 bulan dari cedera. Proses remodelling
bisa bertahan hingga 12 bulan.

Phases of Tendon Healing


Phase

Days

Histology

Strength

Inflammatory 0-5

cellular proliferation

none

Fibroblastic 5-28

fibroblastic proliferation with


disorganized collagen

increasing

Remodeling >28

linear collagen organization

will tolerate controlled


active motion

V.

DIAGNOSIS

Dibandingkan dengan luka tertutup, lesi terbuka yang mudah untuk mendiagnosis. Luka
tertutup harus diamati dengan hati-hati, tidak hanya untuk mendapatkan diagnosis yang
spesifik, tetapi juga untuk menemukan wilayah topografi cedera. Dalam pemeriksaan klinis
luka, kita harus ingat bahwa bahkan luka kecil bisa menyebabkan kerusakan parah di bawah
permukaan, misalnya, ruptur tendon parsial 90% dapat terlihat normal secara fungsional
tetapi setelah beberapa hari tendon ini akan mengalami ruptur sekunder akibat terkanan yang
relatif ringan [13]. Fungsi dari tendon FDS dan FDP perlu diperiksa secara terpisah. Sebuah
lesi katrol dapat menjadi jelas dengan fenomena tali busur . Cedera yang terjadi bersamaan
dari bundel saraf dan pembuluh atau cedera kapsul sendi terbuka dikombinasikan dengan
cedera palmar plate perlu dikecualikan. Selain pemeriksaan klinis, USG dan Magnetic
Resonance Imaging (MRI) merupakan pemeriksaan yang baik untuk mendeteksi cedera
tendon tertutup, serta untuk menilai cedera pada katrol dan selubung tendon. USG dilakukan
dalam posisi terlentang dengan pesawat longitudinal dan transversal menggunakan transduser
linier (10-13 MHz). Hanya dalam kasus yang jarang pemeriksaan tambahan seperti MRI atau
CT perlu dilakukan. Keuntungan dari USG adalah kemungkinan pemeriksaan yang dinamis,
yang dapat menunjukkan cedera tendon lebih baik daripada metode statis. Selain itu, proses
inflamasi dapat dengan mudah dibuktikan (efusi, peningkatan aliran darah) dan selulitis, kista
ganglion dan phlegmonia juga dapat divisualisasikan dan terdeteksi [38]. Diagnosis lesi
katrol dilakukan dengan posisi jari dipaksakan untuk fleksi, yang berarti tekanan aktif jari ke
arah transduser [3,39]. Sehingga kuantifikasi dari peningkatan jarak antara tulang dan tendon
fleksor, seperti yang terjadi pada lesi katrol dapat terlihat [3,39]. Jika tidak ada diagnosis
spesifik yang dapat dibuat dengan menggunakan USG, CT dan MRI tersedia sebagai alat
diagnostik lainnya [30,40]. USG memiliki keuntungan untuk pemeriksaan dinamis. Dengan

menggunakan MRI, diferensiasi yang lebih spesifik dari proses inflamasi atau edema post
trauma dapat dilakukan.
VI.

PENANGANAN

CEDERA TENDON EKSTENSOR


Cedera tumpul tendon ekstensor DIP ("jari palu") (Verdan Zona 1) dapat diterapi secara
konservatif dengan menggunakan tumpukan splint jika cedera hanya parsial di mana serabut
kolateral dari "ligamen Landsmeer" (lig. retinaculare obliquum) utuh [19]. Sebuah
pengobatan bedah yang analog dengan luka terbuka diperlukan jika terjadi perpanjangan
defisit lebih dari 45. Sebuah kawat fiksasi perkutan dengan posisi hiperekstensi tidak
dianjurkan lagi, sebaliknya fraktur "palu" diterapi dengan menggunakan teknik
osteosynthesis, seperti screw, tension band atau K wiring.
Dalam tendon ekstensor, bentuk khusus mereka harus diperhatikan dalam melakukan
perbaikan. Semakin distal otot, semakin datar diameter tensonnya. Oleh karena itu, teknik
penjahitan digunakan dalam perbaikan tendon fleksor, jahitan pusat dan sirkuler fine
adaptation, tidak dapat digunakan [1]. Pada luka terbuka, luka itu sendiri harus digunakan
sebagai pendekatan bedah dan perluasan Z shape. Karena diameter tendon, beberapa jahitan
berbentuk U harus digunakan, opsional dikombinasikan dengan jahitan fine adaptation
menggunakan PDS (5-0, 6-0). Dalam pengobatan traktus intermedius (sendi PIP) dan cedera
tendon ekstensor pada tingkat sendi DIP, jahitan harus sekunder distabilkan dengan
arthrodesis sementara K-wire (diameter 0,8-1,0 mm) (imobilisasi 6 minggu dalam posisi
netral). Kawat harus dimasukkan diagonal ke ruang sendi, bukan membujur melalui ujung
jari, untuk menghindari penularan bakteri [19]. Penggunaan " jahitan kawat Lengemann"
tidak lagi direkomendasikan [1,19]. Cedera tendon ekstensor tangan memerlukan imobilisasi
menggunakan posisi intrinsik plus. Cedera sendi jari perlu dirawat secara adekuat dan kapsul
sendi juga perlu diperbaiki. Subluksasi tendon ekstensor dan luksasi pada tingkat yang
melibatkan sebagian besar sendi MCP memerlukan tindakan bedah atau rekonstruksi plastik
sekunder, [18]. Iritasi Osteophytic dari tendon ekstensor ("extensor hood syndrome")
biasanya dapat diobati secara konservatif.

Zones of Extensor Tendon Injuries


Zone I

Disruption of terminal extensor tendon distal to or at


the DIP joint of the fingers and IP joint of the thumb
(EPL)
Mallet Finger

Zone II

Disruption of tendon over middle phalanx or


proximal phalanx of thumb (EPL)

Zone III

Disruption over the PIP joint of digit (central slip)


or MCP joint of thumb (EPL and EPB
Boutonniere deformity

Zone IV

Disruption over the proximal phalanx of digit or


metacarpal of thumb (EPL and EPB)

Zone V

Disruption over MCP joint of digit or CMC joint of


thumb (EPL and EPB)
"Fight bite" common

Sagittal band rupture


Zone VI

Disruption over the metacarpal


Nerve and vessel injury likely

Zone VII

Disruption at the wrist joint


Must repair retinaculum to prevent bowstringing
Tendon repair followed by immobilization with
wrist in 40 extension and MCP joint in 20 flexion
for 3-4 weeks

Zone VIII

Disruption at the distal forearm

Zone VIII

Extensor muscle belly


Usually from penetrating trauma
Often have associated neurologic injury
Tendon repair followed by immobilization
with elbow in flexion and wrist in extension

CEDERA TENDON FLEKSOR


Cedera tendon fleksor terbuka memerlukan prosedur pembedahan menggunakan kaca
pembesar [1]. Operasi harus dilakukan di bawah anestesi pleksus atau anestesi umum dengan
penggunaan tourniquet. Operasi harus dilakukan di ruang operasi dengan menggunakan
antibiotik profilaksis perioperatif. Seperti cedera tendon fleksor yang sering ditemukan
bersamaan dengan luka pada pembuluh dan saraf, struktur ini harus benar-benar terlihat
dengan jelas. Insisi palmar "Bruner" diikuti dengan jahitan modifikasi (Zechner) KirchmayrKessler menggunakan benang non absorbable 4-0. Untuk fine adaptation running-sutures,
benang monofil 6-0 dapat digunakan, baik yang absorbable maupun non absorbable
(misalnya PDS). Jika katrol annular perlu dibebaskan, insisi double door wing shaped
dilakukan dan direkonstruksi sekunder sebagai plastik ekstensi [42]. Ujung tendon proksimal
yang tertarik secara ekstensif dapat diperbaiki, menggunakan sayatan tambahan untuk
memasukkan kateter fleksibel melalui selubung tendon sistem katrol dan ujung tendon
diperbaiki melaluinya, untuk menarik tendon lebih distal. Cedera tumpul tendon fleksor
dijahit, avulsions tulang diperbaiki secara transosseus (menggunakan flap periosteal jika
perlu). Arthrodesis primer DIP harus dipertimbangkan pada lesi tendon degeneratif yang
berat. Jika jaringan tendon direseksi, tendon harus diperpanjang menggunakan Z-plastik atau
resesi tendon lengan.
Prinsip penanganan :
-

Menggunakan teknik yang simpel


Minimal tendon handling
Harus ada jahitan inti dan perifer
Mobilisasi awal pasca operasi

Zone

Definition

Introduction

Distal to
FDS
insertion

II

FDS
insertion to Zone is unique in that FDP
distal palmar and FDS in same tendon
crease
sheath (both injured within
the flexor retinaculum)

III

Treatment

Jersey finger

Direct repair of both tendons


followed by early ROM (Duran,
Kleinert). Be sure to preserve A2 and
A4 pulley. This zone historically had
very poor results but results have
improved due to advances in
postoperative motion protocols

Palm
Often associated with
Direct tendon repair. Good results
neurovascular injury which from direct repair can be expected
carries a worse prognosis due to absence of retinacular
structures (if no neurovascular injury)

IV

Carpal tunnel
Often complicated by
postoperative adhesions
due to close quarters and
synovial sheath of the
carpal tunnel

Wrist to
forearm

Direct tendon repair. Transverse


carpal ligament should be repaired in
a lengthened fashion

Direct tendon repair


Often associated with
neurovascular injury which

carries a worse prognosis


Thumb TI, TII, TIII
Outcomes different than
Direct end-to-end repair of FPL is
fingers. Early motion
advocated. Try to avoid Zone III to
protocols do not improve avoid injury to the recurrent motor
long-term results and there branch of the median nerve. Oblique
is a higher re-rupture rate pulley is more important than the A1
than flexor tendon repair in pulley; however both may be incised
fingers
if necessary. Attempt to leave one
pulley intact to prevent bowstringing

Persiapan operasi
-

Repair tendon seharusnya menggunakan tourniquet


Anestesi yang tepat
Fleksi atau milking parmar untuk retraksi tendon proksimal
Penggunaan klem arteri menyusuri tendon sheath
Hindari insisi longitudinal untuk menghindari kontraktur ( sering digunakan insisi
zigzag)
Gunakan jahitan inti dan perifer
Gap antara tendon 1-3mm menyebabkan peningkatan adhesi dan hasil yang tidak
diharapkan.
Menggunakan benang prolene nylon

Jahitan inti :
-

Kessler
Pennington
Modified Kessler

VII.

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Komplikasi dalam operasi tendon fleksor yang paling harus mendapat perhatian adalah
adhesi dan dehiscence jahitan, yang mungkin disebabkan karena gerakan aktif prematur.
Ekspresi dari " penyembuhan ekstrinsik tendon ", ditandai dengan fase inflamasi khas dengan
migrasi fibroblas peritendinous. Untuk penyembuhan intrinsik, sistem utuh dari selubung
tendon dan katrol adalah penting, yang menghasilkan lingkungan seperti cairan sinovial yang
mendukung proses penyembuhan sampai sistem vaskular pulih. Menggosok tendon
sepanjang selubung tendon akan memompa cairan sinovial yang bernutrisi ke dalam
tenocytes dan perlengketan dapat dicegah. Banyak penelitian melaporkan hasil yang sangat
baik pada 70% setelah jahitan tendon fleksor, hal ini serupa dengan Brug, yang melaporkan
hasil 71,8% sangat baik, 13% baik dan 8,8% hasil yang buruk, menurut Buck-Gramcko-Score

[68], dalam sebuah penelitian dari 258 pasien. Menurut Geldmacher, bahkan dengan tempat
yang optimal, kurang dari 90% hasil sangat baik yang dapat diharapkan dan hanya 13% pada
tempat yang buruk [42]. Cedera avulsi tumpul dan degeneratif menunjukkan outcome yang
lebih buruk.

Daftar pustaka
Stephens PC,. Tendons of The Hand . Orthopedic biology and medicie repair and
regeneration of ligaments tendons and joint capsule. Orthopaedic Research Laboratory,
University of New South WalesSydney, Australia.2005
Schoffl V, Heid A, Kupper T. Tendon injuries of the hand. World J Orthop .2012 jun
18:3(6): 62-69

Hatch
D.
Extensor
tendon
http://www.orthobullets.com/hand/6028/extensor-tendon-injuries

injuries,

Allen D. flexor tendon injuries. http://www.orthobullets.com/hand/6031/flexortendon-injuries