Anda di halaman 1dari 8

1

Resiko tinggi terhadap


penurunan curah jantung
b/d peningkatan
afterload,
vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas
ventrikuler, iskemia
miokard

NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status

NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada
( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor
abdomen
sebagai
indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor
adanya
perubahan
tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang
urin
kateter
jika
diperlukan
Monitor
status
hidrasi
( kelembaban membran mukosa,
nadi
adekuat,
tekanan
darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi
penyakit
Monitor
indikasi
retensi
/
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum
dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan /

cairan dan hitung intake kalori harian


Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi cairan sesuai
program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong
keluarga
untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan
renal,
gagal
jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas
urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor
tekanan
darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik
infasif
Catat secara akutar intake dan
output

Monitor membran mukosa dan


turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher,
rinchi,
eodem
perifer
dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari
odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang
dapat meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu
dan catat respons pasien
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor
adanya
pulsus
paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor
pola
pernapasan
abnormal
Monitor
suhu,
warna,
dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi
yang
melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab
dari
perubahan vital sign
2

Penurunan curah
jantung b/d respon
fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau

NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status

NIC :
Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada
( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung

peningkatan isi
sekuncup

Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
Dapat
mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema
paru, perifer, dan
tidak ada asites
Tidak ada
penurunan kesadaran

Catat adanya tanda dan gejala


penurunan cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor
abdomen
sebagai
indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor
adanya
perubahan
tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor
adanya
pulsus
paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor
pola
pernapasan
abnormal
Monitor
suhu,
warna,
dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi
yang
melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab
dari
perubahan vital sign

Perfusi jaringan tidak

NOC :

NIC :

efektif b/d menurunnya


curah jantung,
hipoksemia jaringan,
asidosis dan
kemungkinan thrombus
atau emboli
Definisi :
Penurunan pemberian
oksigen dalam
kegagalan memberi
makan jaringan pada
tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
Perubahan tekanan
darah di luar batas
parameter
Hematuria
Oliguri/anuria
Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
Secara usus
hipoaktif atau tidak ada
Nausea
Distensi abdomen
Nyeri abdomen
atau tidak terasa lunak
(tenderness)
Peripheral
Edema
Tanda Homan
positif
Perubahan
karakteristik kulit
(rambut, kuku,
air/kelembaban)
Denyut nadi lemah
atau tidak ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu
kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial

Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasik
an status sirkulasi
yang ditandai dengan
:
Tekanan systole
dandiastole dalam
rentang yang
diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda
tanda peningkatan
tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15
mmHg)
b. mendemonstrasik
an kemampuan
kognitif yang ditandai
dengan:
berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
memproses
informasi
membuat
keputusan dengan
benar
c. menunjukkan
fungsi sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter

Peripheral Sensation Management


(Manajemen sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher
dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi

berkurang
Warna kulit pucat
pada elevasi, warna
tidak kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
Abnormalitas bicara
Kelemahan
ekstremitas atau paralis
Perubahan status
mental
Perubahan pada
respon motorik
Perubahan reaksi
pupil
Kesulitan untuk
menelan
Perubahan
kebiasaan
Kardiopulmonar
Perubahan
frekuensi respirasi di
luar batas parameter
Penggunaan otot
pernafasan tambahan
Balikkan kapiler > 3
detik (Capillary refill)
Abnormal gas
darah arteri
Perasaan
Impending Doom
(Takdir terancam)
Bronkospasme
Dyspnea
Aritmia
Hidung kemerahan
Retraksi dada
Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri
terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Reduksi mekanik
pada vena dan atau
aliran darah arteri

Kerusakan
transport oksigen
melalui alveolar dan
atau membran kapiler
Tidak sebanding
antara ventilasi dengan
aliran darah
Keracunan enzim
Perubahan
afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
Penurunan
konsentrasi Hb dalam
darah
4

Intoleransi aktivitas b/d


curah jantung yang
rendah,
ketidakmampuan
memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti
pulmonal yang
menimbulkan
hipoksinia, dyspneu dan
status nutrisi yang buruk
selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d
fatigue

Definisi :
Ketidakcukupan energu
secara fisiologis maupun
psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau
aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
b. Respon abnormal
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG
yang menunjukkan
aritmia atau iskemia
d. Adanya dyspneu

NOC :
Energy
conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik
tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu
melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs)
secara mandiri

NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
Dorong anal untuk
mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,

atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan
menyeluruh
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

krek
Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual