Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. A

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 16 tahun

Alamat

: Dompyong-Cirebon

Agama

: Islam

Status perkawinan : Lajang


Pekerjaan

: Pelajar

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada hari Selasa tanggal 6 September 2016
pukul 11.45 WIB di poliklinik THT-KL RSUD Waled Cirebon.
Keluhan Utama
Nyeri pada telinga kanan sejak 2 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke poliklinik THT-KL RSUD Waled dengan keluhan nyeri
pada telinga kanan sejak 2 hari yang lalu. Os mengatakan bahwa telinga
kanannya nyeri sehingga os tidak bisa tidur. Selain nyeri os mengeluh
merasa penuh pada telinga kanan dan pendengaran menurun pada telinga
kanan. Dua minggu sebelum datang ke poli os pilek, setiap os ingin
membuang lendirnya tidak pernah membuka mulut.
Sakit saat telinga di tarik atau di pegang disangkal. Keluar cairan dari
telinga disangkal. Kemasukkan benda asing disangkal. Nyeri kepala dan
nyeri di belakang telinga disangkal. Trauma kepala dan telinga kanan
disangkal. Penurunan berat badan disangkal. Os mengaku sering mengorekngorek telinga.

Keluhan lain seperti batuk, demam, telinga berdenging, nyeri


tenggorokan, kejang, pusing berputar, mual, muntah, kaku pada leher
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Riwayat Pengobatan
Tidak ada riwayat menggunakan obat-obatan ototoksik

III. PEMERIKSAAN FISIK


STATUS GENERALISATA
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda Vital:
Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit regular

Respirasi Rate

: 21 kali/menit

Suhu

: 36,20C

Kepala

: Tampak tidak ada kelainan

Mata

: Konjunctiva tidak pucat. Sklera tidak ikterik

Leher

: KBG leher tidak teraba membesar, kaku kuduk (-)

Thorax

Paru-paru

Inspeksi : normochest, retraksi -/-, skar -/-

Palpasi

: vocal fremitus kanan=kiri

Perkusi

: sonor semua lapang paru,

Auskultasi

: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas atas jantung ICS 3 linea midclavicularis sinistra, batas

kanan jantung ICS 4 linea parasternalis sinistra, batas kiri jantung ICS 5
linea aksilaris anterior

Auskultasi

Abdomen

: BJ I&II murni reguler, murmur (-), gallop (-)


:

Inspeksi : perut datar, distensi (-)

Auskultasi

Perkusi

: timpani 4 lapang kuadran abdomen

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: peristaltik (+) 6x/menit

Ekstremitas atas : akral hangat +/+, CRT <2 detik, edema -/Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, CRT <2 detik, edema -/-

STATUS THT
1. Pemeriksaan Telinga
Kanan

Kiri

Normotia

Normotia

Bats ear (-)

Aurikuler

Bats ear (-)

Nyeri tarik (-)

Nyeri tarik (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Edema (-)
Nyeri tekan mastoid (-)

Retroaurikuler

Edema (-)
Nyeri tekan mastoid (-)

Fistula (-)

Fistula (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Edema (-)

Edema (-)

Nyeri tekan tragus (-)

Preaurikuler

Nyeri tekan tragus (-)

Fistula (-)

Fistula (-)

Sikatriks (-)

Sikatriks (-)

Sekret

Serumen

Intak

Intak

Refleks cahaya (-)

Refleks cahaya (+) jam 7

Retraksi (-)

Retraksi (-)

Buldging (-)

Buldging (-)

Hiperemis (+)

Membran
Timpani

Hiperemis (-)

2. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran


Kanan

Tes Penala 512 Hz

Kiri

Rinne

Lateralisasi

Weber

Tidak ada lateralisasi

3. Pemeriksaan Hidung dan Sinus Paranasal


Kanan

Kiri

Tidak ada

Deformitas

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri Tekan

Tidak ada

Tidak ada

Krepitasi

Tidak ada

Rhinoskopi Anterior

Vibrissae (+)
Sekret (-)

Vibrissae (+)
Vestibulum

Krusta (-)
Hipertrofi
Hiperemis (+)

Sekret (-)
Krusta (-)

Konka Inferior

Eutrofi
Hiperemis (-)

Tidak terlihat

Konka Media

Tidak terlihat

Tidak terlihat

Konka Superior

Tidak terlihat

Sulit dinilai

Meatus Nasi

Sulit dinilai

Lapang

Kavum Nasi

Lapang

Hiperemis (-)

Mukosa

Hiperemis (-)

Sekret

Deviasi (-)

Septum

Deviasi (-)

Normal

Dasar Hidung

Normal

Tidak terdapat massa

Massa

Tidak terdapat massa

4. Pemeriksaan Faring
Arkus Faring

: Simetris kiri dan kanan, tidak hiperemis

Pilar Anterior

: Normal, tidak hiperemis

Palatum Molle

: Normal, tidak hiperemis

Mukosa Faring

: Tidak hiperemis

Dinding Faring

: Permukaan rata, tidak hiperemis

Uvula

: Di tengah, tidak hiperemis

Tonsil Palatina

: T1/T1, tenang, kripta tidak melebar, tidak terdapat

detritus
Pilar Posterior

: Normal

5. Leher
Pemeriksaan kelenjar getah bening regional : tidak teraba membesar

6. Maksilofasial
Tidak didapatkan paralisis nervi kranialis

Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi


Pemeriksaan cara berjalan (-)
Pemeriksaan Romberg (-)
Nose-Finger-Nose Test (-)
Heel-to-Knee-to-toe Test (-)
Diadokokinesia (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Audiometri
Rontgen mastoid lateral

V.

RESUME
Os datang ke poliklinik THT-KL RSUD Waled dengan keluhan nyeri
pada telinga kanan sejak 2 hari yang lalu. Os mengatakan bahwa telinga
kanannya nyeri sehingga os tidak bisa tidur. Selain nyeri os mengeluh
merasa penuh pada telinga kanan dan pendengaran menurun pada telinga
kanan. Dua minggu sebelum datang ke poli os pilek, setiap os ingin
membuang lendirnya tidak pernah membuka mulut. Os sering mengorekngorek telinganya.

VI.

DIAGNOSIS BANDING
Otitis Media Akut stadium Hiperemis
Otitis media akut stadium supuratif
Tuba Kataralis

VII. DIAGNOSIS KERJA


Otitis Media Akut stadium Hiperemis

VIII. PENATALAKSANAAN
Amoksisilin 4x 500 mg.
Pseudoefedrin 4x 60 mg
Paracetamol 3x 500 mg.
Edukasi
a. Menjaga agar telinga tidak terkena air atau hindari untuk tidak
berenang
b. Jangan mengorek-korek telinga
c. Kontrol teratur

IX.

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam