Anda di halaman 1dari 3

SmartMed Premier

July 14, 2015

Manfaat Dasar
MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN

Rawat Inap
1
2
3
4
5

6
7

Co-Share 0%

Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)


Kamar
Kamar ICU
Kunjungan Dokter yang Merawat
Konsultasi Dokter Spesialis
Pembedahan
Bedah Kompleks
Bedah Besar
Bedah Sedang
Bedah Kecil
Biaya Lain-lain Rawat Inap
Sebelum & Setelah Rawat Inap

8 Ambulan
9 Rawat Jalan Darurat karena Kecelakaan
10 Rawat Gigi Darurat karena Kecelakaan
11 Perawat Pribadi di Rumah
Manfaat Khusus
12 Kemoterapi
13 Cuci Darah
14 Evakuasi Medis & Pemulangan Darurat
15 Manfaat Luar Negeri
16 Manfaat Pemakaman
17 Manfaat HIV/AIDS

per hari
per hari
per hari
per hari
per periode rawat inap
per periode rawat inap
per periode rawat inap
per periode rawat inap
per periode rawat inap
per periode rawat inap
30 hari sebelum & setelah
per periode rawat inap
per kejadian
dalam waktu 14 hari
per kejadian
dalam waktu 14 hari
per hari

500,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
Penuh

Plan A

Plan B

Plan C

Plan D

6,000,000,000

6,000,000,000

6,000,000,000

6,000,000,000

Co-Share 10%

Co-Share 20%

500,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
90%

Sesuai
Tagihan
Penggantian
80%

per tahun
per tahun
per periode rawat inap
per periode rawat inap
per Jiwa
per tertanggung

Rawat Inap
Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)
Kamar
Kamar ICU
Kunjungan Dokter yang Merawat
Konsultasi Dokter Spesialis
Pembedahan
Bedah Kompleks
Bedah Besar
Bedah Sedang
Bedah Kecil
6 Biaya Lain-lain Rawat Inap
7 Sebelum & Setelah Rawat Inap

1
2
3
4
5

8 Ambulan
9 Rawat Jalan Darurat karena Kecelakaan
10 Rawat Gigi Darurat karena Kecelakaan
11 Perawat Pribadi di Rumah
Manfaat Khusus
12 Kemoterapi
13 Cuci Darah
14 Evakuasi Medis & Pemulangan Darurat
15 Manfaat Luar Negeri
16 Manfaat Pemakaman
17 Manfaat HIV/AIDS

Co-Share
per hari
per hari
per hari
per hari
per periode rawat inap
per periode rawat inap
per periode rawat inap
per periode rawat inap
per periode rawat inap
per periode rawat inap
30 hari sebelum & setelah
per periode rawat inap
per kejadian
dalam waktu 14 hari
per kejadian
dalam waktu 14 hari
per hari
per tahun
per tahun
per periode rawat inap
per periode rawat inap
per Jiwa
per tertanggung

500,000
1,500,000
200,000
360,000
73,000,000
47,000,000
33,000,000
18,000,000
7,100,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
Penuh

Co-Share 10%

750,000

750,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
Penuh

Co-Share 20%

Sesuai
Tagihan
Penggantian
90%

750,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
80%

750,000
1,500,000
220,000
470,000
85,000,000
55,000,000
38,000,000
21,000,000
9,300,000

Co-Share 0%

Co-Share 10%

Co-Share 20%

1,000,000

1,000,000

1,000,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
Penuh

Sesuai
Tagihan
Penggantian
90%

Sesuai
Tagihan
Penggantian
80%

Limit Dasar (Berlaku


apabila menempati
kamar melebihi plan)
1,000,000
1,500,000
250,000
590,000
99,000,000
64,000,000
45,000,000
25,000,000
12,000,000

Co-Share 0%

Co-Share 10%

Co-Share 20%

1,500,000

1,500,000

1,500,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
Penuh

Sesuai
Tagihan
Penggantian
90%

Sesuai
Tagihan
Penggantian
80%

2,100,000
650,000

1,200,000

1,600,000

2,200,000

3,000,000

250,000

375,000

500,000

750,000
270,000,000
225,000,000
termasuk
termasuk
15,000,000

10,000,000

10,000,000

10,000,000

10,000,000

Plan E

Plan F

Plan G

Plan H

6,000,000,000

6,000,000,000

6,000,000,000

6,000,000,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
90%

Sesuai
Tagihan
Penggantian
80%

124,000,000
81,000,000
56,000,000
31,000,000
17,200,000

1,400,000
520,000

180,000,000
150,000,000
termasuk
termasuk
10,000,000

2,000,000

1,500,000
1,500,000
300,000
800,000

1,000,000
410,000

135,000,000
112,500,000
termasuk
termasuk
7,500,000

2,000,000

Limit Dasar (Berlaku


apabila menempati
kamar melebihi plan)

700,000
330,000

Limit Dasar (Berlaku


apabila menempati
0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan)

2,000,000

Co-Share 0%

Limit Dasar (Berlaku


apabila menempati
kamar melebihi plan)

90,000,000
75,000,000
termasuk
termasuk
5,000,000

Manfaat Dasar
MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN

500,000

Limit Dasar (Berlaku


apabila menempati
kamar melebihi plan)

2,000,000
1,600,000
390,000
1,060,000
159,000,000
103,000,000
72,000,000
40,000,000
23,600,000

Co-Share
0%
2,500,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
Penuh

Limit Dasar (Berlaku


apabila menempati
Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) Co-Share
2,500,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
90%

2,500,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
80%

2,500,000
1,600,000
430,000
1,250,000
190,000,000
124,000,000
86,000,000
48,000,000
29,600,000

Limit Dasar (Berlaku


apabila menempati
0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) Co-Share

3,000,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
Penuh

3,000,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
90%

3,000,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
80%

3,000,000
1,800,000
510,000
1,450,000
232,000,000
151,000,000
104,000,000
58,000,000
37,500,000

0% Co-Share 10%

4,000,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
Penuh

4,000,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
90%

Co-Share
20%
4,000,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
80%

Limit Dasar (Berlaku


apabila menempati
kamar melebihi plan)
4,000,000
2,000,000
630,000
1,790,000
311,000,000
202,000,000
140,000,000
78,000,000
54,100,000

3,100,000
860,000

4,200,000
1,080,000

5,900,000
1,420,000

9,600,000
1,860,000

4,400,000

6,200,000

9,100,000

15,100,000

1,000,000

1,250,000

1,500,000

2,000,000

360,000,000
300,000,000
termasuk
termasuk
20,000,000

450,000,000
375,000,000
termasuk
termasuk
25,000,000

540,000,000
450,000,000
termasuk
termasuk
30,000,000

720,000,000
600,000,000
termasuk
termasuk
40,000,000

10,000,000

10,000,000

10,000,000

10,000,000

Manfaat Dasar
MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN

Rawat Inap
1
2
3
4
5

6
7

Co-Share

Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)


Kamar
Kamar ICU
Kunjungan Dokter yang Merawat
Konsultasi Dokter Spesialis
Pembedahan
Bedah Kompleks
Bedah Besar
Bedah Sedang
Bedah Kecil
Biaya Lain-lain Rawat Inap
Sebelum & Setelah Rawat Inap

per hari
per hari
per hari
per hari
per periode rawat inap
per periode rawat inap
per periode rawat inap
per periode rawat inap
per periode rawat inap
per periode rawat inap
30 hari sebelum & setelah
per periode rawat inap
per kejadian
dalam waktu 14 hari
per kejadian
dalam waktu 14 hari
per hari

8 Ambulan
9 Rawat Jalan Darurat karena Kecelakaan
10 Rawat Gigi Darurat karena Kecelakaan
11 Perawat Pribadi di Rumah
Manfaat Khusus
12 Kemoterapi
13 Cuci Darah
14 Evakuasi Medis & Pemulangan Darurat
15 Manfaat Luar Negeri
16 Manfaat Pemakaman
17 Manfaat HIV/AIDS

per tahun
per tahun
per periode rawat inap
per periode rawat inap
per Jiwa
per tertanggung

Manfaat Pilihan
MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN

Kehamilan, Persalinan & Nifas


Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)
Melahirkan Normal
Melahirkan Abnormal
Melahirkan dengan Pembedahan
Keguguran yang Legal
Komplikasi Kehamilan
Sebelum & Sesudah Melahirkan

per kehamilan
per kehamilan
per kehamilan
per kehamilan
per kehamilan
per tahun

Plan J

6,000,000,000

6,000,000,000

Limit Dasar (Berlaku


apabila menempati
0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan)

5,000,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
Penuh

5,000,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
90%

5,000,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
80%

5,000,000
2,000,000
730,000
2,090,000
382,000,000
248,000,000
172,000,000
96,000,000
70,300,000

Co-Share
0%
6,000,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
Penuh

Limit Dasar (Berlaku


apabila menempati
Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan)
6,000,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
90%

6,000,000

Sesuai
Tagihan
Penggantian
80%

6,000,000
2,000,000
830,000
2,410,000
454,000,000
295,000,000
204,000,000
114,000,000
88,600,000

13,900,000
2,330,000

19,500,000
2,920,000

22,000,000

30,100,000

2,500,000

3,000,000

900,000,000
750,000,000
termasuk
termasuk
50,000,000

1,080,000,000
900,000,000
termasuk
termasuk
60,000,000

10,000,000

10,000,000

Plan A

Plan B

Plan C

Plan D

25,000,000

30,000,000

35,000,000

40,000,000

Limit Dasar (Berlaku


apabila menempati
Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan)
Kamar mengikuti kelas Rawat Inap
500,000
9,000,000
11,000,000
Sesuai
Sesuai Tagihan
Sesuai Tagihan
Tagihan
20,000,000
Penggantian
Penggantian
Penggantian
9,000,000
Penuh
80%
90%
4,000,000
5,000,000

Limit Dasar (Berlaku


Limit Dasar (Berlaku
Co-Share
apabila menempati
apabila menempati
Co-Share
0%
Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) Co-Share 0% Co-Share 10%
20%
Kamar mengikuti kelas Rawat Inap
750,000
Kamar mengikuti kelas Rawat Inap
1,000,000
Kamar mengikuti kelas Rawat Inap
11,000,000
12,000,000
13,000,000
15,000,000
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai Tagihan
Sesuai Tagihan
Sesuai Tagihan
Tagihan
Tagihan
22,000,000
Tagihan
Tagihan
24,000,000
Tagihan
Tagihan
Penggantian
Penggantian
Penggantian
Penggantian
Penggantian
Penggantian
Penggantian
Penggantian
Penggantian
10,000,000
11,000,000
80%
Penuh
Penuh
Penuh
90%
90%
80%
90%
80%
5,000,000
6,000,000
6,000,000
7,000,000

Plan A

Plan B

Plan C

Plan D

10,000,000

12,500,000

15,000,000

20,000,000

per kunjungan
per kunjungan
per tahun
per tahun
Maks 10 kunjungan per tahun
per tahun
20%

penggantian penuh

penggantian penuh

penggantian penuh

penggantian penuh

per kunjungan (maks 2 kunjungan per tahun)


per tahun
per tahun
per tahun
20%

penggantian penuh

penggantian penuh

penggantian penuh

penggantian penuh

Plan A

Plan B

Plan C

Plan D

20%

20%

20%

20%

MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN


2 Rawat Jalan
Konsultasi Dokter Umum
Konsultasi Dokter Spesialis
Obat-obatan
Pemeriksaan Diagnostik
Fisioterapi
PET dan CT-PET Scans
Co Share
3

Plan I

Rawat Gigi
Pencegahan
Perawatan Gigi Dasar
Perawatan Gigi Kompleks
Gigi Palsu
Co Share

NO CLAIM BONUS
4

No Claim Bonus

per tertanggung

Limit Dasar (Berlaku


apabila menempati
kamar melebihi plan)
1,500,000
16,000,000
19,000,000
28,000,000
13,000,000
8,000,000
9,000,000

Manfaat Pilihan
MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN

Kehamilan, Persalinan & Nifas


Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)
Melahirkan Normal
Melahirkan Abnormal
Melahirkan dengan Pembedahan
Keguguran yang Legal
Komplikasi Kehamilan
Sebelum & Sesudah Melahirkan

per kehamilan
per kehamilan
per kehamilan
per kehamilan
per kehamilan
per tahun

Plan F

Plan G

Plan H

45,000,000

50,000,000

60,000,000

75,000,000

Limit Dasar (Berlaku


apabila menempati
Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan)
Kamar mengikuti kelas Rawat Inap
2,000,000
18,000,000
21,000,000
Sesuai
Sesuai Tagihan
Sesuai Tagihan
Tagihan
31,000,000
Penggantian
Penggantian
Penggantian
15,000,000
Penuh
80%
90%
9,000,000
11,000,000

Limit Dasar (Berlaku


Limit Dasar (Berlaku
Co-Share
apabila menempati
apabila menempati
Co-Share
0%
Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan) Co-Share 0% Co-Share 10%
20%
Kamar mengikuti kelas Rawat Inap
2,500,000
Kamar mengikuti kelas Rawat Inap
3,000,000
Kamar mengikuti kelas Rawat Inap
23,000,000
28,000,000
27,000,000
33,000,000
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai Tagihan
Sesuai Tagihan
Sesuai Tagihan
Tagihan
Tagihan
38,000,000
Tagihan
Tagihan
46,000,000
Tagihan
Tagihan
Penggantian
Penggantian
Penggantian
Penggantian
Penggantian
Penggantian
Penggantian
Penggantian
Penggantian
20,000,000
23,000,000
80%
Penuh
Penuh
Penuh
90%
90%
80%
90%
80%
11,000,000
14,000,000
13,000,000
16,000,000

Plan E

Plan F

Plan G

Plan H

25,000,000

30,000,000

35,000,000

40,000,000

per kunjungan
per kunjungan
per tahun
per tahun
Maks 10 kunjungan per tahun
per tahun
20%

penggantian penuh

penggantian penuh

penggantian penuh

penggantian penuh

per kunjungan (maks 2 kunjungan per tahun)


per tahun
per tahun
per tahun
20%

penggantian penuh

penggantian penuh

penggantian penuh

penggantian penuh

Plan E

Plan F

Plan G

Plan H

20%

20%

20%

20%

Plan I

Plan J

90,000,000

105,000,000

Limit Dasar (Berlaku


apabila menempati
Co-Share 0% Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan)
Kamar mengikuti kelas Rawat Inap
5,000,000
43,000,000
52,000,000
Sesuai
Sesuai Tagihan
Sesuai Tagihan
Tagihan
69,000,000
Penggantian
Penggantian
Penggantian
34,000,000
Penuh
80%
90%
21,000,000
25,000,000

Limit Dasar (Berlaku


Co-Share
apabila menempati
0%
Co-Share 10% Co-Share 20% kamar melebihi plan)
Kamar mengikuti kelas Rawat Inap
6,000,000
48,000,000
58,000,000
Sesuai
Sesuai
Sesuai Tagihan
Tagihan
Tagihan
76,000,000
Penggantian
Penggantian
Penggantian
38,000,000
80%
Penuh
90%
24,000,000
28,000,000

MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN


2 Rawat Jalan
Konsultasi Dokter Umum
Konsultasi Dokter Spesialis
Obat-obatan
Pemeriksaan Diagnostik
Fisioterapi
PET dan CT-PET Scans
Co Share
3

Plan E

Rawat Gigi
Pencegahan
Perawatan Gigi Dasar
Perawatan Gigi Kompleks
Gigi Palsu
Co Share

NO CLAIM BONUS
4

No Claim Bonus

per tertanggung

Manfaat Pilihan
MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN

Kehamilan, Persalinan & Nifas


Manfaat untuk setiap kelas (dalam Rp)
Melahirkan Normal
Melahirkan Abnormal
Melahirkan dengan Pembedahan
Keguguran yang Legal
Komplikasi Kehamilan
Sebelum & Sesudah Melahirkan

per kehamilan
per kehamilan
per kehamilan
per kehamilan
per kehamilan
per tahun

Plan I

Plan J

50,000,000

60,000,000

per kunjungan
per kunjungan
per tahun
per tahun
Maks 10 kunjungan per tahun
per tahun
20%

penggantian penuh

penggantian penuh

per kunjungan (maks 2 kunjungan per tahun)


per tahun
per tahun
per tahun
20%

penggantian penuh

penggantian penuh

Plan I

Plan J

20%

20%

MAKSIMUM MANFAAT DALAM SETAHUN


2 Rawat Jalan
Konsultasi Dokter Umum
Konsultasi Dokter Spesialis
Obat-obatan
Pemeriksaan Diagnostik
Fisioterapi
PET dan CT-PET Scans
Co Share
3

Rawat Gigi
Pencegahan
Perawatan Gigi Dasar
Perawatan Gigi Kompleks
Gigi Palsu
Co Share

NO CLAIM BONUS
4

No Claim Bonus

per tertanggung

Limit Dasar (Berlaku


apabila menempati
kamar melebihi plan)
4,000,000
35,000,000
42,000,000
57,000,000
29,000,000
17,000,000
20,000,000