PR IPD

REKAM MEDIS

Identitas Pasien:
Nama :

Ny. A

Umur : 63 th

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat :
Pekerjaan :

Pendidikan :

Status Perkawinan :

Agama :

Suku Bangsa :
A. ANAMNESIS
Tanggal :

Jam :

Keluhan Utama :
Diare
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan buang air besar seperti air selama 3 hari
terakhir dengan frekuensi 10 kali/hari. Feses seperti air disertai lendir dan
berbau namun tidak disertai darah. Pasien merasa keluhan diperberat
ketika makan. Penggunaan oralit dan obat anti diare tidak memberikan
perbaikan. Pasien juga mengeluh merasa mual. Muntah dirangsang oleh
makan. Muntahan terakhir hanya air. Pasien merasa sakit di seluruh
lapang perut terasa seperti melilit yang hilang timbul.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada riwayat alergi pada makanan maupun obat. Pasien pernah
dirawat 1 minggu yang lalu dengan diagnosa DM tipe 2 dengan GDS 300
mg/dL dan adanya pembengkakan jantung.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluhan serupa. Adik perempuan pasien mengalami hipertensi
dan penyakit jantung koroner.
Riwayat Asupan Nutrisi :

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal :

Jam :

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : somnolen, tampak sakit berat
Tanda Vital:
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Frekuensi nadi : 120 kali/menit reguler
Frekuensi napas : 40 kali/menit cepat dan dalam
Suhu tubuh : 38,5oC
Data antropometri : IMT dalam batas normal
Pemeriksaan Sistem
Kepala : mata terlihat cekung, lidah terlihat kering

Leher : dalam batas normal

Thoraks : dalam batas normal

Abdomen : bising usus normal. Nyeri tekan (+) di daerah epigastrium

Anus dan genitalia : dalam batas normal

Ekstremitas dan tulang belakang : dalam batas normal

Kulit : turgor menurun

Kelenjar getah bening : dalam batas normal

Pemeriksaan neurologis :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Leukosit : 15.000 segmen 88%
GDS : 350 mg/dL
Kalium : 2,5 mmol/L
pH : 7,1
HCO3: 10 mmol/L
PCO2 : 30 mmol/L
D. DAFTAR MASALAH
1. KAD
2. Hipertensi
3. CHF
4. GEA + Sepsis berat

E. PENGKAJIAN
1. KAD
- Dari anamnesis pasien menderita diare disertai mual-muntah dan
diketahui pasien baru didiagnosis menderita DM tipe 2 sejak 1 minggu
yang lalu. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien mengalami
Kussmaul (RR >40 kali/ menit, cepat dan dalam) dan adanya tandatanda dehidrasi (mata cekung, lidah kering, dan turgor kulit menurun).
Dari pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil yang memenuhi kriteria
KAD yakni hasil GDS 350mg/dL (>250 mg/dL), pH 7,1 (<7,35), HCO 3
10mmol/L (N: 22-26 mmol/L).
- Rencana diagnosis: keton darah/urin, GDS serial, pemeriksaan darah
perifer lengkap, elektrolit dan AGD, HbA1c, analisa urin.
2. Hipertensi
- Berdasarkan anamnesis didapatkan adanya riwayat hipertensi dan PJK
dalam keluarga pasien. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah pasien 150/100 mmHg (hipertensi derajat 1).
- Rencana diagnostik: pemeriksaan tekanan darah rutin, funduskopi.
3. CHF
- Atas dasar anamnesis didapatkan adanya faktor risiko CHF yaitu DM
tipe 2 yang tidak terkontrol, temuan pembengkakan jantung 1 minggu
yang lalu, dan riwayat keluarga menderita PJK. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan adanya peningkatan frekuensi pernapasan (RR >
20kali/menit).

Rencana diagnostik: EKG, echocardiogram, USG/ foto rontgen, profil

lipid lengkap (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida), JVP, troponin dan
CKMB.

4. GEA dengan sepsis

- Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami diare selama 3
hari terakhir dengan frekuensi 10 kali/ hari dengan konsistensi feses
seperti air disertai lendir dan bau busuk. Keluhan ditambah mual dan
muntah dengan nyeri perut menyeluruh seperti melilit yang hilang
timbul. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda-tanda
dehidrasi dan SIRS (leukosit 15.00, suhu 38,5 o C, HR 120 kali/ menit, RR
40 kali/ menit dengan keadaan umum somnolen dan tampak sakit
berat.
- Rencana diagnostik: pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan
feses, kultur darah, pemeriksaan elektrolit, pemeriksaan tanda-tanda
vital rutin, kateter vena central (kebutuhan cairan).
Pengkajian Menyeluruh
-

Berdasarkan anamnesis, pasien mengalami diare dengan keluhan

tambahan mual. Satu minggu yang lalu pasien didiagnosa menderita
DM tipe 2 dan ditemukan adanya pembengkakan jantung. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda infeksi, dehidrasi, dan syok
serta didapatkan tekanan darah yang tinggi. Dari pemeriksaan
penunjang didapatkan adanya tanda infeksi, asidosis metabolik, dan
gula darah yang tidak terkontrol.
Rencana diagnosis: pemeriksaan keton darah / keton urin, pemeriksaan
GDS serial, pemeriksaan HbA1c*, pemeriksaan elektrolit*, AGD*, profil
lipiddarah perifer lengkap serial, kultur darah, pemeriksaan feses,
pemeriksaan tekanan darah dan tanda-tanda vital yang lain secara
rutin, funduskopi, EKG, echocardiogram*, USG/ foto Rontgen, analisa
urin, JVP, Troponin dan CKMB, kateter vena central.
Rencana terapi :

Jam
0

Rencana Terapi
Rehidrasi dengan NaCl 0,9% atau ringer asetat sebanyak
2L untuk 2 jam pertama (perlu dipantau mengingat
pasien dengan masalah CHF).
Pasien pindah perawatan ke ICU. Berikan antibiotik
(Ceftriaxone 2x 2g) lebih baik diberikan saat 30 menit
pertama sejak pasien mendapat perawatan.
Memberikan insulin rapid onset dengan di-bolus IV
kemudian di-drip IV kontinu (Humalog, Apidra, atau
NovoRapid dengan dosis 0,1 unit/KgBB)

Memberikan pengobatan simtomatik

Resep:
R/ Arsering kolf no. IV
S pro Infus
---------------------------------------Y
R/ Infus set no. I
S pro infus
---------------------------------------Y
R/ Venous catheter 18 No. I
S pro infus
-----------------------------------------Y
R/ Novorapid pen No. I
S 3 dd 10 unit a.c
------------------------------------------Y
R/ Ceftriaxone 1g vial no. IV
S 2 dd 2 vial pro inj
---------------------------------------Y
R/ Spuit 3 cc no. VII
S pro inj
-----------------------------------------Y
R/ Captopril 12,5 mg tab no. II
S 2 dd 1 tab a.c
------------------------------------------Y
R/ Metoclopramid 10 mg tab no. III
S 3 dd 1 tab a.c p.r.n mual
----------------------------------------------Y
R/ Attapulgite 600 mg tab no. VIII
S 4 dd 2 tab p.c p.r.n diare
-----------------------------------------------Y

Jessica Oktavia
Steven
Ivan Buntara
Shinta
Stephanie Natalia
Caroline Arlis
Margaret Melvi
Ellyzabeth Widjaja

Oleh:
(406152057)
(406152088)
(406152056)
(406152054)
(406152051)
(406152078)
(406152093)
(406152048)