PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 76 TAHUN DENGAN

CLOSED FRACTURE COLLUM FEMUR DEXTRA

Oleh:
Hanani Kusumasari
G99152076

Pembimbing:
dr. Rieva Ermawan, Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA

2016STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. SHS
Umur
: 76 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pensiunan
Alamat
: Gilingan, Banjarsari, Surakarta
No. RM
: 00350352
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri pada paha kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri paha kanan sejak 2 minggu yang lalu.
Pasien juga mengeluh kaki sulit digerakkan hingga tidak bisa berjalan.
Sebelumnya pasien jatuh tersandung penyangga tempat tidur dan
terpelanting ke arah kanan pada tanggal 17 September 2016, namun tidak
jatuh terduduk.
Pasien merasakan nyeri setelah jatuh, tapi keesokan harinya nyeri
tersebut tidak terasa lagi karena pasien mengoleskan Voltaren. Seminggu
kemudian, nyeri kembali muncul, tapi pasien tidak langsung menuju
rumah sakit karena menunggu jadwal kontrol poli penyakit dalam untuk
penyakit gula yang dideritanya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Keluhan Serupa
: disangkal
Riwayat Jatuh Sebelumnya : disangkal
Riwayat Hipertensi
: ada, terkontrol
Riwayat DM
: ada, sejak 1998 rutin kontrol
Riwayat Alergi Obat/Makanan : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Keluhan Serupa
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Alergi Obat/Makanan : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
1

Riwayat Merokok
Riwayat Minum Alkohol
Riwayat Olahraga

: (-)
: (-)
: tidak pernah

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pensiunan dan berobat dengan menggunakan
fasilitas BPJS.
7. Anamnesis Sistemik
Kepala
: pusing (-)
Mata
: pandangan kabur (-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung
: pilek (-/-), mimisan (-/-), hidung tersumbat (-)
Telinga
: pendengaran kurang (-/-), keluar cairan (-/-), denging (-/-)
Mulut
: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah
(-), bibir pecah-pecah (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-)
Respirasi
: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Kardiovascular : nyeri dada (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-),
berdebar (-)
Gastrointestinal: mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Ekstremitas
: Atas : pucat (-/-), nyeri (-/-),bengkak (-/-), luka (-/-),
terasa dingin (-/-)
Bawah: pucat (-/-), nyeri (+/-), bengkak (+/-), luka (-/-)
terasa dingin (-/-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
- Keadaan umum

: tampak sakit sedang

- Derajat kesadaran

: compos mentis

- Derajat gizi

: gizi normal

2. Tanda Vital
- Tekanan darah
- RR
- Nadi
- Suhu
3. Kulit

: 150/90 mmHg
: 20 x/menit
: 80 x/ menit
: 36,8 C

Kulit sawo matang, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)
4. Kepala
Bentuk mesosefal
5. Wajah
Edema (-)
6. Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
7. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi (-/-)
8. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-)
9. Telinga
Normotia, sejajar, sekret (-)
10. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
11. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak
meningkat
12. Toraks : simetris, retraksi (-/-)
13. Pulmo :
Inspeksi
: Pergerakan dinding dada kanan dan kiri sama
Palpasi
: Fremitus raba kanan dan kiri sama
Perkusi
: Sonor (+/+)
Auskultasi
: Suara dasar vesikuler (+/+)
14. Cor :
Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi
: Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi
: BJ I-II reguler, bising (-)
15. Abdomen
Inspeksi

: Perut distended (-), dinding dada sejajar dengan dinding

perut.

Auskultasi

: Bising usus (+)

3

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba

16. Ekstremitas : Status lokalis

Akral dingin
Edema
-

Status lokalis regio femur dextra:

Look

: skin intact, swelling (+)

Feel

: gangguan neurovaskular (-), nyeri tekan (+)

Movement

: ROM hip terbatas nyeri

ROM genu dan ankle full

D. ASSESMENT I
Closed fracture femur dextra
Interna: DM tipe II non obese dan hipertensi stage II
E. PLANNING I
Imobilisasi
Cek lab darah rutin
Rontgen femur AP lateral dan pelvis AP
Interna:
Diet DM 1500 kkal
NaCl 0,9% 16 tpm
Novamix subkutan 14 unit
Amlodipin 5 mg/24 jam
Vitamin B complex 1 tab/8 jam
Anelsic 1 tab/8 jam bila perlu
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah (01/10/2016)
4

Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan darah
HBsAg
PT
APTT
INR
Gula darah sewaktu
Creatinin
Ureum
Natrium darah
Kalium darah
Calsium ion

Hasil
Satuan
DARAH RUTIN
11,1
g/dl
34
%
11.2
ribu/ul
331
ribu/ul
3.83
ribu/ul
O
Nonreaktif
HEMOSTASIS
13.6
Detik
25.0
Detik
1.100
KIMIA KLINIK
378
mg/dl
1.0
mg/dl
62
mg/dl
ELEKTROLIT
131
mmol/L
4.3
mmol/L
1.06
mmol/L

Nilai Normal
11.8 17.5
33 45
4.5 11
150 450
4.50 5.90
Nonreaktif
10.0 15.0
20.0 40.0
60 - 140
0.9 1.3
< 50
136 - 145
3.3 5.1
1.17-1.29

2. Pemeriksaan Radiologi
Rontgen Femur Dextra AP dan lateral

Kesimpulan: Fraktur collum femur dextra, aposisi dan alignment

tulang kurang baik.
Rontgen Pelvis AP

Kesimpulan: Fraktur collum femur dextra, aposisi dan alignment

tulang kurang baik.
G. ASSESSMENT II
Closed fracture collum femur dextra Garden III
H. PLAN II
1. Konsul Orthopedi untuk pro hemiarthroplasty
2. Konsul Rehabilitasi Medik untuk latihan fisik post operasi