15/10/13

Formulrios Solicitados pela Previdncia Social - BENEFCIO

1- Emitente

PREVIDNCIA SOCIAL

INSTITUTO NA CIONA L DO SEGURO SOCIA L

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT

1- Empregador 2- Sindicato 3- Mdico 4- Segurado ou dependente

5- A utoridade pblica
2- Tipo de CA T
1- Inicial 2- Reabertura 3- Comunicao de bito em:

I - EMITENTE
Empregador
3- Razo Social /Nome
4- Tipo

1- CGC/CNPJ 2- CEI 3- CPF 4-NIT

Complemento (continuao)

5- CNA E

6- Endereo - Rua/A v .

Bairro

CEP

7- Municpio

8-UF

9- Telefone

A cidentado
10- Nome
11- Nome da me
12- Data de nasc.

13- Sexo

15- CTPS- N /Srie/ Data de emisso

14- Estado civ il

1- Masc. 3- Fem.

16- UF

17- Remunerao Mensal

1- Solteiro 2- Casado 3- Viv o

4- Sep. judic. 5- Outro
6 - Ignorado

18- Carteira de Indentidade

Data de emisso

Orgo Expedidor

19- UF

20- PIS/PA SEP/NIT

21- Endereo - Rua/A v /

Bairro

CEP

25- Nome da ocupao

26- CBO

22- Municpio

23- UF

28- A posentado?

27- Filiao Prev idncia Social

consulte CBO

24- Telefone

1- Empregado 2- Tra. av ulso 7- Seg. especial

8- Mdico residente

29- reas
1- Urbana 2- Rural

1- sim 2- no

A cidente ou Doena
30- Data do acidente

31- Hora do acidente

32-A ps quantas horas de trabalho?

34- Houv e afastamento?

33- tipo
1-Tpico 2- Doena 3- Trajeto

35- ltimo dia trabalhado

40-Municipio do local do acidente

36- Local do acidente

37 - Especificao do local do acidente

41-Parte(s) do corpo atingida(s)

43- Descrio da situao geradora do acidente ou doena

1-sim 2-no

38- CGC/CNPJ

39- UF

42- A gente causador

44- Houv e registro policial ?

45- Houv e morte ?

1- sim 2- no
1- sim 2- no

Testemunhas
46- Nome
47- Endereo - Rua/A v /n/comp.

Bairro

CEP

48- Municpio

49- UF

Telefone

50- Nome
51- Endereo - Rua/A v /n/comp.

menta2.dataprev.gov.br/prevfacil/prevform/benef/pg_internet/ifben_visuform.asp?id_form=36

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Formulrios Solicitados pela Previdncia Social - BENEFCIO

Bairro

CEP

52- Municpio

53- UF

Telefone

Local e data
_______________________________________
A ssinatura e carimbo do emitente

II - ATESTADO MDICO
Deve ser preenchido por profissional mdico.
A tendimento
54- Unidade de atendimento mdico

57- Houv e internao

55-Data

58- Durao prov v el do tratamento

dias

1-sim 2- no

56- Hora

59- Dev er o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?

1-sim 2-no

Leso
60- Descrio e natureza da leso

Diagnstico
61- Diagnstico prov v el

62- CID-10

63- Observ aes:

Local e data
_______________________________________
A ssinatura e carimbo do mdico com CRM

III - INSS
64- Recebida em

65- Cdigo da Unidade

66-Nmero do CA T

67- Matricula do serv idor

Matricula

_______________________________________
A ssinatura do serv idor

Notas:
1- A inexatido das declaraes desta comunicao
implicar nas sanes prev istas nos artigos. 171 e 299 do
Cdigo Penal.
2- A comunicao de acidente do trabalho dev er ser
feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa,
na forma prev ista no art. 22 da Lei n 8.213/91.

A COMUNICA O DO A CIDENTE OBRIGA TRIA , MESMO NO CA SO EM QUE N O HA JA A FA STA MENTO DO TRA BA LHO
Instrues de Preenchimento

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