Hari/Tanggal Periksa

: Selasa, 03 Desember 2013 Jam 14.10 WIB

Hari/Tanggal Pengkajian

: selasa, 03 Desember 2013

Nomor Rekam Medik

: 031254

Tempat

: RS. Lawang Medika

Jam 18.30 WIB

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas pasien
Nama
: By.Ny.N
Tanggal/jam lahir
: 03 Desember 2013 / 13.55 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke
: Dua (2)
Identitas orang tua
Nama ibu
: Ny.N
Nama ayah : Tn.R
Umur : 31 tahun
Umur
: 32 tahun
Suku
: Jawa
Suku
: Jawa
Agama : Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
:Pekerjaan
: Swasta
Alamat:Perum PG. P.Blok F3
Alamat
: Perum PG. P.Blok F3
Purwosari
Purwosari
2. Riwayat Perinatal
a. Hamil
G5 P2002 Ab300 umur kehamilan 9 bulan
uensi ANC : ibu mengatakan sering melakukan pemriksaan kehamilanya ke bidan. Dan pada saat hamil
muda ibu merasa mual tetapi tidak sampai muntah, dan hamil tua ibu mengeluh sering buang
air kecil (BAK)
b. Persalainan : ibu mengatakan melahirkan anaknya secara normal ditolong dokter L

dan

tidak ada penyulit.

c. Nifas : ibu mengatakan, melahirkan sekitar 6 jam yang lalu dan sekarang masih merasa
mules dan nyeri jahitan.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti
kanker, penyakit ginjal, penyakit kuning, penyakit jiwa, keturunan kembar, kelainan bawaan,
kencing manis dan epilepsy.
4. Riwayat Psikososial
a. Psikologi
Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran anaknya dan akan mengasuh anaknya
sendiri.
b. Sosial
Ibu mengatakan yang mengambil keputusan dalam keluarga adalah suami, dan hubungan ibu
dengan keluarga dan masyarakat sekitar baik-baik saja, serta budaya yang dianut yaitu
budaya jawa.
B. Data Objektif

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum
: cukup
Berat badan
: 3000 gram
Kulit bayi
: tampak kemerahan
Panjang badan
: 49 cm
Tangisan bayi : kuat
Lingkar kepala
: 33,5 cm
Gerakan bayi : aktif
Linkar dada
: 34 cm
Tanda-tanda vital
:
Lingkar lengan
: 11 cm
Pernapasan : 33 x/menit
Nadi
: 152 x/menit
Suhu
: 36,5 0C
2. Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, dan auskultasi)
a. Kepala : ubun-ubun bayi datar, tidak ada penyusupan pada sutura, tidak ada sepalhematoma
dan hidrosephalus, lingkar kepala bayi 33,5 cm, rambut bayi sudah tumbuh dengan sempurna
berwarna hitam.
b. Telinga : telinga bayi simetris, tidak ada pengeluaran cairan.
c. Mata: mata bayi simetris, tidak anemia, tidak ikterus, tidak ada masa pada palpebra, tandatanda infeksi tidak ada, kedua mata diberi salep mata.
d. Hidung dan mulut : septumnasi simetris, bibir dan langit-langit normal, tidak ada labioskisis
dan palatumskisis, reflek hisap kuat.
e. Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe, kelenjar tyroid, dan tidak ada
pembendungan vena jugularis.
f. Dada : bentuk dada bayi simetris, putting susu datar, bunyi napas tidak ronki dan tidak
wishing, bunyi jantung normal, ukuran linkar dada 34 cm.
g. Ekstermitas atas : gerakan bayi aktif, jumlah jari normal, tidak ada polidaktili dan sindaktili,
ukuran lingkar lengan 11 cm.
h. System saraf : reflek moro pada bayi ada, reflek rooting ada, reflek schefer ada, reflek cadok
ada.
i. Abdomen : bentuk abdomen bayi normal, tidak ada hernia umbilicus, tidak teraba masa
abdomen, tali pusat bayi masi basah dibungkus dengan kasa bersih/streil tanpa dibubuhi apaapa.
j. Genitalia : jenis kelamin perempuan, vagina dan uretra berlubang, labia mayora menutupi
labia minora.
k. Anus : anus bayi berlubang ditandai dengan keluarnya mekonium.
l. Ekstermitas bawa : bentuknya simetris, gerakan aktif, jumlah jari normal.
m. Punggung : pada punggung bayi tidak terdapat kelainan spinabivida.
n. Kulit : pada kulit bayi terlihat ada vernik caseosa dan tampak kemerahan.
3. Nutrisi
Bayi pertama kali diberi minum 30 cc cairan glukosa, dan setelahnya diberi minum susu
formula 30-60 cc tiap 2 jam sekali.
4. Eliminasi
Bayi sudah buang air besar (BAB) warna hijau kehitam-hitaman, bau khas mekonium, dan
sudah buang air kecil (BAK).
5. Istirahat/tidur

Bayi tidur kurang lebih 6 jam, kadang bayi menangis ketika merasa buang air besar (BAB),
buang air kecil(BAK) dan merasa haus.
II. INTERPRETASI DATA
a. Dx : By.Ny.N Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan dengan Fisiologis
Ds : ibu mengatakan usia kehamilanya 9 bulan dan melahirkan bayinya secara normal ditolong
dokter dan tidak ada penyulit.
Do : Tangis bayi kuat
Lingkar kepala : 33,5 cm
Gerak bayi aktif
Lingkar dada : 34 cm
Warna kulit kemerahan
Suhu
: 36,5 0C
Berat badan 3000 gram
Nadi
: 152 x/menit
Panjang badan 49 cm
Pernapasan
: 33 x/menit
b. Masalah : tidak ada
III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
- Potensial terjadi hipotermi
- Potensial terjadi hipoglikemi
- Potensial terjadi ikterus
- Potensial terjadi infeksi
IV. TINDAKAN KEBUTUHAN SEGERA
Tidak ada
V. INTERVENSI
Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 x 24 jam diharapkan bayi sudah bisa
buang air besar (BAB), buang air kecil (BAK), reflek hisap adekuat, dan tidak terjadi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

komplikasi seperti hipotermi, hipoglikemi, ikterus dan infeksi.

Kriteria hasil :
Pernapasan : normal (30-60 x/menit)
Berat badan : normal (2500-400 gram)
Nadi : normal (100-160 x/menit) Panjang badan : normal (45-53 cm)
Suhu : normal (36,5-37,5 0C)
lingkar kepala : normal (31-35 cm)
Tangisan kuat tidak merinti
Lingkar dada : normal (30,5-38 cm)
Gerakan aktif
Intervensi :
Hangatkan bayi
R/ mencegah terjadi hipotermi.
Klem, potong, dan ikatkan tali pusat
R/ mencegah terjadinya perdarahan dan terjadi infeksi.
Aturkan posisi bayi.
R/ kepala bayi ekstensi, kebutuhan oksigen terpenuhi.
Isapkan lendir pada bayi melalui hidung dan mulut
R/ kebutuhan oksigen terpenuhi.
Keringkan dan gantikan kain yang bersih dan kering pada tubuh bayi
R/ kebutuhan termoregulasi dan kenyamanan terpenuhi.
Berikan salep mata antibiotika oksitetrasiklin 1% pada kedua mata
R/ kebutuhan pencegahan infeksi mata terpenuhi.
Berikan suntikan vitamik K 1 mg melalui intramuscular, pada paha kiri anterior lateral.

R/ pencegahan perdarahan teratasi.

8. Lakukan kontak kulit ke kulit dan inisiasi menyusui dini (IMD) selama 1 jam.
R/ kasih sayang, kebutuhan termoregulasi dan nutrisi terpenuhi.
9. Berikan imunisasi hepatitis B 0,5 ml melalui intramuscular dipaha bagian kanan anterior
lateral.
R/ mencegah virus hepatitis B
10. Pakaikan pakaian bayi dan letakan bayi di bawah penyinaran
R/ kenyamanan dan kehangatan terpenuhi.
11. Berikan identitas pada tempat tidur bayi dan gelang idntitas
R/ dapat membedakan bayi yang satu dengan yang lain.
12. Berikan nutrisi pada bayi
R/ nutrisi bayi tercukupi sesuai kebutuhan bayi.
13. Lakukan observasi keadaan bayi selanjutnya
R/ masalah dan perkembangan bayi dapat teratasi.
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 03 Desember 2013
14.00 1. Menghangatkan bayi
2. Mengatur posisi bayi sehingga kepala bayi ekstensi
3. Mengisap lendir pada bayi melalui mulut kemudian hidung.
4. Mengganti kain yang bersih dan kering pada tubuh bayi dan membungkus tali pusat
dengan kasa steril/kering.
5. Memberi salep mata antibiotika oksitetrasiklin 1% pada kedua mata.
6. Menyuntikan vitamin K 1 mg melalui intramuscular, pada paha kiri bagian anterior
lateral.
7. Memberikan imunisasi hepatitis B 0,5 ml melalui intramuscular dipaha bagian

14.10
15.10
15.11

kanan anterior lateral

8. Memakaikan pakaian bayi dan digedong kemudian diletakan di bawah penyinaran.
9. Menggantungkan identitas bayi pada tempat tidur dan memakai bayi gelang identitas.
10. Memberikan nutrisi (glukosa) sebanyak 30 cc dan dihabiskan oleh bayi.
11.Melakukan observasi perkembangan keadaan bayi seperti tanda tanda vital, tangisan,
gerakan, reflek hisap, warna kulit dan keadaan umum bayi.
VII. EVALUASI
Tanggal 03 Desember 2013
Jam 21.00 WIB
S :O: gerakan bayi aktif, tangisan kaut, warna kulit tampak kemerahan, reflek hisap adekuat,
anus dan uretra berlubang ditandai dengan keluarnya mekonium dan buang air kecil
(BAK), keadaan umum bayi cukup, pernapasan 35 x/menit, nadi 136 x/menit, suhu
36,7 0C, tali
pusat masih basah dan terbungkus kasa kering/steril.
A : By.Ny.N Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan dengan Fisiologis.
P : - Menjaga kehangatan bayi.
- Memberi susu formula kepada bayi kurang lebih 6-8 kali selama 2 jam sebanyak 60
cc.

- Mengganti popok disaat bayi buang air besar (BAK) dan buang air kecil (BAK).
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
03/12/2013

Jam
21.00

Perkembangan Keadaan Bayi

S:O : keadaan umum bayi cukup, pernapasan 35 x/menit,
nadi
136 x/menit, suhu 36,7 0C, tangisan bayi kuat, gerakan
aktif, warna kulit kemerahan, reflek hisap adekuat, tali
pusat masi basah dan terbungkus kasa kering/steril.

A : By.Ny.N Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa

Kehamilan dengan Fisiologis.
P : - Memberi bayi minum susu formula 6-8 kali selama 2 jam
sebanyak 60 cc
- Mengganti popok bayi disaat bayi buang air besar (BAK)
dan buang air kecil (BAK).
04/12/2013

14.00

S:-

O : keadaan umum bayi cukup, pernapasan 36 x/menit, nadi

140 x/menit, suhu 36,8 0C, tangisan bayi kuat, gerak aktif,
warna kulit tampak kemerahan, reflek hisap adekuat, tali
pusat masih basa dan terbungkus kasa kering/steril.
A : By.Ny.N Neoatus cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan
dengan Fisiologis.
P : - Memberi bayi minum susu formula 6-8 kali selama 2 jam
sebanyak 60 cc.
- Mengganti popok bayi ketika bayi buang air besar (BAK)
dan buang air kecil (BAK).
- Memberitahu ibu/keluarga bahwa hari ini bayi boleh
pulang.
- Menyiapkan perlengkapan bayi untuk dibawah pulang ke
rumah.
- Memberitahu ibu cara perawatan bayi di rumah yaitu cara
melakukan prawatan tali pusat dan cara membuat susu.
- Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI kepada
bayi.

Keterangan

- Menganjurkan ibu untuk menjemur bayi di bawah sinar

matahari kurang lebih 15-30 menit antara jam 08.00
09.00.
- Menjelaskan pada ibu, rencana imunisasi selanjutnya yaitu
imunisasi BCG, DPT, Polio 2, dan campak.
- Menjelaskan pada ibu tanda tanda bahaya pada bayi baru
lahir yaitu bayi kuning, kulit bayi tampak kebiruan, infeksi
pada tali pusat / tali pusat bernana, bayi batuk lebih dari 3
hari.
- Memberitahu ibu untuk mengontrolkan bayinya 1 minggu
lagi, dan apabila sebelum 1 minggu ibu mnemukan tanda
tanda bahaya seperti yang sudah dijelaskan di atas,
secepatnya ibu membawakan bayinya ke petugas kesehatan
terdekat untuk mendapatkan penanganan secara dini.